X
تبلیغات
توانبخشی -

توانبخشی

توانبخشی-بهداشت -مشاوره


                                                 به نام خدا  گفتار روان و درمان شناختي رفتاري براي درمان كودكان بزرگتر و بالغيني كه لكنت ميكنند   مقدمه اساس تئوري براي گفتار روان و درمان شناختي رفتاري به عنوان درماني براي لكنت اساس تجربي براي سودمندي گفتار روان در تركيب با درمان شناختي رفتاري نياز هاي عملي براي گفتار روان و برنامه ي درماني شناختي رفتاري آموزش درمان درخواست هاي زماني ابزار مورد نياز براي گفتار روان / برنامه هاي درماني شناختي رفتاري   اجزاي كليدي براي گفتار روان و برنامه هاي درماني شناختي رفتاري   ويژگي هاي گفتار روان چه زماني بايستي گفتار روان مورد استفاده قرار گيرد تنفس صحيح ارزش درمان شناختي رفتاري گفتار روان و برنامه  درماني شناختي رفتاري حمايت اجتماعي از سوي خانواده و دوستان برنامه درماني شناختي رفتاري / گفتار روان مبتني بر خانه   روش هاي ارزيابي  اجراي برنامه تا هدايت هاي آتي فرد خلاصه فصل   واژگان كليدي   برنامه اي براي عدم برگشت : يك برنامه سايكولوژيكال طراحي شده ويژه نسبت به خطرات پايين تر يا آسيب پذيري نسبت به تجربه عود بعد از درمان لكنت   درمان شناختي رفتاري: يك درمان سايكولوژيكالي كه بر اساس ايده ي شناخت ، عواطف، و عكس العمل رفتاري است. درمان بر اساس اين فرض مي باشد كه تفكرات ميتواند رفتار و احساسات منفي را تعيين كند. ايجاد رواني:  نوعي درمان براي لكنت كه به طور كامل گفتار شركت كننده را تغيير ميدهد به جاي اينكه تنها لحظه لكنت را تغيير دهد   عود: برگشت علايم لكنت بعد از يك دوره ي بهبودي و از نظر شخصي غير قابل قبول درك شده است.   گفتار روان: تكنيك روان سازي كه بر روي جريان هواي ادامه دار تاكيد ميكند به جاي اينكه بر روي آواسازي پيوسته در توليد گفتار شركت كننده تاكيد كند.   اختلال نگراني اجتماعي ( فوبياي اجتماعي): يك اختلال نگراني كه شخص در موقعيت هاي اجتماعي ترس مداوم و قابل توجه اي را نشان ميدهد و ممكن است او را پريشان و دستپاچه نمايد.   مقدمه   لكنت ميتواند يك اختلال مزمن باشد كه هنوزم درمان خاصي ندارد ( Bioodstein,1995).  همچنين يك اختلالي است كه در اوايل كودكي شروع ميشود ( سازمان روان درماني آمريكا ، 1994).  متاسفانه ، بنابراين ، اين بدان معناست كه كودكاني كه همزمان با بزرگ شدن و رشد كردن به لكنتشان همچنان ادامه ميدهند مجبورند در مقابل آسيبي كه ميتواند از لكنت منجر شود مقابله نموده و سازگاري نمايد.جنبه هايي از آن آسيب  شامل برهم خوردگي  غير ارادي گفتار و مسايلي همراه از قبيل پريشاني، شكست، شرمندگي، نگراني، و اجتناب اجتماعي است. يكي از نگراني هاي بزرگ در تحقيق اخير اين موضوع بوده است كه هزاران كودك در خطر اين مسايل ميباشند( Craig etal.,2002). شيوع لكنت تقريبا 1.44% در كودكان 6 تا 10 ساله ميباشد( با فاصله اطمينان 95% ، 0.66% تا 2.22% ) ، در حاليكه شيوع بالغيني كه لكنت ميكنند كمتر ميباشد ، تقريبا 0.5% ( با فاصله اطمينان 95% ، 0.2% تا .86% ) (Craig etal.,2002) . اين داده ها نشان ميدهند كه تعداد بسيار زيادي از كودكان بزرگتر و بالغين  در جوامع ما لكنت ميكنند. كاهش در شيوع لكنت از كودك بزرگسال تا فرد بالغ احتمالا بدنبال تركيبي از فاكتورهايي ازقبيل بهبودي خودبخودي، اجتناب از صحبت كردن ،  و موفقيت درماني است. دليل مهم براي نگراني در مورد  اجتناب كودكاني كه همزمان با بزرگ شدن لكنت ميكنند اين است كه كيفيت زندگي فرد بدنبال افزايش لكنت كاهش يابد(Craige etal.,2003) . علاوه براين ، تحقيقات طولاني مدت نشان داده است كه اقليت قابل توجه اي ( تقريبا 15%) از كودكان با ناتوانمندي هاي گفتاري ( لكنت يكي از اين موارد ميباشد) در خطر بالايي براي اختلالات نگراني در ابتداي بلوغ ميباشند (Beitchman etal.,2001). اين بدان معناست كه بسياري از كودكاني لكنت ميكنند در طول زمان از نظر رواني و اجتماعي ضعيف خواهند شد. اين نتيجه گيري توسط يافته هاي تحقيقي حمايت ميشود كه نشان ميدهد كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ترس بيشتري از ارتباط دارند( Blood etal.,2001;Hancock etal.,1998). مخصوصا بزرگسالاني كه لكنت ميكنند نشان داده اند كه سطوح بسيار قابل توجه اي از نگراني ويژه و وضعيتي دارند( Craige,1990;Craige etal.,2003;Craige&Tran,2006;Mahr&Torosian,1999;Menzies,Onslow,&Packman,1999) . به علاوه Stein,Baird و Walker(1996) ادمه دادند كه نسبت قابل توجه اي از افرادي كه لكنت ميكنند نوعي از نگراني دارند كه در افرادي با فوبياي اجتماعي مشاهده  ميشود. در حقيقت اين نويسندگان بحث كرده اند كه بسياري از افرادي كه لكنت ميكنند بايستي با اختلال نگراني اجتماعي يا فوبياي اجتماعي تشخيص داده شود. براي همين دلايل ، ضروري است كه درمان هاي موثري را براي كودكان بزرگسال و نوجواناني كه لكنتشان را كنترل ميكنند ، ترتيب داد تا اثر هر آسيب احتمالي را كاهش داد. متاسفانه،تعداد بسيار كمي تحقيق به خوبي كنترل شده اي كه ارزيابي كننده ي كفايت درماني براي اين گروه ازسني باشد، وجود دارد. فقدان مدارك احتمالا منجر به اين ديدگاه در ميان بسياري از درمانگران ميشود كه درمان كودك بزرگتر يا بالغيني كه لكنت ميكنند بسيار سخت ميباشد(Craig etal.,1996 ) . با اين وجود ، مدركي وجود دارد مبني بر اينكه گفتار روان ( درمان روان سازي و انواعي از گفتار كشيده ) در ميان درمان شناختي رفتاري(CBT ) در كاهش لكنت در اكثر كودكان بزرگتر و بالغين شركت كننده كه لكنت ميكنند بسيار موفقيت آميز بوده است(Craige etal.,1996;Craig&Hancock,1996;Craige,Hancock,&cobbin,2002;Hancock etal .,1998;Hancock&Craig,2002).تكنيك هاي روانسازي همانند گفتار روان درمان هايي هستند كه مستقيما لكنت را مورد هدف قرار ميدهند(Craig,Feyer,&Andrews,1987).گفتار روان به شركت كنندگان آموزش ميدهد تا لكنتشان را از طريق سازگار نمودن و تغيير نمونه هاي گفتاريشان كنترل نمايند.تركيب گفتار روان و درمانCBT كنترل لكنت را آموزش ميدهد.گفتار روان به شركت كننده آموزش ميدهد تا(1) نمونه ي پيوسته اي از جريان هوا درست قبل و طي عبارات گفتاري توليد كند؛(2) الگوي مرتب عبارت-مكث-عبارت-مكث گفتاري را رعايت نمايد البته با تضمين اين موضوع كه جريان هوا در طول عبارت پيوسته ميباشد؛(3)طبيعي بودن گفتار را حفظ نمايد.CBT به شخص آموزش ميدهد تا (4) به هنگام صحبت نمودن فعاليت تنش سراسر عضله را كاهش دهد(5)مهرت هاي اجتماعي و محاوره اي را بهبود دهد؛(6)تفكر منفي و ترس همراه با صحبت كردن را كاهش دهد؛ و (7) احساس خود كنترلي گفتار و رفتار اجتماعي را افزايش دهد.اين فصل به طور جزيي در مورد اهداف، اجزاي كليدي،نياز هاي تمريني، و كاربرد گفتار روان و برنامه CBT توصيف و بحث خواهد نمود(Craige,1998a). تركيب درمان روان سازي گفتار روان باCBT نشان داده شده است كه به طور كوتاه مدت( بعد از يك هفته) بشتر از 90% در كاهش لكنت موثر بوده و همچنين تقريبا تا 80%-70% به طور طولاني مدت ( بعد از 6-4 سال ) در گروه بزرگي از كودكان بزرگتر و بالغين موثر بوده است(Crige etal.,1996;Hancock etal.,1998). همچنين دريافت شده است كه اين روش به طور قابل توجه اي سرعت گفتاري را افزايش داده و ترس از ارتباط را هم در دوره ي كوتاه مدت و هم در دوره ي بلند مدت  در گروه بزرگي از كودكان بزرگسال كاهش داده است(Hancock etal.,1998). هدف اوليه اين درمان تركيبي اين است كه از طريق آموزش دامنه وسيعي از مهارتهاي سايكولوژيكال و گفتاري به انها كيفيت زندگي اين دسته از كودكان بزرگسال را بهبود داد.اين مهرتها به آنها در كنترل علايم لكنتشان ، تقويت توانمنديشان در تعامل اجتماعي، و بهبود نگرششان نسبت به ارتباط با ديگران ياري خواهد نمود. به منظور اهداف اين فصل ، لكنت به اين صورت تعريف خواهد شد" اختلال در رواني و جريان گفتار، در حاليكه شخص ميداند چه ميخواهد بگويد، اما قادر نيست بيان كند زيرا كه مواردي چون (1) تكرار غير ارادي هجا ها، خصوصا به هنگام شروع كلمات(2) كشيده گويي غير ارادي صداها و (3) قفل شدگي غير عمدي گفتارشان، را تجربه ميكنند"(Andrew etal.,1983;Crige etal.,1996,p.811). همچنين ميتواند شامل گير هاي غير طبيعي، اضافه گويي، عبارتهاي غير كامل يا دوباره شروع شده ، و كلمات شكسته شده يا به اتمام نرسيده باشد. علايم همراه ميتواند شامل پلك زدن، شكلك صورت، پرش سر، و حركت آرنج باشد. اساس تيوريكال براي گفتار روان و درمان شناختي رفتاري به عنوان درماني براي لكنت   تيوريسين ها پيشنهاد نمودند كه فاكتور هاي سايكولوژيكالي چون نگراني نقش اتيولوژيكال مستقلي را ايفا مينمايد(Bloodstein,1995). بااينحال مدارك كمي وجود دارد كه از اين مجادله كه لكنت يك اختلال سايكولوژيكال ميباشد و فاكتورهاي سايكولوژيكال نقش مهمي را در علت لكنت ايفا ميكند حمايت كرده  باشد(craige etal.,2003). در مقابل مداركي جمع آوري شده است كه بيان ميكند كه لكنت به احتمال بيشتر بدنبال يك نقص فيزيولوژيكال ميباشد(Andrew etal.,1983;Bloodstein,1995;Hulstijn,Peters,&Van Lieshout,1997). براي مثال ، تحقيق اخير پيشنهاد ميكند كه لكنت نتيجه ي يك نقص عصبي (Fox etal.,1996;Sommer etal.,2002) و شايد با منشا يك نقص ژنتيكي است(Yairi,Ambrose,&Cox,1996). هر مشكل سايكولوژيكال همراه با لكنت به بهترين صورت به عنوان فاكتورهاي ثانويه نه به صورت فاكتورهاي شركت كننده مهم مشاهده ميشود.(Craig etal.,2003;Craig&Tran,2006). اين موضوع نيز پذيرفته شده است كه فاكتورهاي ثانويه همچون سطوح افزايش يافته نگراني و ترس هاي اجتماعي مرتبط با صحبت كردن ميتواند به صورت منفي بر روي شدت لكنت اثر بگذارد(Craig& Tran,2006) و در نتيجه كيفيت زندگي را كاهش دهد. اين فرضيه كه لكنت به صورت فيزيكال همراه با رشد شكايات ثانويه سايكولوژيكال در طول زمان ايجاد شده است به عنوان منطق اساسي درمان CBT و گفتار روان ميباشد. از فرضيه بالا اين موضوع استنباط ميشود كه لازم است درمان در ابتدا مسيله فيزيكال لكنت و علايم همراهش را بررسي نمايد. بنابراين ، در ابتدا تصور ميشود كه  گفتار روان مهارتهاي گفتاري را فراهم مينمايد كه به شخص اجازه ميدهد تا لكنتش را كنترل نمايد. تكنيك روان سازي همچون گفتار روان به عنوان تكنيك مطلوبي محسوب ميشود زيرا كه لكنت شامل نارواني هاي غيرارادي در طول گفتار شخص ، اغلب بدون توجه به متن، ميباشد. همچنين ابعادي چون نوروفيزيولوژيك، دركي، آكوستيك، كاينماتيك، نوروماسكولار، و زباني پيچيده است(smith&Kelly,1997) . در نتيجه اعتقاد براين است كه براي كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ، تكنيكي مورد نياز ميباشد كه همه توليد گفتار را دوباره حالت دهد به جاي اينكه تنها علايم لكنت را تعديل و تنظيم نمايد. بنابراين ، گفتار روان و برنامهCBT با هم طراحي شده است تا تنش عضله گفتار را كاهش دهد زيرا كه نشان داده ميشود كه لكنت شامل سطوح بالايي از تنش عضله گفتاري (به عنوان مثال.