The Fluency Plus Program : یکپارچه کردن روشهای fluency shaping  و بازسازی شناختی برای جوانان و بزرگسالان دارای لکنت

اصطلاحات کلیدی:

بازسازی شناختی :

 تغییر نگرش ها، احساسات، سیستم های اعتقادی و عواطف مرتبط با "عمل گفتاری". این کار توسط جایگزین نمودن فرایندهای فکری غلط با فرایندهای درست تر و سودمندتر از طریق خود شکوفایی حمایت شده و مشاوره انجام می گیرد.

قابلیت ارتباطی:

نگرش یا  احساس توانایی برای صحبت با هرکسی، در هر زمانی،در هر محیطی، به صورت کارا و موثر و با کمی بیشتر از میزان طبیعی احساس منفی.

تمرین پنهان:

 تمرین اهداف به صورت ذهنی و در سکوت

ایجاد:

 اکتساب رفتارهای حرکتی گفتار و نگرش های جدید از طریق کاربرد سیستماتیک از دستورالعمل های تمرین بر اساس اصول یادگیری ثابت شده.

تداوم:

 تداوم برنامه ی درمانی به گونه ای که درگیری درمانگر به صورت تدریجی کم شود که این مسئله شامل فرایند تدریجی و طولانی تثبیت مهارت ها و برآورده شدن انتظارات توسط مراجع و درمانگر می شود.

انتقال:

 کاربرد ارادی یا آگاهانه ی رفتارهای کسب شده یا اموخته شده در خارج از محیط کلینیک.

مقدمه

این یک برنامه ی فشرده که بیشتر از 25 سال قدمت داشته و در طول این مدت دائما مورد اصلاح و تغییر بوده است. روش های آن برای بسیاری از مراجعین دارای بیشترین اثر و کاربردی است. البته برای تعداد زیادی از مراجعین نیز مناسب نیست. چند علت عمده برای منحصر به فرد بودن این روش شامل موارد زیر می شود. اولا، برنامه بر پایه ی یک ارتباط قوی بین تحقیقات تجربی و مشاهدات بالینی بنا شده است. دوما، شیوه ی ارائه ی آن به مراجع متفاوت است. نقش درمانگر و مراجع کاملا مشخص شده و به  مراجعین درباره ی ماهیت فشرده ی برنامه و ساعات زیاد تمرین زیاد مورد نیاز اطلاعات داده می شود. موفقیت برنامه عمدتا بر پایه ی تصمیمات گرفته شده ی مراجع و درمانگر حین ارزیابی است. مراجعینی که احتمالا از این برنامه سود می برند برای شروع هرچه سریعتر آن تشویق می شوند. ولی برای افراد دیگر از برنامه ی دیگری استفاده می کنیم. سومین علت، قسمت تداوم برنامه است.

پایه های تئوریکی رویکرد درمانی:

ماهیت لکنت و درمان آن:

تعریف رسمی: اختلالی ست که به عنوان یک شرایط چند بعدی پیچیده شناخته می شود که در آن جریان گفتار یا روانی به وسیله ی رویدادهای حرکتی گفتار غیرارادی آشفته می شود.

واژه ی چند بعدی نشان دهنده ی این است که لکنت نتیجه ی چند عامل است که وقتی به شیوه ی خاصی با هم ترکیب می شوند باعث گفتار ناروان شخص لکنتی می شود. وازه ی غیر ارادی به معنی احساس کنترل نداشتن روی گفتار لکنت شده است. بنابر این عمل لکنت ممکن است در افراد درمان نشده کاملا غیر ارادی به نظر برسد و احساس گردد اما افراد موفق برنامه ی درمانی فشرده ی ما مهارت های لازم را برای تولید گفتار آگاهانه و ارادی بدست می آورند.

تعریف با رسمیت کمتر: این تعریف شامل دو جنبه ی پایه ای اختلال می شود؛ مشکل لکنت/رفتار لکنت

مشکل لکنت شامل عزت نفس، اعتماد به نفس، تعامل با همسال، نگرش ها، احساسات عوامل روانی و کیفیت زندگی  می شود. و رفتار لکنت به معنی رفتارهای اولیه، ثانویه و اجتناب می باشد.

برنامه های گفتاردرمانی سنتی تر لکنت درون 2 طبقه جای می گیرند:

Stuttering modification

Fluency shaping

کارایی و تاثیر درمان:

فاکتوری که مانع از کسب نتیجه در برنامه های درمانی سنتی می شود فرمت و برنامه ی زمانی درمان است. مثل جلسه های یک ساعته در هفته که باعث کاهش انگیزه ی مراجع برای شرکت در جلسات و ادامه ی درمان می شود. و هم چنین برنامه های سنتی درمانی تقاضاهای کمی از مراجع برای مسئولیت پذیری در امر درمان دارند. و تعمیم در این برنامه ها به میزان کمتری رخ می دهد. از مجموع مباحث مطرح شده چنین نتیجه گیری می شود که برنامه ی درمانی باید فشرده و مراجع محور و همچنین کامل و همه جانبه باشد.

شواهد تجربی برای رویکرد درمانی:

مطالعه ی اولیه

در ابتدا یک برنامه ی fluency shaping با فرمت روزانه و فشرده برای جوانان و بزرگسالان به کار گرفته شد. در یک مطالعه گزارش شد که بیشتر از 90 درصد افراد شرکت کننده در این برنامه ی فشرده  علاوه بر تغییرات نگرشی، روانی شان نیز افزایش معنی داری نشان دادند. اگرچه این داده ها فقط نمره های پیش و پس از درمان را نشان می دادند و پیش بینی شد بسیاری از مراجعین بدون مشاوره،حمایت و follow-up قادر به حفظ نتایج درمان نباشند.بنابر این شروع به تغییر برنامه ی اصلی کردند و یک بخش تداوم که شامل جلسات گروهی در کلینیک می شد را به آن اضافه کردند.

مطالعات follow-up :

برای ارزیابی بیشتر کارایی درمان یک مطالعه ی دیگر نیز انجام شد. این باز داده های follow-up نیز گزارش شد. نتایج این تحقیق دوباره بهبودی معنی داری در روانی گفتار بلافاصله پس از درمان نشان داد. نتایج داده های follow-up نشان داد مقداری عود پس درمان رخ داد البته هنوز سطوح روانی بالاتر از سطوح پیش از درمان بود. بنابر این نتیجه گرفتند علاوه بر نیاز به یک جزء تداوم پس از درمان فشرده ی لکنت،  باید به مراجعین کمک شود  ادراکات از خود، نگرش ها و سیستم های اعتقادی کلی شان را تغییر دهند. به عبارت دیگر بازسازی شناختی به عنوان یک  بخش از برنامه ی درمانی فشرده  قرار گرفت.

سنجش اثرات درمان با استفاده از neuroimaging :

 نشان داده شد که افراد لکنتی در کل، حین انجام تکالیف صحبت کردن شفاهی فعلیت کورتکسی افزایش یافته ای را نشان می دهند. این فعالیت افزایش یافته قبل از درمان مشاهده شده