، عضله حنجره اي و صورت) قبل و طي صحبت كردن ميباشد(Bloodstein,1995;Craige&Cleary,1982;Freeman&Ushijima,1975;1978). به صورت تيوريتيكال ، تصور ميشود كه گفتار روان (1) ظرفيت مغز انسان را  از طريق بهبود هماهنگي  سيستم هاي تنفسي، فوق حنجره اي و حنجره اي  براي پردازش گفتار تقويت ميكند (2) خواسته هاي همراه با صحبت كردن (به عنوان مثال .، از طريق  درمان كاهش سرعت گفتارو افزايش جريان هوا ) را كاهش ميدهد؛ و (3) بد عملكردي هاي حركتي ( به عنوان مثال.، كاهش سطوح تنش عضلاني، افزايش جريان هوا ، و تكنيك هاي كاهش سرعت گفتار) را كاهش ميدهد. به علاوه ، گفتار روان درمان متمركزي است كه رفتار گفتاري را بدون توجه به لحظه لكنت مورد هدف قرار داده و تغيير ميدهد( به عنوان مثال ، كاهش سرعت كل گفتاري و افزايش جريان هوا قبل و طي بيان عبارت ها).  اعتقاد براين است كه چنين درمان متمركز و چند بعدي ضروري است زيرا كه يك كودك بزرگسال و يك فرد بالغ از 2 الي 5 سالگي لكنت نموده است.  بنابراين، به نظر نويسنده ، در بسياري از موارد  علايم لكنتي كه  مشاهده ميشود به صورت مزمن در آمده و به طور قابل توجه اي مديريت لكنتشان نسبت به كودكان جوان سخت تر است. با اين وجود پتانسيل باقي مانده در يك كودك بزرگسال براي تغييرات  پلاستيسيتي  عصبي در نتيجه يك درمان فعال و تكنيك روان سازي،  مطلوب ميباشد زيرا كه انها قادرند تغييرات قابل توجه اي را در گفتار و رواني شان ايجاد نمايند. تكنيك روان سازي به تنهايي، همچون گفتار روان ، نميتواند  براي درمان لكنت براي دلايلي كه بعد ها در اين فصل بحث ميشود كافي باشد. مدارك ( به عنوان مثال، Andrew etal.,1991) نشان ميدهد كه لكنت يك اثر تقابلي بين يك استعداد ژنتيكي(70%) و اثر محيطي(30%) است.  بنابر اين همانطور كه پيشتر بيان شده است لكنت با فاكتور هايي غير از علت فيزيكال همراه خواهد بود . در كودكان بزرگسال ، اين اثرات به دليل افزايش پيچيدگي تقابل هاي اجتماعي و رسشي كه در نوجواني آغاز شده ورخ ميدهد، با احتمال بيشتري بوده  و از اينرو منجر به نتايج سايكولوژيكال ميگردد. بسياري از نوجوانان به هنگام صحبت نمودن( و لكنت) دستپاچه شده وشكست خواهند خورد، و تعدادي از آنها به هنگام افزايش دستپاچگي و شكست شروع به يادگيري اجتناب از موقعيت مينمايند. به علاوه در تقابل هاي اجتماعي همراه با درخواست هاي بيشتر احتمال لكنت نيز افزايش مييابد و همچنين با افزايش شكست يا نگراني شدت آن نيز افزايش مييابد(Craig & Tran,2006). همچنين واژگاني كه به صورت سخت درك ميشوند ميتواند به لكنت بيشتر مرتبط باشد(Bloodstein,1995;Craig etal.,2003 ). بنابراين طراحي درمان ضروري است تا جنبه هاي اجتماعي و سايكولوژيكال مسيله را بررسي نمايد.  همراه با افزايش پيچيدگي لكنت همراه با ظهور فاكتورهاي  ثانويه سايكولوژيكال، درمان شناخت محور  جزو CBT روش تركيبي قرارميگيرد. اين درمان ها شامل مهارتهاي اجتماعي و آموزش ابراز نمودن، تكنيك هاي رفتاري طراحي شده براي غلبه بر خجالت و رفتار اجتنابي( به عنوان مثال.، تكنيك هاي قرار گيري در وضعيت به صورت تدريجي، استراتژي هاي پاسخ و پاداش)، مديريت مستقيم نگراني با استفاده از تكنيك هاي آرام سازي، تكنيك هاي تغيير نگرش، و استراتژي هاي جلوگيري از عود لكنت ميباشد.   اساس تجربي براي سودمندي گفتار روان در تركيب با درمان شناختي رفتاري   همانطور كه در مقدمه ذكر شده است، فقداني از تحقيقات به خوبي كنترل شده در زمينه استراتژي هاي روان سازي براي لكنت در كودكان بزرگسال وجود دارد. با اين همه، ممكن است مفيد باشد تا تحقيقمان را از  اساس تجربي درمان هاي گفتار روان براي كودكان بزرگسال و نيزاز طريق مدارك توصيفي خلاصه شده براي درمان هاي مشابه اي كه براي بزرگسالان هدايت ميشوند ، شروع نماييم. براي مثال، تكنيك هاي تنفس منظم(Azrin &Nunn,1974) در بزرگسالان با استفاده از طرح آزمايشي باليني مطالعه شده است. برنامه تنفس منظم شامل تكنيك هاي جريان هوا مشابه با آنچه كه در درمان گفتار روان به كار ميرود، ميباشد. طي اين تكنيك نياز است تا شركت كننده در حاليكه گفتار و عضلات قفسه سينه ا ش را آرام مينمايد، به رواني و به طور عميق  همراه با مكث هاي منظم نفس بكشد. همچنين اين تكنيك با دستورCBT ادغام ميشود  كه شامل تكنيك هاي آرام سازي، استراتژي هاي خود كنترلي و خود تصحيحي، و حمايت اجتماعي است و فرد را تشويق مينمايند تا با استفاده از تكنيك هاي تعميم و انتقال نتيجه درمان را به صورت طولاني مدت حفظ نمايند.از روي مطالعات به خوبي كنترل شده در مورد بالغيني كه لكنت مينمايند اين روش در مقايسه با كنترل كاذب فعال  كاهش قابل توجه اي  رادر لكنت منجر شده ه عنوان است(Azrin,Nunn,&Frantz,1979;Ladouceur,Boudreau&Theberg,1981;Saint-Laurent&Ladouceur,1987). با اين وجود، تنفس منظم خود به تنهايي به عنوان يك درمان براي لكنت موثر درك نشده است.(Andrew&Tanner,1982). Evesham and Fransella(1985) مطالعه نمودند كه كفايت تكنيك روان سازي مشابه با گفتار روان با دو نوع از استراتژي هاي حفظ و نگه داري ميباشد. يك گروه روان سازي استاندارد را دريافت مينمودند، در حاليكه گروه ديگر درمان سايكولوژيكال اضافه به نام درمان ضمني Construct therapy را دريافت كردند. اگر چه هر دو گروه به طور قابل توجه اي لكنتشان كاهش يافته بود، ديده شده بود  گروهي كه درمان ضمني را دريافت نمودند يافته هاي درمانيشان  بعد از گذشت 24 ماه طي انواعي از  اندازه گيري ها ازجمله درصد هجاهاي لكنت شده ، تعداد سيلاب هاي گفته شده در هر دقيقه،  و نگرش هاي گفتاري بيشتر بوده است. همچنين دريافت شده است  گفتار روان به همراه درمان CBT  كه در يك فرمت بسيار سازمان يافته هدايت ميشود، براي بالغين  بسيار موثر ميباشد.(Craig,Feyer,&Andrew,1987;Boberg&Kully,1994 ) . براي مثال در آنچه كه به عنوان برنامه بيمارستاني Prince Henry(Crige,Feyer,&Andrew,1973) شناخته شده است، اولين هفته به آموزش گفتار روان در حاليكه با سرعت كم شروع ميشوند اختصاص داده ميشود وبه تدريج در طول شش جلسه سازمان يافته سرعت آن افزايش مييابد. فيدبك منظم شنيداري بينايي روزانه هدايت شده، و هدف آن ميباشد تا فرد بتواند با سرعت نرمال همراه با استفاده از مهارتهاي محاوره اي قابل قبول از تظر اجتماعي در انتهاي هفته صحبت نمايد( براي مثال با يك سبك تك سخنگويي صحبت نكند). انتقال مهارتها در هفته دوم رخ ميدهد. شركت كنندگان انتقال را از طريق كامل نمودن دو محاوره ي خانگي در انتهاي هفته آغاز مينمايند، و سپس سلسله مراتبي از محاورات از آسانترين( محاورات خانگي) به سخت ترين ( صحبت نمودن در مقابل گروه يا صحبت نمودن در پشت تلفن با فرد غريبه) هدايت ميشود. هفته سوم شامل استراتژي هاي حفظ و نگه داري و تعميم ميباشد، كه همزمان در انتهاي هفته جلسه اي با اعضاي خانواده گذاشته ميشود تا طي آن با آنها در مورد چگونگي كمك به شركت كنندگان در حفظ رواني شان، بحث نمايند. پاداش هاي مالي كوچك موفقيت را در طول سه هفته شرطي نموده و در طول هفته دوم و سوم جلسات روزانه اي شكل ميگيرد تا مهارتهاي گفتار روان تقويت شود. هر شركت كننده اي تشويق ميشود تا در طول هفته دوم و سوم  زماني را به بحث در مورد موانع رواني با درمانگر خود سپري نمايد. اغلب پژوهشگران دريافتند كه تكنيك هاي روان سازي به اندازه ي گفتار روان همراه با ادغام برنامه شناختي رفتاري در كاهش لكنت به صورت كوتاه مدت و بلند مدت در كودكان بزرگسال و بالغين موثر باشد.( Boberg & Kully ,1994 ). Boberg and Kully (1994) ، 17 بزرگسال و 25 بالغ را مطالعه نمودند و دريافتند كه 69 درصد شان سطح رضايتمندي از رواني بعد از درمان 12 تا 24 ماهه را حفظ نمودند( اين سطح بر اساس عملكرد فرد در پشت تلفن تعيين شده است). برنامه قوانين رواني كه  توسط Runyan and Runyan(1986)  توسعه يافته بود و  از همان مهارتهاي مشابه اي كه در برنامه روان سازي گفتار روان به كار برده ميشود، استفاده گرديد و طي آن گزارش شده است كه 9 كودك( 75%) از 12 كودك مدرسه رو به طور قابل توجه اي رواني شان را بعد از 12 ماه بهبود دادند(Runyan and Runyan,1999).Kully and Boberg(1991)   دو روش روان سازي و تغيير لكنت را در 10 مراجعين جوان با هم تركيب نمودند( به عنوان مثال.، كشيده كويي، لكنت آسان در مقابل لكنت سخت) و دريافتند كه 8 نفر از اين 10 كودك كه لكنت مينمودند، به طور قابل توجه اي لكنتشان فورا بعد از درمان كاهش يافته است. يك برنامه پيگيري از اين 8 كودك بهبودي بعد از 8 تا 18 ماه را نشان داده است. شايد موثرترين مدارك از تحقيقات ازمايشي به خوبي كنترل شده Crige and Hancock and colleagues(Craig etal.,1996;Hancock etal.,1998) شروع شده است. انها يك تحقيق باليني  كنترل شده two city را هدايت نمودند كه بر روي 97 كودك بزرگسال وبالغ جواني كه لكنت مينمودند انجام شد و طي آن كفايت  سه درمان  در مقايسه با گروه كنترل بدون درمان بررسي شد. هدف  آزمايش باليني  اين بود كه سودمندي يك برنامه فشرده گفتار روان در ادغام با برنامه CBT ارزيابي شود. هدف دوم اين بود تا كفايت درمان گفتار روان با فشردگي كمتر همراه باCBT را بر روي لكنت بررسي شود، و هدف سوم ، كه مربوط به اين فصل نميباشد، اين بود تا تعيين نماييم كه آيا درمان فيدبك عضله گفتاري در كاهش لكنت موفقيت آميز خواهد بود يا نه؟. ميانگين سني كودكان قبل از درمان ده سال و هشت ماه بود(دامنه سني،9 تا 14 سال)، و اغلب كودكان پسر بودند(82%). سه روش درمان در آزمايش باليني مورد بررسي قرار گرفتند، با اين وجود در اين فصل تنها نتايج دو برنامه  گفتار روان معرفي خواهد شد. هر دو گروه گفتار روان شامل شركت كننده هايي بودند كه در گروه هاي 4 تا5 نفره توسط درمانگراني كه طي پروتكل هاي درماني مورد آموزش قرار گرفته بودند، تحت درمان قرار گرفتند. نسبت درمانگر به بيمار براي هر دو گروه يكسان بود. اولين درمان(n=27) شامل يك فرمت درماني فشرده بود كه گفتار روان طي 5 روز متوالي آموزش داده ميشد و جلسات به طور سازمان يافته شروع ميشد كه در اولين روز ها سرعت گفتاري بسيار كم بود( يك چهارم ميانگين سرعت گفتار) و به تدريج در طول روز چهارم به سرعت نرمال گفتاري ميرسيد. كودكان نياز داشتند تا حداقل براي 5 دقيقه در هر جلسه به صورت روان محاوره نمايند. سبك هاي گفتاري كه از نظر اجتماعي مورد قبول نبودند( از قبيل گفتار مونولوگ) توسط درمانگر تشويق نمي شد. خود ارزيابي هاي ويديويي از نحوه اجرا( براي رواني، طبيعي بودن گفتار، و مهارتهاي محاوره اي) در فواصل منظم طي هفته صورت مي گرفت، و براي تكاليف گفتاري به منظور انتقال مهارتهاي رواني در بيرون از كلنيك ، فرد به تدريج در معرض موقعيت هاي اجتماعي از آسان به سخت قرار مي گرفت. تعميم مهرتهاي رواني وبحث با والدين در مورد حفظ  و نگه داري مهارتهاي رواني در آخرين روز هفته صورت ميگيرد. به ازاي هر دوره از موفقيت پاداش مالي نيز داده ميشد. برنامه دوم (n=25 ) شامل آموزش گفتار روان اما با فرمت كمتر فشرده بود كه در آزمايش به آن لقب"home based" دادند(Craig etal .,1996). اين تحقيق از اين نظر مهم تلقي ميشد كه تعيين مينمود آيا گفتار روان ميتواند در يك فرمت غير فشرده به كار رود يا نه زيرا كه براي درمانگران سخت ميباشد تا طي 5 الي 6 روز تنها به يك درمان خاص و يك گروه اختصاص دهند. اين نوع درمان بر روي تمرين در محيط خانه تاكيد مينمود و بر روي جلسات منظمي كه در كلنيك صورت ميگرفت كمتر تاكيد ميشد. درنهايت اين درمان نياز به يك جلسه در هفته در طول پنج هفته داشت، و شامل جلسات پيگيري نيز نبود. در اولين روز به كودكان آموزش داده ميشد كه گفتار روان را با سرعت كم شروع نمايند اما هدف بر اين بود كه در انتهاي روز با سرعت نرمال صحبت نمايند. والدين نيز ياد ميگرفتند كه چگونه از گفتار روان استفاده نموده و آموزش دهند. هر گاه كه درمانگر به اين اعتقاد ميرسيد كه والدين ميتوانند گفتار روان را به كار ببرند، لكنت را شناسايي نمايند، تكاليف گفتاري را به طور قابل اطميناني تنظيم نمايند، و به طور قابل اطميناني كاربرد گفتار روان توسط كودك را بررسي نمايند ، در اينجا والدين را تشويق مينمودند تا نقش درمانگر را براي كودكشان ايفا نمايند. گفتار روان در روز دوم برنامه ( كه در اينجا، هفته دوم) طي بافت بازي هاي گروهي تشويق ميشد و اين بافت ها شامل محاوراتي بود كه از طريق  پاداش هاي مناسب براي تكميل موفقيت آميز تكاليف گفتاري پيگيري ميشد. استراتژي هاي رفتاري شناختي نيز استفاده ميشد. اين استراتژي ها شامل بحث مسايل مرتبط و موانع رواني ،مهارتهاي خود ارزيابي شامل حفظ گفتار به صورت روزانه از طريق اندازه گيري لكنت/رواني و نگرش ها ، وروش هاي  انتقال  و حفظ و نگه داري ميباشد. فعاليت هاي خانه نيز در طول پنج هفته هر هفته داد ه ميشد. آنها از طريق درمانگران و والدين ارزيابي ميشدند. درمان سوم ((n=25كه در اينجا علاقه كمتري به بحث در مورد آن وجود دارد، شامل برنامه بيوفيدبك عضله گفتاري بود(Craig etal.,1996). همه اين سه برنامه با برنامه   CBTادغام شدند. گروه كنترل بدون درمان  (n=25)  كه شامل كودكان بزرگسالي بودند كه لكنت ميكردند نيز ارزيابي شدند. افراد براي يك دوره دوساله فراخوانده شده بودند و زمانيكه آنها براي نخستين بار در كلنيك حضور يافتند به گروه هايي اختصاص يافتند. اگرچه آنها به طور تصادفي به گروه هايي اختصاص نيافتند، با اين وجود دليل قابل توجه اي نيز براي ترديد وجود ندارد كه گروه هاي نتايج در يك راهي كه نتايج را اغتشاش خواهد كرد، متمايل شوند. همانطور كه درCraigeb etal.(1996)  نشان داده شده است، هر چهار گروه از لحاظ سن، جنسيت، تركيب، و تاريخچه لكنت ( به عنوان مثال.،سرعت هاي مشابه اي از لكنت و تاريخچه درماني) مشابه بودند. اغلب كودكاني كه در مطاللعه شركت كردند لكنتشان را زود شروع نمودند( ميانگين سني 7/ 4 سالگي، همراه با دامنه 2 تا 11 سالگي) و در اغلب زندگيشان لكنت داشتند( به طور متوسط 6 سال). تقريبا دو سوم كودكان چندين فرم از درمان را قبل از مطالعه دريافت نمودند، اگرچه در اكثر موارد، مداخله چندين سال قبل انجام شده بود. هيچ كودكي درمان را در 3 ماه قبل از درمان گفتار روان دريافت نكرده بود. به منظور كنترل براي توانمنديهاي زباني، تنها آن دسته از كودكانيكه گفتارشان متناسب با سنشان در حال پيشرفت بود ، در برنامه شركت داده شدند. براي دلايل اخلاقي هم ، به كودكان گروه كنترل پيشنهاد داده شد كه بعد از سه ماه انتظار در برنامه شركت نمايند. شركت كنندگان فورا قبل از درمان، فورا بعد از درمان ، و در 3 الي 12 ماه بعد از درمان ارزيابي شدند. يك پي گيري طولاني مدت بعد از 2 الي 6 سال ( به طور متوسط 5 سال بعد از درمان) انجام شد. هرچند كه، تعداد افراد در اين پي گيري طولاني مدت كاهش يافت ، شش مورد در برنامه گفتار روان غير فشرده و سه مورد در برنامه گفتار روان فشرده  كه اين افراد پي گيريشان را از دست داده بودند. مهم است  يادداشت نماييم كه هيچ تفاوت قابل توجه اي در رواني در ارزيابي 12 ماهه بين آنهايي كه قادر بودند دوباره ارزيابي شوند و انهايي كه قادر نبودند در اريابي مجدد شركت نمايند(Hancock.,1998). شدت لكنت از طريق درصد سيلابهاي لكنت شده(SS%) و سرعت گفتار يا سيلاب در هر دقيقه(SPM) ارزيابي شد. كودكان در سه بافت ارزيابي شدند:(1) داشتن مكالمه اي با درمانگر در يك كلنيك؛(2) صحبت با اعضاي خانواده يا دوست از طريق تلفن در محيط كلنيك؛ (3) صحبت با اعضاي خانواده يا دوست در محيط خانه. طبيعي بودن گفتار با كمك مقياس Likert scale( از دامنه 1: بسيار ضعيف تا 5:بسيار خوب ) توسط درمانگر، والدين، و كودك ارزيابي شد. سطح نگراني نيز با استفاده از فهرست State-Trait براي كودكان( Spielberg, Grosuch,& Lushene,1970)  ((STAIC، كه نوعي ازمقياسي است كه هم نگراني وضعيت( ميزان نگراني احساس شده توسط شركت كننده زمان تست دادن) و هم نگراني ويژه ( ميزان نگراني احساس شده توسط شركت كننده به طور كلي). نگرش هاي مربوط به گفتار هم تنها در زمان پي گيري 5 ساله ارزيابي ميشدند؛ اين ارزيابي با استفاده از Test-Revised(CAT-R)(Brutten& Dunham, 1989;De Nil & Brutten,    (1991 . كودكان براي ارزيابي نگراني و نگرش هاي مربوط به گفتارشان در يك محيط آرام- يعني در كلنيك زمانيكه كودك بدون هيج فشاري ازسوي درمانگر يا والدين  آرام ميبود واحساس راحتي ميكرد، ارزيابي ميشدند.هردوبرنامه گفتار روان مبتني بر خانه و فشرده براي كاهش لكنت در كودكان بزرگسال و بالغين بسيار موثر يافت شدند (Craige etal., 1996;Hancock etal.,1998 ). نتايج دوره درمان به صورت درصد نمره بهبودي (Imp% ) و اندازه اي تاثير در جدول 1-11 يافت ميشوند. درصد بهبودي از طريق فرمول زير تعيين ميشود: [( SS% فبل از درمان – SS% بعد از درمان )/ انحراف استاندارد [SD ] SS%  قبل از درمان . بازرسي جدول 1-11 نشان ميدهد كه لكنت به طور اساسي در يك دوره كوتاه مدت ( به عنوان مثال .، فورا بعد از درمان) كاهش يافته بود زيرا كه در آن اندازه اثر ، از 1.6 تا بيش از 2 در محاورات تلفني و كلينيك ،بسيار بزرگ بود. كاهش لكنت با اندازه هاي اثر بزرگ از دامنه 1.3 تا1.8 در جلسات 12 ماهه و 5 ساله بعد از درمان حفظ شده بودند. اگر اندازه اثر 8/. يا بزرگتر شود، قابل ملاحظه درنظرگرفته ميشود(Cohn,1988). اگرچه در اينجا بازنمايي نشده است با اينحال سطوح فركانس لكنت در اندازه گيري هاي محاوره خانه نيز كاهش يافته است(Craig etal.,1996;Hancock etal.,1998). نمودار1-11 نتايج رواني كوتاه مدت و بلند مدت را (SS%) براي مكالمه كلنيكي دو گروه گفتار روان و نيز براي گروه كنترل ( تنها بالاي 3 ماه) نشان ميدهد. همانطور كه ميتوان ديد، كاهش اساسي و قابل توجه اي  لكنت در دو گروه گفتار روان در مقايسه با گروه كنترل رخ داده است. درحاليكه گروه كنترل در طول دوره سه ماهه بدتر شده بودند( اندازه اثر منفي داشتند)، همانطور كه در نمودار1.11 نشان داده شده، گروه گفتار روان نيز كاهش بسييار بزرگي در لكنت در طول اين دوره داشته است. بعد از گذشت 5 سال، هر دو گروه درماني بهبودي 75% يا بيشتر را حفظ نمودند، و اين نتيجه توسط نويسنده هدف يسيار مطلوبي براي درمان ثبت شده است. اگرچه نمرات شدت لكنت در طول 3 ماه، 1 سال، و 5 سال بعد از درمان ، به طور خفيف افزايش يافته است، اين افزايش چندان اساسي نبوده است. در مقابل، شدت  لكنت براي گروه كنترل كه از نطر سني با دو گروه يكسان بودند، در طول سه ماهي كه شركت كرده بودند رو به افزايش باقي ماند. بدون درمان موثر احتمال كمي وجود دارد تا گروه كنترل بعد از دوره سه ماه بهبود يابد. كودكانيكه درمانهاي گفتار روان را همراه با دستور CBT  دريافت نمودند ، در مقايسه با گروه كنترل( بالاي سه ماه) سرعت گفتارشان به طور قابل ملاحظه اي افزايش يافت.  افزايش سرعت گفتار براي دو گروه درماني در طول 5 سال پي گيري ادامه يافت(Hancock etal.,1998). افزايش اين نسبت ميتوانست بدنبال افزايش رسش فرد بعد از 5 سال باشد( سن افراد دراين نقطه از 16 تا 18 سالگي بود). با اين وجود، به صورت طولاني مدت، سوالي وجود ندارد، شركت كننده ها در برنامه هاي گفتار روان در مقايسه با اجراي قبل از درمانشان با لكنت كمتر، سريعتر با سرعتي كه به طور نوعي مورد انتظار جامعه ميرفت، صحبت ميكردند. كاهش لكنت وافزايش سرعت گفتار بيانگر اين موضوع است كه درمان روان سازي به همراه تكنيك هايCBT ميتواند در كاهش شدت لكنت در طولاني مدت بسيار موفق باشد. كودكاني كه گفتار روان را دريافت مي نمودند بعد از درمان به صورت طبيعي صحبت مينمودند. اين موضوع درمورد  طبيعي بودن نمرات سرعت توسط درمانگر، والدين، و خود كودكان دريافت ميشود(Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). اين موضوع يك نتيجه گيري بسيار مهمي ميباشد زيرا كه عدم درك مشترك در ميان درمانگراني كه افرادي كه با گفتار روان آموزش ديدند، بعد از درمان با يك سبك غير معمول صحبت خواهند نمود(Hancock etal.,1998). اين موضوع ميتواند حقيقت داشته باشد اگر استراتژي روان سازي كه به كار ميرود به جاي اينكه بر روي جريان هواي پيوسته تاكيد كند(همانطور كه در گفتار روان آموزش داده ميشود) بر روي آواسازي پيوسته (همانند تعدادي از فرم هاي درمانهاي گفتار كشيده) تاكيد نمايد. اين موضوع همچنين اهميت جنبه هايCBT را در كنار درمان روان سازي بيان نمود. براي مثال، براي شركت كنندگان ضروري است كه فرصتي داشته باشند تا سبك هاي گفتاريشان را با استفاده از جلسات فيدبك بينايي شنيداري تصحيح نمايند كه اين تصحيح در گروهي صورت ميگيرد كه دستوراتي در مورد طبيعي بودن و جنبه هاي مهارتهاي اجتماعي محاوره شان فراهم ميگردد. در اين جلسات، نگرش هاي منفي نسبت به گفتار ميتواند بررسي شده و سازگارشود. نمودار2-11 نشان ميدهد كه سطوح نگراني كودكان بزرگسالي كه برنامه هاي گفتار روان را دريافت مينمودند در طول زمان درواقع به سطوح نگراني كه در جمعيت هايي با گفتار عادي مورد انتظار بود ، كاهش يافتند، درحاليكه سطوح نگراني در گروه كنترل به طور اساسي تغيير نيافتند(Hancock etal.,1998 ). اين موضوع بيان ميدارد كه بالغيني كه تحت درمان قرار گرفتند در مورد خودشان ( خصوصا گفتارشان) نسبت به آنهايي كه درمان نشده اند، كمتر نگران بودند. اين يافته ها مشابه ساير تحقيقاتي ميباشد كه درمانهاي لكنت همانند روان سازي از نظر سايكولوژيكال سودمندند(Blood,1995;Blood etal.,2001). نتايج اين آزمايش باليني قويا پيشنهاد مينمايد كه كودكان بزرگسال و بالغين جواني كه درمان موثر را دريافت نمودند نسبت به نگراني مورد انتظار متناسب با سنشان، به سطوح پايين تري از نگراني مزمن خواهند رسيد. علاوه براين، همچنين دريافت شدند كه  نگرش هاي منفي نسبت به ارتباط در هر دو گروه كه برنامه گفتار روان فشرده را دريافت مينمودند(mean=11.8,SD=7.7) و برنامه گفتار روان كمتر فشرده را دريافت مينمودند(mean=13,SD=8.3) به طور قابل توجه اي كاهش يافت. اين سطوح نسبت به سطوح مورد انتظار دركودكان بزرگسالي كه لكنت مينموند، پايين تر ميباشد.(De Nil & Brutten,1991). اين موضوع بيان ميدارد كه كودكان درمان شده تمايل بيشتري به ارتباط كلامي داشته و نيز از نظر سايكولوژيكال حالت بهتري داشتند. معيار كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده لكنت خفيف را بازنمايي ميكند(Craige etal.,1996)، و كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده به عنوان نقطه برشي براي درمان به كار ميرود( براي مثال، لكنت كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده ممكن است بيانگر اين موضوع باشد كه شخص نيازي به برنامه درمان فشرده ندارد) و نيز ملاك لكنت بيشتر از دو درصد هجاي لكنت شده براي عود و برگشت لكنت در نظر گرفته ميشود كه اين ميزان لكنت قابل توجه اي را نشان ميدهد(Craige,1998b). بنابراين مفيد است تا نسبت افرادي كه بعد از درمان  در يا زير اين سطوح لكنت مينمودند را تعيين نماييم. اكثر كودكانيكه فرمت گفتار روان فشرده را دريافت مينمودند فورا بعد از درمان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند، درحاليكه بيش از 80 درصدشان لكنشان جزيي و ناچيزبود( به عنوان مثال كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند). با اين وجود، طي 12 ماه، كودكان بسيار كمي در اين سطوح بسيار پايين لكنت لكنت مينمودند( تنها 4 درصدشان كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند، و كمتر از 50 درصدشان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند). جالب اينجاست، بعد از 5 سال، نسبت افراد با ميزان بسيار پايين لكنت به طور قابل توجه اي كاهش يافته است( بيش از 40 درصد كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند، درحاليكه 80 درصد كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند). در برنامه گفتار روان كمتر فشرده همين روند مشابه رخ داد. تنها بيش از 75 درصد كودكان فورا بعد از درمان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند(  60 درصد آنها كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند)؛ اين درصد بعد از 12 ماه كاهش يافت( 60 درصد كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتندو 36 درصد كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند). براي دلايل ناشناخته، افراد شركت كننده در برنامه كمتر فشرده  نسبت به آنهايي كه در برنامه فشرده بودندبعد از 12 ماه بهتر برنامه را رها نمودند. همچنين ، كودكان و بالغيني كه در طي 5 سال پيگيري بهبود يافتند، 50 درصدشان به طور خفيف لكنت مينمودند و 64 درصدشان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند. اگر ملاك 2 درصد هجاي لكنت شده به كار رود، ميتوان پيشنهاد نمود كه سرعت برگشت براي درمان فشرده  حول و حوش 20 درصد حركت مينمايد و براي برنامه كمتر فشرده حول و حوش 36 درصد ميباشد. نمودار3- 11، درصد افرادي كه معتقد اند كودكشان به سطوح قبل از درمانشان برگشت نمودند ، هرگز برگشت نداشتند( لكنت قابل توجه اي نداشتند)، يا هنوز لكنت مينمودند اما نه به شدت سطوح قبل از درمانشان را نشان ميدهد. تنها 13 درصد از والدين مورد سوال معتقد اند كه كودكشان به سطوح قبل از درمان برگشت نمودند. اين ميزان برآورد پايين تر از ميزاني است كه با به كاربردن ملاك دو درصد پيش بيني ميشود. با اين وجود، 53 درصد از والدين معتقد اند كه كودكشان 5 سال بعد از درمان مقداري لكنت را نشان داده بودند. اين احتمال وجود داردكه تشخيص تعدادي از اين والدين  از لكنت كودكشان به عنوان تعيين كننده برگشت غيرواقعي باشد. به طور منصفانه، اين سرعت برگشت مطلوب ميباشد. همانطور كه در جاي ديگر بحث شد(Craige,1998b)، چنين سرعت برگشتي به بزرگي سرعت برگشت ديده شده در بسياري از اختلالات ديگر همچون چاقي، شيزوفرني، و اعتياد به دارو نميباشد. با وجود مطالب گفته شده، مهم است تا تلاش نماييم كه اين سرعت را كاهش دهيم و خطر برگشت را براي كودكان بزرگسالي كه درمان گفتار روان را دريافت نمودند را كمتر نماييم. در حقيقت، ما ثابت نموديم كه  درمان هاي اضافه اي كه  به آن عنوان " ضد برگشت" يا درمانهاي تقويت كننده نهاديم، در پايين آوردن خطر برگشت در كودكان بزرگسال موثر هستند(Craige etal.,2002;Hancock& Craige,2002). نمودار4-11 مدركي را فراهم مينمايد كه درمان اضافه ضد برگشت ميتواند براي بزرگسالاني كه برگشت نمودند يا در حفظ رواني شان مسايلي دارند، مفيد باشد. اين مطالعه(Hancock & Craige,2002) سودمندي درمان ضد برگشت را براي 12 بالغيني كه در برنامه ي درماني اوليه  شركت داشته و افرادي كه در حفظ اهداف درماني مشكل داشتند را ارزيابي نمود. گروه ها شامل بيش از 4 كودك و والد بودند( به عنوان مثال.، در هر گروه حداقل 8 نفر )، و برنامه ضد برگشت هم براي دو روز در هفته در طول بيش ار 2 هفته هدايت شد، و اگر مهارتهاي درماني به اندازه كافي در بيرون از محيط باليني انتقال و تعميم نيافته بود، روز پنجمي نيز در هفته سوم در نظر گرفته ميشد. يك درمانگر باتجربه گروه را هدايت ميتمود. برنامه ضد برگشت در توليد كاهش قابل توجه در لكنت و نيز افزايش  سرعت گفتارو طبيعي بودن گفتار 2 سال بعد از درمان تقويت كننده اضافه موفقيت آميز بود. برنامه درماني ضد برگشت تاكيد بيشتري را بر روي اجزايCBT ( به عنوان مثال.، درمان تغيير نگرش، درمان خود مديريتي، آراميدگي) در مقايسه با برنامه هاي گفتار روان اوليه قرار داد. همچنين Hancock and Craige(2002) مدركي را فراهم نمودند كه سرعت گفتار شركت كننده ها طي دوره زماني بدنبال برنامه ضد برگشت در مقايسه با سرعت گفتاري بدنبال برنامه آغازين افزايش يافت. جدول2-11 مدرك بيشتري را را فراهم مينمايد كه برنامه ضد برگشت ميتواند براي كاهش خطرات برگشت موثر باشد. سه " ملاك برگشت" معرفي شدند تا برآوردي از تعداد 12 بالغي   كه برگشت را در محاوره باليني، صحبت تلفني، و محاوره در خانه شان را تجربه نمودند را فراهم نمايند.دو سال بعد از برنامه آغازين ، هر12 بالغ بيش از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند،  در عوض تنها يك چهارم 12 بالغ ، دو سال بعد از برنامه ضد برگشت اين ميزان لكنت را داشتند. از اين 12 نفر، 7 نفرشان دو سال بعد از برنامه آغازين نگرش هاي ارتباطي منفي داشتند؛ بعد از دو سال برنامه ضد برگشت ، اين تعداد به 5 نفر از 12 نفر كاهش يافت.  با اين وجود، نسبتا مطلوب بود كه درك نماييم كه تعداد منصفانه اي از بالغين سرعت لكنتشان به كمتر از 2 درصد هجاي لكنت شده رسيده وبعد از درمان ضد برگشت ، نگرش ارتباطي نرمالي داشتند. هيچ كدام از اين 12 نفر بعد از 2 سال برنامه آغازين به اين سطح نرسيدند، درحاليكه 7 نفرشان  2 سال بعد از برنامه ضد برگشت به اين سطح رسيدند. اين يافته ها بسيار حالب بود و قويا اين موضوع را پيشنهاد ميكند كه روش تركيبي( درمانهاي ضد برگشت/تقويت كننده و آغازين ) ميتواند در طولاني مدت در كاهش لكنت و از بين بردن ترس هاي مربوط به گفتار بسيار موفقيت آميز باشد. به طور خلاصه، نتايج اين مطالعه ضد برگشت و آزمايشي بسيار مطلوب ميباشد. يافته هاي مطالعه مشخص نمود كه، براي اكثريت كودكان بزرگسالي كه شركت نمودند ، برنامه گفتار روان و CBT منجر به كاهش قابل توجه در لكنت و سطوح نگراني ميگردد. به علاوه، توليد گفتارشان طبيعي بود. اين نتايج ممكن است به اين خاطر باشد كه در تكنيك گفتار به جاي اينكه بر روي آواسازي پيوسته تاكيد شود، همراه با تاكيد بر جريان هواي پيوسته آموزش داده شد و شركت كنندگان  فيدبكي را بر روي توليد گفتارشان دريافت مينمودند. همچنين كودكان با سرعت معمول هم سن و سالانشان صحبت مينمودند( به عنوان مثال.، دامنه اي از 180 تا 200 هجا در هر دقيقه). به علاوه، براي آن دسته اي كه در خطر برگشت بودند، از هم اكنون پروتكل هاي ضد برگشتي تثبيت ميشد تا خطر برگشت را در طولاني مدت كاهش دهد. يك نتيجه مثبت غير قابل انتظاركه از اين آزمايش باليني بدست آمد آن بود كه، علاوه بر درمان روان سازي براي كودكان بزرگسال، فرمت گفتار روان مبتني برخانه و كمتر فشرده نيز مفيد شناخته شد. جالب تر اينجاست كه، برنامه گفتار روان مبتني برخانه/CBT باعث ميشود تا كودكان بيشتري همراه با سرعت لكنت كمتر از 2 درصد هجاي لكنت شده در طول 3 ماه، 12 ماه، و 5 سال پي گيري باشند. شايد استفاده از والدين به عنوان والدين فعال در درمان نتايج بهتري را توليد نمود. با اين وجود ، اين تفاوت ها چندان بزرگ نبود. اين يافته ها براي دو درمان هاي مرتبط با هم شانسي را براي درمانگراني فراهم مينمايد كه ميتوانند به طور مطمين روشي زا كه آنها يك برنامه روان سازي را به كار ميبرند را ، خصوصا در پاسخ به ترجيحات فردي بيمار تغيير ميدهندد.   نياز هاي تمريني براي گفتار روان و برنامه درماني شناختي رفتاري    آموزش درمان با توجه به ماهيت ويژه آموزش كودكان بزرگسالي كه لكنت مينمايند، ضروري است كه درمانگر براي طراحي  و استفاده ازدرمان گفتار روان ، سطح معقولي از تجربه در حوزه لكنت، خصوصا حوزه لكنت كودك و بالغين داشته باشد ونيز با نيازمندي هاي اجزاي برنامه گفتار روان و CBT آشنايي  داشته باشد. به طور آشكارا، آموزش در گفتار روان ضروري است. گفتار روان مهارتي است كه بايستي به طور پيوسته توسط كودك به كار رود، و اگر درمانگران در كاربرد اين روش ماهر نباشند، اين احتمال وجود ندارد كه آنها بتوانند به يك كودك بزرگسال و بالغ  به طور مناسب وكافي آموزش دهند. آموزش ضعيف گفتار روان ممكن است منتهي به اين شود كه كودك بزرگسال سبك غير معمولي از صحبت كردن داشته باشد و  بنابراين، تمايلي به استفاده از اين روش در متن هاي محاوره اي نداشته ، و منجر به انتقال ضعيف نتايج و ريسك بالاي برگشت ميگردد. يادگيري و كاربرد گفتار روان مشكل نميباشد(مهارتهاي پايه اي كه بعد ها در اين فصل توصيف ميشود را مشاهده نماييد). بنابراين ، اين امكان براي درمانگران وجود دارد كه از طريق دستورات نوشته شده گفتار روان را آموزش ببينند. با وجود همه اينها، به درمانگران پيشنهاد ميگردد كه آموزش و فيدبك در اين زمينه  را از درمانگري  كه از سبك گفتار روان همراه با تاكيد بر جريان هواي پيوسته( و روبه افزايش) استفاده مينمايد،دريافت نمايند. راهنماي استفاده از گفتار روان در ويديو كلبپ هاي مرتبط فراهم شده است. در اينجا ضرورت دارد كه بار ديگر تمييز گفتار روان وگفتار كشيده را متذكر شويم. اين احتمال وجود دارد كه هنوز درمانگران از گفتار كشيده همراه با تاكيد بر آواسازي پيوسته استفاده نمايند. ديدگاه نويسنده اين است كه چنين درماني بايستي به عنوان تكنيك روان سازي از مد خارج شده ثبت گردد. بسياري از افرادي كه لكنت ميكنند و گفتار كشيده را همراه با تاكيد خاص بر روي آواسازي پيوسته، آموزش ميبينند در حفظ اين روش شكست ميخورند زيرا كه آنها نگران اين موضوع اند كه با اين روش غير معمول و كند به نظر برسند(Craige &Calver,1991).  در روزهاي اوليه رشد گفتار روان ( از اواسط تا اواخر دهه 1970 ، زمانيكه هنوز آواسازي پيوسته مورد تاكيد بود، غير معمول نبود كه نگراني هاي شديد بيماران را در مورد استفاده از اين مهارتها در محيط عمومي بشنويم.  گفتار كشيده به طور جدي ميتواند توليد صداهاي كم را خراب نموده ، و سبك گفتاري كه بيگانه  به نظر ميرسد را توليد نمايد و نيز يك سبك خسته كننده و مونوتون را در انتهاي گفتار توليد نمايد. براي اجتناب از اين موضوع ، ما به درمانگران پيشنهاد مينماييم تا در جستجوي آموزش گفتار روان برآيند. با وجود مدارك بسيار خوب در زمينه كاربرد CBTهمراه با گفتار روان براي كودكان بزرگسالي كه لكنت مينمايند(Craige etal.,1996) درمانگران آموزش نديده در زمينه روش هاي CBT ، بايستي همچنين در جستجوي آموزش تكنيك هاي رفتاري شناختي باشند. مداركي وجود دارد كه برنامهCBT در بسياري از اختلالات اساس بسيار قوي دارد (Hersen,2002)، و كاراگاه هاي بسيار زيادي در زمينه آموزش CBT قابل دسترس ميباشد. همچنين اين احتمال براي گفتار درمان وجود دارد كه لازم باشد در جستجوي يك همكار روانشناس باليني برآيد تا او را در كاربرد پروتكل CBT همراه با گفتار روان ياري نمايد(Craige ,2003).  همچنين بسيار مهم است كه درمانگران با سبك حمايت كننده و حرفه اي در درمان تاثير گذار باشد. ارتباطات مثبت با كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ( و خانواده هايشان) براي توليد نتايج موفقيت آميز بسيار حياتي ميباشد.   درخواست هاي زماني از آنجا كه لكنت يك اختلال مزمن است، به منظور مديريت آن خصوصا براي كودكان بزرگسال، نوجوانان، و بزرگسالان ،درمان فشرده اي مورد نياز خواهد بود زيراكه پاسخ هاي غير سازشي يادگرفته شان ملكه ذهن شان خواهدشد. علاوه برآن ، بدليل اهداف اين روش، گفتار روان حتي نسبت به بسياري ازبرنامه هاي تعديل كنند لكنت فشرده تر خواهد بود. به طور تاريخي، پروتوكل برنامه CBT و گفتار روان بزرگسال به منظور سه هفته كار اجرايي ، بدون برنامه پيگيري، طراحي شد(Craige, Feyer,& Andrews,1987). براي كودكان بزرگسال و نوجوانان، برنامهCBT / گفتار روان همراه با درخواست هاي زماني به عنوان يك ملاحظه بزرگ طراحي شد. اعتقاد براين ميبود كه نكات بسيار كمي در ارزيابي كفايت درماني وجود خواهد داشت كه هرگز در جامعه اي بدليل وقت گير بودن آن مورد استفاده درمانگران قرار نگرفت. اعتقاد براين ميباشد كه درمان فشرده 5 روز ميتواند مصالحه معقولي باشد. هر چند كه اين 5 روز نيز ميتواند توسط تعدادي از درمانگران به تعداد روزهاي درماني كمتر تغيير نمايد و ازاينرو ميتواند منجر به سودمندي كمتري شود.  بدون مقاومت در مورد اين موضوع ، اگر 5 روز درمان فشرده بسيار وقت گير باشد، مداركي وجود دارد مبني بر اينكه ساختار درماني كمتر فشرده  ميتواند به كار رود، در صورتيكه والدين آموزش ديده بتوانند نقشي را در درمان بازي نمايند.(Hancock rtal.,1998). برنامه گفتار روان مبتني بر خانه براي كاهش فشار زماني طراحي شد و طي آن نياز به 5 روز در طي 5 هفته برنامه درماني بود. اين نوع فرمت درماني براي درمانگراني كه در كلنيك هاي شلوغ كار مينمايند ، جذاب تر ميباشد. اگرچه اختصاص 5 روز درماني پشت هم يا 5 روز درمان در طي 5 هفته در واژه هاي زماني بحثي را بازنمايي ميكند، بهبود بسيار قابل توجه اين درمان ميتواند به طور غير قابل ترديدي مشكلات بسيار مهمي را در اختصاص زمان براي درمان پيشنهاد نمايد.   مواد مورد نياز براي برنامه هاي درماني گفتار روان/ رفتاري شناختي برنامه هاي گفتار روان وcbt نيازي به آخرين تكنولوژي روز ندارد. با اين وجود ، ميزان ويژه اي ازمواد و تجهيزات ضروري خواهد ب ود. اينها شامل همه موارد زير ميشود: 1.     تجهيزات ويژه اي براي هدايت تعداد جلسات ساختار مدار مورد نياز خواهد بودتا هر فردي يا يك گروه متشكل از 6 نفر يا بيشتر را هماهنگ نمايد. در گذشته ، ازوسايل تعيين كننده مكانيكال به منظور تسهيل اندازه گيري لحظه ايonline  سيلاب هاي گفته شده، تعداد لكنت ها، و مدت زمان گفته شده براي هر شركت كننده – كه داده هاي ضروري براي تعيين SS% و SPM ميباشند- استفاده ميشد. هم اكنون وسايل ديجيتالي دستي قابل تهيه اي وجود دارد ( به عنوان مثال.،True Talk at httm://www.syneles.com.au/synergy/home.html; Chooper at http://www.chop.edu/consumer/jsp/division/generic.jsp?id=79351) ونيز نرم افزار كامپيوتري براي تنظيم جلسات در دسترس ميباشد. درمانگران نياز خواهند داشت تا در آموزش خودشان شركت نمايند تا تعداد سيلاب ها و لكنت ها را به درستي شمرده و از اين تجهيزات با موفقيت استفاده نمايند. به طور معمول ، مطلوب است كه SS% و  SPMرا فورا قبل و بعد از درمان و نيز بعد از يك دوره قابل توجه از زمان براي تعيين نتايج طولاني مدت ارزيابي شوند. اين ارزيابي ميتواند با استفاده از گفتار محاوره اي شركت كننده ها ، يا تنظيم خودشان به صورتonline" " زمانيكه آنها صحبت مينمايند يا به صورت ضبط گفتارشان و سپس  ارزيابي شان"offline"، انجام شود.بدليل استفاده ازSS% و          SPMدرتصميم گيري ، ثبت نادرست اين اندازه گيري ها به تنهايي ميتواند يك اثر منفي بر روي نتيجه درمان داشته باشد. 2.     تجهيز فيدبك بينايي شنيداري. بدليل ماهيت فيدبك، درمانگران نياز خواهند داشت تا دانش كار تكنولوژي بينايي شنيداري را داشته باشند. فرم هاي ارزيابي فيدبكي  نياز به توسعه خواهند داشت تا به درمانگران اجازه دهد كه هر شركت كننده را ارزيابي نمايند و به هر كودك اجازه دهد تا گفتار محاوره اي خودش و نيز گفتار محاوره اي سايرشركت كنندگان را از نظر نرمال بودن و رواني ارزيابي نمايند. نمونه اي از چنين صفحه اي در ضميمه 11.1فراهم شده است. شركت كنندگان خودشان و ساير شركت كنندگان را طي جلسه بينايي شنيداري ارزيابي مينمايند. صفحه براي 4 شركت كننده به منظور تنظيم نمودن خانه اي دارد. درمانگر نيز هر شركت كننده را تنظيم مينمايد ، و شركت كنندگان نيز تنظيمشان را با تنظيم درمانگر مقايسه مينمايند. همچنين صفحه فيدبك بايستي شامل جنبه هاي مهارتهاي اجتماعي همچون اينكه آيا شركت كنندگان خودشان با رفتار اجتماعي مورد قبول ( به عنوان مثال.، بررسي بيان چهره اي، تنش، تماس چشمي،سرعت گفتار، و ساير ويژگي هايي كه به نظر ميرسد به اعضاي هر گروه مرتبط باشد) حاضر مي يابند يا نه؟. 3.     ممكن است ضبط كنندهاي نواري يا ديجيتالي دستي كوچك براي شركت كننده ها مورد نياز باشد تا محاوره شان را دردوره انتقال ، حضور تدريجي درمان ثبت نمايند.  اين مهم است كه آنها  قادر باشند تا كيفيت محاوره شان را از نظر رواني( يا لكنت) ، سرعت گفتاري، و طبيعي بودن ارزيابي نمايند. اين موضوع به شركت كنندگان اجازه ميدهد تا ضعفشان را برجسته نموده و در مورد استراتژي هاي غلبه برآن بحث نمايند. وسايل Playback/recording نيز براي درمانگران مورد نياز خواهد بود اگر آنها برنامه ريزي نمايند كه به اين محاوره ها گوش دهند. در نظر گرفتن فرم هاي ارزيابي مورد نياز هست تا به كودكان اجازه دهد محاوره شان را ارزيابي نمايند( نمودار11.5). 4.     منوآل هاي درماني براي توزيع به شركت كنندگان و والدين مورد نياز خواهد بود تا اينكه آنها بتوانند درك كاملي از فاز هاي مختلف درماني داشته باشند(Craig,1998;email contact: feedbackent@internode.on.net). درمانگران ناز دارند تا با پروتكل به صورت منوآل آشنايي داشته باشند. 5.     دستيابي به پرسشنامه هاي سايكولوژيكال مورد نياز خواهد بود تا ساختا هايي از قبيل نگراني و نگرش هاي ارتباطي را ارزيابي نمايند. من به طور مرتب از پرسشنامه هايي همچونSpielberger etal.(1970;1983)  براي ارزيابي نگراني وضعيتي(ورژن هاي كودك و بزرگسال)؛ پرسشنامه هايي حالت خلقي همچون Profile of Mood States by McNair,Lor  و Droppleman(1971)؛ و پرسشنامه نگراني اجتماعي براي كودكان همچون Revised Childrens Manifest Anxiety Scale(Reynolds& Richmond,2000) يا فهرست نگراني و فوبياي اجتماعي براي كودكان (Beidel,Turner,&Morris,2000)؛ و مقياس نگراني اجتماعي براي بزرگسالاني از قبيل The Adult Manifest Anxiety Scale(Reynolds,Richmond,& Lowe,2003) يا فهرست نگراني و فوبياي اجتماعي(Turner,Beidel.&Dancu,1996).   اجزاي كليدي برنامه هاي درماني گفتار روان و رفتاري شناختي   ويژگي هاي گفتار روان براساس آنچه گفته شد گفتار روان مهارتي است كه براي هر دو برنامه است، حياتي است تا درمانگر يك درك كامل و متوديكال از ويژگي هاي گفتار روان داشته باشد. مهارت هاي گفتار روان به شركت كننده اجازه ميدهد تا نمونه هاي تنفس منظم را از طريق نيازمند كردن شركت كننده به خروج جريان هواي اضافه طي عبارت هاي گفتاري( بيشتر از 10 درصد بگوييد) توسعه دهند،نسبت به اغلب افراد با سرعت كمتري صحبت نمايند(عموما با دامنه اي از 160 تا200 هجا در هر دقيقه)، و در يك نمونه قابل پيش بيني شامل مكث هاي منظم بين عبارتها صحبت نمايند. از آنجا كه گفتار روان از گفتار خودبخودي متفاوت است، افرادي كه قصد نمودند از اين تكنيك استفاده كنند نياز است تا خوشان را به استفاده از مهارتها درگير نمايند. بحثي كه براي كودكان بزرگسالي كه قصد دارند از گفتار روان استفاده نمايند اين است كه گفتارشان را در همه بافت هاي اجتماعي بازبيني و كنترل نمايند.     فرم ساده اي از خود ارزيابي كه براي تنظيم كيفيت تكليف مورد استفاده قرار گرفت در طي آن سه تكليف كودك 9 ساله اي كه براي لكنتش تحت آموزش بود، ارزيابي گرديد، توجه نماييد كه كودك در تكليف دوم خود شكست خورده و در روز بعد آن را با موفقيت طي نموده است(Adaptated from Craige [1998a]).   06/11/6 06/10/6 06/9/6 تاريخ تكليف خانه خانه خانه متن گفتاري پدر( تكرار) پدر مادر شخص صحبت كننده جريان هواي خوب جريان هواي خوب جريان هواي خوب كيفيت جريان هوا(بسيار خوب/خوب/ضعيف) قابل قبول(180هجا در هر دقيقه) بسيار سريع(220 هجا در هر دقيقه) قابل قبول(160 هجا در هر دقيقه) سرعت گفتاري(بسيار سريع،قابل قبول،بسياركند) وجود دارد وجود دارد وجود دارد كيفيت مكث وعبارت بندي(در اغلب موارد وجود دارد،وجود دارد،در اغلب موارد وجود ندارد) طبيعي طبيعي طبيعي طبيعي بودن گفتار(بسيار طبيعي،طبيعي،غير طبيعي) آرام پرتنش آرام درجه آراميدگي(بسيار آرام،آرام،پر تنش) هدف:3،واقعي:2 هدف:3،واقعي:5 هدف:3،واقعي:1 تعداد لكنت 5 دقيقه 5 دقيقه 5 دقيقه مدت زمان صحبت نمودن بلي خير بلي قبول: بلي/ خير تمرين بر روي جريان هوا و كاهش لكنت بهبود جريان هوا، تمرين بر روي آراميدگي و كاهش سرعت گفتار بهبود عبارتبندي/كيفيت مكث مواردي كه در تكاليف بعدي روي آن تمرين ميشود ويژگي هاي گفتار روان در ويديو كليپ هاي 3 براي اين فصل بر روي Point site آموزش داده ميشود. اين ويژگي ها شامل موارد زير ميباشد: 1.     جريان هوا طي گفتار افزايش مييابد. زيرا كه لكنت به طور طبيعي زمانيكه شخص نجوا ميكند برطرف ميشود، مهارتهاي گفتار روان، شركت كننده را تشويق مينمايد تا در مورد افزايش جريان هوا به صورت پيوسته در طول گفتارش فكر نمايد.روشي آسان براي يادگيري اين تكنيك اين است كه به گفتاري به صورت نجوا گونه با صداي رو به بالا فكر نمايد. جريان هواي پيوسته در آغاز و در طول عبارت ،شامل عدم شكست جريان هوا در طول كل عبارت ميشود. براي كسب اين حالت بايستي مراقب طداهاي انفجاري( به عنوان مثال.،b,p,t,d,g,k) و صداهايي كه به طور نرمال نيازمند جريان هواي كمي هستند( شامل واكه ها) باشيد. كودكي كه لكنت مينمايد بايستي ياد بگيرد كه در تمام واژه ها و صدا ها ، صدا را با جريان هواي بيشتر از حد معمول توليد كند و در عين حال تا جاي ممكنه طبيعي بودن صدا را نيز حفظ نمايد.ميزان جريان هواي توليد شده بايستي تقريبا 10 تا 15 درصد بيشتر از آنچه كه به طور نرمال نياز است باشد. علاوه بر اين گفتار روان بر روي شروع آرام- به معناي جريان هواي پيوسته در آغاز عبارت ها- تاكيد مينمايد. 2.     گفتار به صورت تركيبي از ساختار عبارت-مكث-عبارت-مكث-عبارت سازماندهي ميشود. اين نوع ساختار به گوينده اجازه پيشبيني و كنترل گفتارش را ميدهد. هر عبارت با جريان هوايي همراه ميشود كه در همه موارد با مكث هاي 1 تا 2 ثانيه اي از هم جدا ميشوند. جدول11.4 نوعي هدايت صورت گرفته به كودك را معرفي مينمايد. ويديو كليپ 4 نشان ميدهد كه بيمار در حال يادگيري اتصال عبارت ها با استفاده از جريان هواي پيوسته و رو به افزايش ميباشد. 3.     تنش عضلاني حول مناطق لب،گلو و قفسه سينه كاهش مييابد. اين حالت از طريق آرام سازي آگاهانه مناطق صورت،قفسه سينه، و گلو از طريق تمرينات مختصر ايزومتريك به منظور كاهش تنش در اين مناطق كسب ميشود. تمرينات شامل افزايش تنش منطقه و نگه داشتن آن تا 5 ثانيه و سپس رها نمودن تنش و كاهش آن ميباشد((Craige,1998a. اين تمرين ميتواند در صورت نياز تكرار شود. شخصي كه لكنت ميكند ميتواند ياد بگيرد با استفاده از بيوفيدبك عضله گفتاري تنش عضلاني را كنترل نمايد(Craige etal.,1996;Craige,1998a). جدول 5-11دستورات داده شده براي كسب اين ويژگي ها را معرفي مينمايد. 4.     آهنگ intonation طي گفتار تغيير مييابد. تغيير طبيعي آهنگ بايستي مورد تشويق قرار گيرد، و گفتار مونوتون نبايستي مورد تشويق قرار بگيرد. همچنين شخص بايستي يادبگيرد تا به صورت طبيعي بر روي صداها تاكيد نمايد. جدول11.6 دستورات نوعي داده شده در اين زمينه را معرفي مينمايد. به هنگام آموزش گفتار روان ، مهم است كه تاكيد شود كه اين روش شامل موارد زير نباشد. 1.     گفتار كند.زمانيكه كودك گفتار روان راآموزش ميبيند، كاهش سرعت گفتار مهم است. با اين وجود بايستي توجه شود كه اين مورد يك مهارت متفاوتي است.مهم است كه كودك از گفتار كند تر ، با استفاده از سرعت گفتاري كند تر(160 تا200 هجا در هر دقيقه) از سرعت نرمال جامعه( تقريبا 200 تا 240 هجا در هر دقيقه). بايستي تاكيد شود كه گفتار كند مهرت مستقلي است كه بايستي ياد گرفته شود. 2.     گفتار كشيده. آواسازي به طور پيوسته طي عبارت ها نوعي ارتعاش معقول را ايجاد مينمايد. به علاوه ، گفتار كشيده منجر به گفتار مونوتون گونه اي ميشود، كه ممكن است لكنت را كاهش دهد؛با اين حال گفتار مونوتون به طور ضعيف در جامعه مورد پذيرش قرار ميگيرد و نبايستي مورد استفاده قرار گيرد. ما از يك گفتار رواني كه نيازمند جريان هواي پيوسته است نه آواسازي پيوسته حمايت ميكنيم. 3.     گفتار خودبخودي. همچنين مهم است كه بين گفتاري كه به طور نرمال توليد ميشود ( گفتار خودبخودي) و گفتار روان تمييز قايل شود. گفتار خودبخودي بدون هيچ اگوي خاصي يا كنترلي توليد ميشود. گفتار روان ، گفتار را كنترل ميكند( جريان هوا به علاوه مكث) و معمولا با گفتار كند تر تركيب ميشود(160 تا 220 هجا در هر دقيقه).   چه زماني گفتار روان بايستي مورد استفاده قرار بگيرد؟  درتكنيك هاي روان سازي شركت كننده نياز دارد تا از مهارتها به طور هميشه استفاده نمايد. بنابراين، تصميم بر استفاده از تكنيك روان سازي توسط فاكتور هايي از قبيل شدت لكنت شخص، سن، زمان قابل دسترس براي تمرين و درمان ، توانمتدي شخص براي استفاده از مهارتهاي رواني، تقدم براي رواني كل، و ميزان ترس فرد از لكنت اداره ميشود. گفتار روان به صورت يك تكنيك روان سازي آموزش داده ميشود كه از شخصي كه لكنت ميكند خواسته ميشود تا از گفتار روان تا جاييكه ممكن است استفاده نمايد. دليل اينكه چرا درمان اوليه فشرده مورد نياز ميباشد، همين است. مسئله اينجاست كه اين سبك از درمان بسيار وقت گير ميباشد زيرا نياز به بازبيني هميشگي و جلسات پيگيري مرتب در اولين سال بعد از دوره دارد. با اين وجود، براي لكنتي هاي بسيار شديد، اين احتمال است كه موفق ترين تكنيك براي كاهش لكنت باشد. همچنين اين برنامه نياز به بالاترين تقدم براي رواني و بالاترين سطح تعهد دارد.  اگر لكنت شخص بسيار خفيف باشد(براي مثال، كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده) يا او تمايل نداشته باشد كه يك دوره ي فشرده را انجام دهد يا خودش متعهد به استفاده هميشگي از گفتار روان باشد، روش تغيير ميتواند استفاده گردد. اين روش نياز دارد تا افرادي كه لكنت ميكنند از مهارتهاي گفتار روان تنها زمانيكه آنها فكر ميكنند كه در خطر لكنت قرار دارند، استفاده مينمايند. براي مثال، زمانيكه آنها در حال صحبت نمودن هستند و فكر ميكنند كه ممكن است لكنت نمايند، آنها ميتوانند از مهارتها براي كاهش يا جلوگيري از لكنت استفاده نمايند. براي مثال، آنها ممكن است سرعت گفتار را كاهش دهند يا گفتار خود را متوقف كنند ، با افزايش جريان هوا شروع نمايند، به آرامي صحبت نمايند، و تنش عضلانيشان را در آن لحظه كاهش دهند تا آنها احساس كنند كه خطر لكنت كاهش يافته است. اين روش ميتواند بسيار موفقيت آميز باشد. شخصي كه گاها لكنت را به خاطر نمي آورد و كسي كه آماده تغيير كل نمونه گفتاري نباشد، احتمال دارد كه طرفدار اين روش باشد. براي كودكان بزرگسالي با لكنت بسيار خفيف و كساني كه شديدا نگران لكنتشان نيستند، روش تغيير لكنت ميتواند درمان انتخابي باشد. يكي از مزاياي آن، اين ميباشد كه نياز به مدت زماني زيادي ندارد( به عنوان مثال.،اين تكنيك ميتواند به صورت هفتگي  در جلسات يك ساعته به جاي درمان فشرده به كار رود).مهم است تا پيشرفت شخص بازبيني گردد تا تضمين كننده نياز چنين روشي باشد. تنفس صحيح مهم است كه درمانگر به هنگام استفاده از گفتار روان در مورد كنترل تنفسي بحث نمايد. اين بحث نمودن ها ميتواند موفقيت درمان را تسهيل نمايد و به شخصي كه لكنت مينمايد كمك ميكند تا آرام گردد. تنفس بايستي كامل باشد، هرچند كه خيلي عميق يا خيلي متداول نباشد( براي مثال.، شايد تقريبا 10 تنفس در هر دقيقه). جدول 11.7 تعدادي از پيشنهاد هايي كه به بيمار  در مورد اين جز از درمان داده ميشود را فراهم ميدارد. ارزش برنامه درماني شناختي رفتاري برنامهCBT استراتژي هاي ارزشمندي را فراهم ميدارد كه در تغيير رفتار موثر ميباشد(Craige, Feyer,& Andrew , 1987). CBT به طور نوعي شامل تكنيك هايي ميباشد كه براي اولويت بندي اهداف رفتاري قابل كسب طراحي شده اند و ارزيابي منظم مهارتهاي درماني و اهداف شناختي رفتاري را ثبت مينمايند. همچنين سيستم هاي پاسخ/پاداشي براي افزايش انگيزش طراحي شده است و نيز از تكنيك هاي تغيير نگرشي به كار برده ميشود تا موانع شناختي از قبيل نگراني و افسردگي هاي سايكولوژيكال را مورد مخاطب قرار دهد.  از برنامه زماني پاداش ها و تكاليف رفتاري مورد استفاده ميگردد، براي مثال، استفاده از رفتار تقويت شده و مهارت هاي تغيير نگرشي. مهمتر از همه، اين برنامه از روش هاي انتقال، تعميم ، و حفظ و نگه داري روش هاي آموخته شده استفاده ميكند تا تغيير را به محيط خارج از كلنيك براي طولاني مدت تقويت نمايد(Hersen,2002). برنامه گفتار روان و شناختي رفتاري جدول 11.8 اجزاي ضروري كه بايستي در برنامه CBT و گفتار روان فشرده مورد استفاده قرار بگيرد را نشان ميدهد. جزييات چنين برنامه اي در جاي ديگر توصيف شده است(Craige 1998a;Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). ارزيابي در ابتدا ، ضروري است كه كودك بزرگسال يا نوجوان به اندازه كافي مورد ارزيابي قرار گيرد. جزييات بيشتر در بخش بعدي در اين فصل فراهم شده است. لازم است كه شدت لكنت حداقل از طريق SS% ، SPM و طبيعي بودن گفتار در متن هاي متفاوت ارزيابي نماييم. ضبط كننده هاي بينايي يا شنيداري از گفتار كودك بايستي براي تعيين اين مقياس ها مورد استفاده قرار گيرد.  همچنين مهم است تا چنين  ويژگي هايي را اندازه گيري نماييم زمانيكه مقياس هايي چون نگراني وضعيتي و نگراني اجتماعي و مزمن به بافت هاي خاصي چون كلنيك، خانه، تلفن ، و غيره مربوط باشد. همچنين مهم است تا نگرش هاي ارتباطي را نيز اندازه گيري نماييم. براي تعيين ميزان تاثير درمان براي هر فرد ، همه مقياس ها بايستي حداقل دو بار- فورا قبل از اينكه درمان شروع شود و فورا بعد از درمان- گرفته شود. همچنين شركت كننده ها بعد از يك دوره زماني حداقل 6 تا 12 ماه مورد ارزيابي قرار گيرد تا تعيين كنيم كه آيا مهارتهاي درماني تثبيت شده اند . آموزش گفتار روان در 3 روز نخست يك برنامه فشرده، شركت كنندگان به طور مختصر در مورد لكنت و ماهيت گفتار روان آموزش ميبينند. سپس آنها آموزش در مهارتهاي گفتار روان در محاوره سازمان يافته شروع ميكنند و جلسات تنظيم رواني توسط درمانگر در طول يك دوره زماني سه روزه ( براي مثال، از 9 صبح تا 4 عصر) هدايت ميشود. توصيه ميشود كه گروه شامل 4 تا 5 شركت كننده بوده و يك والد يا اعضاي خانواده در اين جلسات بنشينند. شركت كنندگان آموزش ميبينند كه بدون لكنت در جلسات تنطيمي، همراه با آغاز گفتار با سرعت بسيار كم( تقريبا 50 هجا در هر دقيقه) صحبت نمايند. اگر آنها قادر باشند تا با رواني ( بدون لكنت) در حال استفاده از گفتار روان ، صحبت نمايند ، به شركت كنندگان اجازه خواهد داده شد تا بسته به پيشرفتشان با سرعت بالاتري 5 تا 10 هجا در هر دقيقه صحبت نمايند. اگر شركت كنندگان مشكلي در تنطيم رواني با سرعت خاص نباشند ، ممكن است كه آنها در گام هاي 10 هجا در هر دقيقه پيشرفت نمايند. با اين وجود، اگر آنها درگير شوند- اگر آنها لكنت نمايند و بايستي گام را دوباره تلاش نمايند- پس به طور پيشرونده اي از طريق گام هاي 5 هجا در هر دقيقه در اجراي طولاني مدت ميتواند موثرتر باشد. علاوه بر گفتار كند شده ، آنها نياز دارند تا ميزان جريان هوا را به هنگام صحبت كردن افزايش داده و هجاها را با سرعت كمتر بكشند. آنها آموزش ميبينند تا درحال بيرون دادن تنفس خود و نيز كنترل سرعت گفتاريشان صحبت نمايند، و دستوري را در زمينه كنترل تنفسي ، تنفس آرام،آسان  طي گفتار الگو داده شده از طرف درمانگر،دريافت ميدارند . ديگر مشخصه اصلي گفتار روان، استفاده از شروع و پايان آرام ميباشد. اين تكنيك شامل آغاز عبارت سازي همراه با جريان هوا و استفاده از تماس هاي نرم توليدي ميباشد. علاوه براين، الگوي گفتاري يك عبارت- مكث آموزش داده ميشود.بنابراين، پايان هاي نرم مكث هايي در انتهاي عبارت ها هستند،كه تنش عضلاني را كاهش داده و ممكن است ظرفيت عصبي را تقويت نمايد ، درحاليكه يك الگوي تنفسي كنترل شده را توسعه ميدهد.جلساتي كه شامل صحبت نمودن هركودك تقريبا براي 5 دقيقه ، همراه با اجراي مونولوگ و مونوتون باشد به صورت فعال دلسرد كننده ميشود.براي جلسات سرعتي به صورت جالب،توصيه ميشود تا درمانگر از بازي هاي مختلف مبتني بر گروه( ازقبيل بازي هاي كارتي و تخته اي) استفاده نمايد تا فعاليت را جالب نموده و بنابراين صحبت نمودن در طي جلسه را تحريك نمايد. يك كودك بزرگسال يا يك نوجوان همچنين نياز دارد تا با يك زفتار قابل قبول از نظر اجتماعي صحبت نمايد- اين بدان معني است كه سرعت گفتار خيلي سريع و خيلي كند نباشد و نيز با يك سبك مونوتون و مونولوگ صحبت نشود. اين موضوع برعهده درمانگر است تا هدايت و مدل سازي سبك هاي قابل قبول صحبت نمودن براي شركت كنندگان در جلسات سرعتي صورت گيرد.علاوه بر جلسات محاوره اي، جلسات  خودتنظيمي ويديويي ويژه در فواصل منظم در طول 3 روز ( به طور انتخابي و مناسب 2 باردر روز) صورت ميگيرد كه طي آن سرعت گفتاري مورد استفاده بسته به سرعتي دارد كه گروه در حال صحبت نمودن ميباشند. تصوير هركدام از اعضاي گروه به هنگام استفاده از گفتار روان ضبط ميشود تا بعدا به عنوان فيدبك مورد استفاده قرار بگيرد.همه اعضاي گروه فرصتي براي دريافت فيدبك داشته و همگي فيدبكي در مورد نحوه اجراي خود دريافت ميكنند. همچنين درمانگر نيز فيدبكي را فراهم ميدارد.عناصري چون كيفيت رواني ، ميزان جريان هوا، طبيعي بودن گفتار،ميزان پذيرش سبك گفتاري و سرعت گفتار مورد قضاوت قرار ميگيرد.به منظور افزايش انگيزش شركت كنندگان ، پاداش هاي اقتصادي كوچك اما فوري منجر به تكميل موفقيت آميز جلسه سرعت شود.براي تقويت مهارتهاي گفتار روان، از شركت كنندگان خواسته ميشود تا تكليف گفتاري را با يكي از اعضاي خانواده شان در محيط خانه شان هرشب بعد از جاسات سرعتي تكميل نمايند. از آنها خواسته ميشود تا با سرعت گفتاري كه در انتهاي هر روز كامل ميكنند صحبت نمايند.بنابراين، براي مثال، اگر آنها به 180 هجا در هر دقيقه در اولين روز برسند ، آنها تكليف را در خانه با اين سرعت تكميل مينمايند.هر تكليف در روز بعد توسط درمانگر ارزيابي شده و مورد بحث قرار ميگرد كه چقدر شركت كننده در حفظ رواني در خانه موفق بوده است.به طورخلاصه،شركت كنندگان از طريق برنامه پيشرفت مينمايند اگر آنها جلسات را بدون لكنت درحاليكه از گفتار روان همراه با مهارتهاي محاوره اي قابل قبول كامل نمايند.درمانگر گفتار مناسب را از طريق اين جلسات براي شركت كننده الگو حالت ميدهد. براي تقويت قابليت اجتماعي ، فيدبك هاي بينايي به صورت اجرايي در فواصل منظم در طول روز فراهم ميشود.هدف مطلوب گفتار روان شامل گفتار آرام با سرعت نرمال، همراه با جريان هواي پيوسته در طول عبارت ميباشد واينكه صداها طبيعي به نظربرسند. انتقال و تعميم مهارتهاي رواني زمانيكه شركت كنندگان جلسات سرعتي سازمان يافته مورد نياز را تكميل مينمايند و آموزش ميبينند تا گفتار خود را با حداقل لكنت  كنترل نمايند درحاليكه با سرعت نرمال در كلنيك صحبت ميكنند ، آنها به انتقال و تعميم جلسات در روز هاي باقي مانده برنامه مينمايند. شركت كنندگان نياز دارند كه تعدادي از تكاليف گفتاري را بر اساس سلسله مراتب سخت بودن تكميل نمايند، كه اين تكاليف از تكاليف آسانتر( به عنوان مثال.، صحبت با سرعت كم با يكي از اعضاي خانواده) شروع شده و با تكاليف چالش برانگيز( به عنوان مثال .،صحبت براي 5 دقيقه با يك فرد غريبه در پشت تلفن يا ارايه گفتار در روبروي شنونده) به اتمام برساند.براي سازماندهي ساسله مراتب تدريجي تكاليف ، ما با آنها در مورد اينكه چه تكاليفي براي آنها آسان است و چه تكاليفي برايشان سخت است مشورت مينماييم.برنامه نياز دارد كه شركت كننده ها هر برنامه را اجرا نموده و ضبط شنيداري انجام دهند( ابتدا انجام آسان ترين تكليف).سپس آنها به ضبط صدا گوش ميدهند و كيفيت اجرا را تنظيم مينمايند.برگه هاي خود تنظيمي براي خود ارزيابي فراهم شده است( تصوير11.6را براي نمونه از خود ارزيابي مشاهده نماييد). ارزيابي براساس فاكتورهايي ازقبيل تعداد لكنت( به طور ايده آل هيچ،اما يك هدف پايين مثلا يك در هر دقيقه تنظيم شود)،كيفيت مهارتهاي گفتار روان،و سرعت گفتار صورت ميگيرد.در نمودار11.5اصول مربوط به آن نشان داده شده است.شركت كنندگان تنها از طريق تكاليف پيشرفت مينمايند اگر آنها به متقاعد نمودن اصل ارزيابي ادامه دهند.اگر مسائلشان در هر سطح مشكلي توسعه يابند ، درمانگران آن را با شركت كنندگان در ميان ميگذاشته و سپس به سطح پايين تري از مشكل برمي گردند تا مهارت لازم را كسب نمايند. درمانگران بايستي به فراهم آوردن فيدبك بر اجراي درمانگران در طول تكليف ادامه دهند. شركت كنندگان ممكن است در يك تكليف براي چندين دليل- براي مثال ، لكنت بسيار زياد، سرعت گفتاري بسيار بالا، مهارتهاي ارتباطي و محاوره اي نامناسب،يا آهنگ ضعيف، شكست بخورند. درپاسخ، درمانگران بايستي درمورد مشكلات همراه با شكستشان بحث نمايند تا تكنيك هاي رواني را به كار برند و بايستي روش هايي را براي كمك به آنها ، براي مثال، استفاده از سرعت گفتاري كند تر يا كار نمودن بر روي موانع نگرشي، پيشنهاد نمايند.پاداش هاي اقتصادي كوچك تكميل موفقيت آميز تكليف را ممكن ميسازد( معمولا 1 دلار براي هر تكليف)، و تعداد تكليف به صورت انفرادي براي هر كودك ، بسته به توانمندي و موفقيت هر فرد ميتواند تنظيم شود. انتظارات شخصي هر موفقيت بايستي تشويق شود تا اينكه كودكان وابسته به درمانگر يا والدين براي بهبود رواني شان نشوند. به منظور تقويت احساسات خود كنترلي (Craige , Franklin,& Andrew,1984)، شركت كنندگان بايستي تشويق شوند تا فرم هاي خود ارزيابي را كه شامل مداخله ميشوند را به كار برند.استفاده از استراتژي هاي خود ارزيابي و خود كنترلي در دوره انتقال و تعميم ضروري است. زودتر از آنكه اين مراحل شروع شود، براي هر تكليف،  كودكان را درضبط تعداد لكنت ها، سرعت گفتاري برآورد شده ، كيفيت جريان هوا، آراميدگي در طول گفتار، و متن و كساني كه با آنها صحبت ميكنند، كمك خواهند نمود. براي اينكه تضمين شود كه اهداف و ارزيابي ها واقعي اند ، درمانگر بايستي به طور مختصر خودارزيابي شان را در اجراي ضبط شده شان مرور نمايند. براي تقويت خود مسئليتي بيشتر ، كودكان بايستي آموزش ببينند كه هر لحظه از لكنت را كه در طول برنامه چه در خانه و چه در كلنيك رخ ميدهد را تصحيح نمايد. شركت كنندگان ميتوانند اين فعاليت را انجام دهند از طريق آموزش توقف براي 1 تا 2 ثانيه دقيقا بعد از اينكه آنها لكنت نمودند. سپس آنها شروع به صحبت نمودن به آرامي با جريان هواي بيشتر براي 2 تا 5 ثانيه،همراه با تكرار كلمه و عبارت لكنت شده به آرامي مينمايند. مهم است تا والدين و درمانگر اين تمرين را تقويت نمايند. اين تكليف را " لكنت و اصلاح" ناميده اند. براي ادامه دادن خود مسئوليتي، بحث هاي كوتاه گروه در ميان شركت كنندگان در 4 تا 5 روز برگزار ميشود، همراه با موضوعاتي كه بر روي موارد زير متمركزند. (1) اهميت كمك به آنها به جاي خوشنود سازي والدين يا درمانگران،(2)دلايل انگيزش دهنده به آنها تا رواني را حفظ نمايند،(3) استراژي هايي كه چگونه سطوح انگيزشي را بهبود دهند، و (4) اهميت تمرين روزانه و انواع فرمت هايش كه به آنها انگيزه ميدهد تا رواني را حفظ نمايند.در خانه در اوقات عصر ، شركت كنندگان ميتوانند آموزش ببينند تا از خود پاداشي براي رواني شان و كسب اهداف تمرينشان استفاده نمايند. براي مثال، از آنها خواسته ميشود تا چيز هاي مثبت به خوشان بگويند از قبيل،" من بسيار خوب صحبت ميكنم " و" من متصدي لكنت خود هستم".  رشد ارتباطات ميان تفكرات، احساسات،و رفتار كودك مهم است. اين تكنيك هاي شناختي ميتواند به كار رود تا هر گونه ترس يا موانع نگرشي را كاهش دهند. نمونه هاي از با خود صحبت نمودن مناسب ، قبل ، در طول، و بعد از يك موقعيت گفتاري سخت ميتواند بحث و تمرين شود( به عنوان مثال.،" لكنت من تحت كنترل من ميباشد. من مسئول هستم." يا" من در مورد مهارتهاي رواني خودم فكر خواهم كرد به جاي اينكه در مورد لكنتم نگران باشم.").همچنين صحبت با خود ميتواند در طول درمان استفاده شود تا به شركت كنندگان كمك نمايند كه بر روي تجربه منفي از لكنت غلبه نمايند. همانطور كه قبلا بيان شد، قسمت ماهيت كنترل پيش بيني همه احتمالات، از جمله شكست ميباشد. همچنين شركت كنندگان ميتوانند مهارتهايي را براي روبروشدن با شكست بياموزند. براي مثال، آنها ميتوانند آموزش ببينند كه موقعيت هايي با خطر بالا را ، از قبيل موقعيت هايي كه آنها فكر ميكنند خسته ميشوند يا موقعيت هايي كه آنها احساس بدي دارند، يا موقعيت هايي كه براي آنها تهديد كننده ميباشد، از قبيل صحبت در جلوي مردم يا صحبت در شخص رييس ، شناسايي نمايند.سپس  آنها ميتوانند روش هاي روبروشدن با اين موقعيت ها( براي مثال.، تماشاي كنت به عنوان يك علامتي كه آنها نياز دارند تا بر روي مهارتهاي رواني تمركز نمايند به جاي اينكه لكنتشان را به پيش ببرند يا با يك حس نااميدي سازش پيدا نمايند). به علاوه، شركت كنندگان ميتوانند در مورد تكنيك هاي آسان آراميدگي ، از قبيل آگاهي تنفسي و كنترل، و تمرينات ايزومتريك آموزش ميبينند تا آنها را در كنترل تنش عضلاني و نگراني شان توانمند و تقويت نمايند(Craige , 1998a ). بحث هايي بايستي در مورد ارزش آراميدگي فيزيكال صورت گيرد تا به شركت كنندگان كمك نمايند تا روشن تر فكر نموده و از طريق تفكرات مثبت با موقعيت هاي گفتاري سخت رودررو شوند. آنها بايستي تشويق شوند تا تمرينات آسان آراميدگي را كه ميتوانند قبل، طي، يا بعد از يك موقعيت گفتاري نگران كننده، تمرين نمايند. حفظ و پيگيري طولاني مدت در 1 تا 2 روز آخر برنامه ، روش هاي حفظ و ضد برگشت  در كنار مهارتهاي تعميم وانتقال آموزش داده ميشوند. اگر مسئله بر روي زمان باشد ، يك تا دو روز اضافه ميتوانند براي آموزش اين مهارتها اضافه شوند. مهارتهاي ضد برگشت و تكنيك هاي خود مديريتي شامل ، پذيرش خود مسئوليتي بيمار ، خصوصا سازش يافتن با اهداف خود تنظيمي تمرين، هدايت ارزيابي مرتب، و كارنمودن از طريق هر موانع انگيزشي ميباشد تا تلاش مورد نياز براي بر عهده گرفتن تمرين ادامه يابد. تكنيك هاي شناختي از جمله با خود صحبت نمودن مثبت و واقعي در تقويت سطوح كنترل درك شده در طول لكنت ( براي مثال.، " من مسلط بر گفتار خود هستم" ) ميباشد. كنترل درك شده يا خود ماهري مربوط به نتيايج طولاني مدت براي مسائلي فراتر از لكنت ، از قبيل كاهش وزن، تغيير رژيم غذايي، و ترك سيگار، ميباشد(Craige ,Franklin,& Andrew,1984). تاكيد بيشتر ميتواند بر روي تمرينات آراميدگي ، از قبيل تكنيك هاي آراميدگي عضله و thematic ( براي مثال.، آگاهي تنفسي، تمرينات ايزومتريك، تصور يك حس خوب) صورت گيرد. ارزش تركيب آراميدگي همراه با تكنيك هاي كنترل تفكر بايستي در موقعيت هاي گفتاري سخت تاكيد و مورد بحث قرار  گيرد. نمودار 11.6 يك برنامه زماني تمريني را نشان ميدهد كه ميتواند براي تشويق حفظ طولاني مدت رواني مورد استفاده قرار بگيرد كه تعدادي از اين اهداف در چنين برنامه اي توصيف شده است. حمايت اجتماعي از خانواده و دوستان حمايت اجتماعي براي حفظ رواني به صورت طولاني مدت مهم است (Craige , 1998b)، مهم است كع اعضاي خانواده در برنامه حفظ رواني به صورت طولاني مدت شركت نمايند.حداقل، خانواده بايستي در زمينه كاربرد استراتژي هاي خود كنترلي آموزش ببينند تا رواني را در خانه،مدرسه،و بافت هاي اجتماعي تشويق و كنترل نمايند. قرارملاقات هايي با درمانگر براي حفظ مهارتهاي رواني بايستي با شركت كنندگان و خانواده شان در فواصل مرتب براي يك سال بعد از تكميل برنامه صورت گيرند.راه هايي وجود دارد كه خانواده بيمار ميتواند حمايت اجتماعي فرهم دارد.براي مثال،آنها ميتوانند به گفتار روان از طريق تمجيد لكنتي ها زمانيكه او با رواني صحبت ميكند پاداش دهند.حمايت ها ميتوانند به شكل تشويق كلامي يا پاداش هاي غير كلامي ، از جمله لبخند زدن و بغل كردن باشد. تشويق يك انگيزش بسيار قوي است، اگرچه نوع تشويق بايستي به كودك واگذار شود تا از شكست يا تشويش كه ممكن است در نتيجه عدم ناراحتب بيمارو با نوع تشويق ارايه شده خصوصا در حضور كودك،اجتناب شود. پاداش هاي مناسب منجر به يافته هاي موفقيت آميز ميشود كه تشكيل جلسات به صورت مرتب را آسانتر و جالبتر مينمايد. پاداش ها بايستي ماهرانه و انگيرشي باشد و هم به صورت كوتاه مدت وهم به صورت طولاني مدت به كار رود ، و همچنين نياز است متناسب با مطلوبيت هاي فردي باشد،بنابراين ضروري خواهد بود تا يك ليست ويژه از پاداش هاي جذاب فراهم گردد. مهم است تا از پاداش ها به صورت افراطي استفاده نكنيم تا قدرت تقويتي را كاهش نيابد. استفاده از پاداش هاي طبيعي (از قبيل لبخند زدن، بغل نمودن، تشويق كردن،و غيره) از اين موضوع اجتناب ميكند. اعضاي خانواده همچنين بايستي آموزش ببينند كه لكنتي ها را از طريق عصباني شدن يا ناديده گرفتن آنها تنبيه نكنند زيرا كه اثرات تنبيه ميتواند مضر باشد. بااين وجود، فرم هاي خفيف تنبيه احتمالا نميتواند مسئله آميز باشد و ميتواند مورد استفاده قرار بگيرد مثل لحظه اي لكنت كردن تا توجه لكنتي ها را جلب نموده و كودك را تشويق به تكرار جمله به آرامي نمايند. ضروري است كه گفته شود چنين بياناتي با سبك رفتاري مثبت و غير تهديد كننده صورت گيرد و اين روش بر عهده لكنتي گذاشته ميشود. براي مثال،يك والد ممكن است با صدازدن به ازاي لكنت موافقت نمايد البته اگر شرايط از قبل مشخص شده باشد. اعضاي خانواده ميتوانند از طريق گفتار كند و آرام در محيط خانه كمك نمايند. ممكن است به لكنتي ها كمك شود تا گفتار خود را كند تر نموده و عضلات صورت،گردن،و قفسه سينه را آرام نمايند. اگر اعضاي خانواده و لكنتي ها بتوانند جلسات رسمي مرتبي برگزار نمايند كه كودك بزرگسال در آن مهارتهاي رواني را تمرين مينمايد و والد يا با نقش غير فعال ( تنها گوش نمودن و به صورت محاوره اي رابطه برقرار نمودن) يا با نقش فعال ( دستور دادن و تصحيح و نيز گوش دادن و محاوره) فعاليت نمايد، ميتواند كمك كننده باشد.مدت زمان هاي جلسه 10 تا 15 دقيقه هر روز 3 تا 4 روز در هفته ميتواند موثر باشد. برنامه درماني گفتار روان مبتني بر خانه/ شناختي رفتاري    اجزاي اصلي فرم فشرده گفتار روان و برنامه درماني CBT كه در بالا توصيف شد ميتواند با فرمت كمتر فشرده سازش يابد(Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). يك توصيفي از چنين تغييري در برنامه در اين فصل تحت توصيف اساس تجربي درمان فراهم ميشود. روش هاي ارزيابي قبل از هدايت برنامه CBT/ گفتار روان نياز به انجام يك ارزيابي كامل ميباشد. هدف ارزيابي اوليه شامل تعيين اين است كه آيا يك فرد واقعا لكنت مينمايد ، و نيز تعيين ماهيت وشدت لكنت ميباشد. همچنين مهم است تا تاريخچه شخصي و خانواده را تعيين نماييم. اين موضوع شامل اين موارد ميباشد كه آيا لكنت بدنبال فاكتور هاي ژنتيك يا ساير علت ها از قبيل ضربه به سر،ميباشد زيرا كه علت لكنت ممكن است بر روي نوع و دوره درمان تاثير بگذارد. براي مثال، شخصي لكنتي كه بدنبال دريافت ضربه تروماتيك به سر باشد ممكن است نقايص سايكولوژيكال و فيزيكال اضافه تري داشته باشد كه به هنگام تنظيم برنامه نياز است مورد ملاحظه قرار گيرند. ارزيابي بايستي نوع لكنت آشكار شده و شدت آن را تثبيت نمايد تا اهداف درماني مطابق با آنها باشند، براي مثال، اگر لكنت شخص غالبا قفل هاي شديد باشد؛از ديدگاه من موثر ترين و آسان ترين روش براي تعيين شدت به كار بردن معيار هاي رفتاري از فبيل SS% و SPM ميباشد. مهم است كه به اندازه گيري لكنت( حداقل SS% و (SPM ادامه دهيم تا ثبت تغيير رواني بدنبال درمان صورت گيرد. همچنين طبيعي بودن گفتار خصوصا در طي و بعد از درمان نيز بايستي ارزيابي شود. طبيعي بودن معمولا با استفاده از مقياس Likert(Craige etal.,1996;Martin, Haroldson,&Triden,1984) صورت ميگيرد. همانطور كه در جدول 11.8 پيشنهاد گرديد، مهم است تا اين جنبه هاي رفتاري لكنت فورا قبل و بعد از درمان ، و نيز در طولاني مدت ( حد اقل 3 ماه بعد از انتهاي درمان رسمي) ارزيابي شوند. ويژگي هاي همراه لكنت ممكن است از طريق ضبط ويديويي ارزيابي شود تا مشاهده فاكتور هايي چون علايم صورتي همراه با لكنت تسهيل شود. ارزيابي بعدي  شامل تاريخچه گيري جزيي شخصي، همچون كسب اطلاعاتي در مورد قبل از درمان و وقوع برگشت لكنت، اطلاعاتي در مورد بافت هاي ويژه صحبت نمودن كه خطر لكنت و اجتناب از صحبت نمودن را افزايش ميدهد ، ميباشد. تشخيص بايستي شامل ارزيابي ميزان نگراني( به عنوان مثال.، ارزيابي سطح عمومي نگراني فرد در يك محيط آرام ) و حالت نگراني (به عنوان مثال.،نگراني مربوط به شرايط يا متن خاص) باشد. نگراني اجتماعي، ترس هاي ارتباطي، و درك كنترل( به عنوان مثال.،موقعيت كنترل يا انتظارات خود كفايتي) همچنين بايستي مورد ارزيابي قرار گيرد(Craige,Franklin,&Andrew,1984). هرچند مدركي وجود ندارد دال براين موضوع كه افرادي كه لمنت مينمايند مستعد بيشتري به لكنت هستند(Craige,2000)، ارزيابي كامل شخصيت و خلق براي اهداف درمانگر ميتواند مفيد باشد(Mc Nair,Lorr,&Droppleman,1971).  در صورت امكان،يك ارزيابي از چگونگي تاثير لكنت بر روي اعضاي خانواده و دوستان ، اطلاعات ارزشمندي را در مورد ديناميك هاي درون شخصيتي و سايكولوژيكال لكنت فراهم مي آورد. به علاوه، فاكتورهاي مداخله كننده اي كه احتمالا كفايت درمان را كاهش ميدهد نيز بايستي ارزيابي شود( به عنوان مثال.، اختلالات همزمان توليد يا يادگيري). كاربرد روش براي يك بيمار  زمانيكه مارك ( تمامي اسامي جعلي ميباشند) نخستين بار در كلنيك حضور يافت،9 ساله بود.او تاريخچه خانوادگي از لكنت داشت( مادر و مادر بزرگشان لكنت مينمودند)،اگرچه هيچ نه برادر بزرگش و نه خواهر كوچكش هيچ علامتي از لكنت نشان نميدادند.مادر مارك هيچ درماني براي لكنتش دريافت ننمود.مارك از زمانيكه 2 ساله بود لكنت ميكرد، و زمانيكه ارزيابي ميشد،او به شكل خفيف تا متوسط در اغلب متن ها، همراه با مقياس4 % هجاي لكنت شده در خانه و 12 % در مدرسه يا ساير بافت هاي اجتماعي درخواست شده از جمله بازي نمودن يا تعامل در خانه ي يك دوست،لكنت مينمود.زمانيكه شكست ميخورد، استرس مييافت يا هيجان زده ميشد، شدت لكنتش بيشتر ميشد. سرعت گفتاريش  بسته به شدتش تغيير ميكرد.تا اينكه در خانه زمانيكه آرام بود با سرعت 160 هجا در دقيقه صحبت ميكرد. در بيرون يا زمانيكه استرس مييافت بدليل افزايش لكنتش ، سرعت گفتاري اش به 100 تا 120 هجا در هر دقيقه ميرسيد. هم مارك وهم والدينشان علاقه مند با دريافت درمان بودند. زمانيكه از نظر سايكولوژيكال ارزيابي شد، دريافت شد كه مارك به طور ويژه نگران نيست ( در دامنه نرمال بود)، اگرچه كه نگراني اش در روز ارزيابي به طور خفيف افزايش يافت ( نگراني وضعيتي تقريبا يك انحراف استاندارد بالاتر از حد نرمال سن و جنسش بود).  همچنين او در نگرش هاي ارتباطي CAT-R  (Brutten & Dunham,1989) بالاتر از حد نرمال بود، كه نشان دهنده ي اين بود كه ترسش در مورد صحبت كردن افزايش مييافت. مارك به صورت پسر دوست داشتني،آرام و باهوش معرفي شد. او قبل از وارد شدن به برنامه فشرده گفتار روان وCBT درمان شده بود.براي مثال، او درمان انفرادي را از دو پاتولوژيست هاي گفتار زمانيكه كوچكتر بود( 4 تا 5 سالگي) دريافت نمود. درمانش در 4 سالگي شامل توليد درماني و مشاوره و در 5 سالگي شامل برنامه رفتاري بر اساس برنامه ليدكامب بود. متاسفانه،او بعد از اولين درمان بهبد نيافت، و اگرچه او به طور اساسي بعد از برنامه رفتار درماني مبتني بر خانواده ( با درصد هجاي لكنت شده كمتر از 2 درصد) بهبود يافت،بعد از يك دوره ي 2 ساله برگشت نمود. تصميم بر اين شد كه مارك در يك برنامه گفتار فشرده مربوط به سن قبل از بزرگسالي،با تاريخچه اي از برگشت،و شدت متوسط و علاقه مند به درمان قرار گيرد. فرمت فشرده به جاي برنامه گفتار روان مبتني برخانه انتخاب شده است زيرا كه والدينشان اين فرمت را ترجيح دادند. تقريبا 6 تا 8 هفته بعد از اولين ارزيابي اش ، مارك در يك برنامه گفتار روان و CBT قرار گرفت.او با موفقيت برنامه يك هفته را با 4 پسر هم سن خود تكميل نمود. مادر مارك براي 4 روز  و مادر بزرگش براي يك روز حضور يافت. براي بحث در مورد حفظ و نگه داري طولاني مدت در آخرين روز حضور يافتند. برنامه زماني روزانه از 9 صبح تا 4 عصر به طول انجاميد به غير از روز آخر كه در ساعت 5 عصر تمام شد.  
+ نوشته شده در  چهارشنبه یازدهم بهمن 1391ساعت 8:50  توسط حمید رضا خورشیدیان  |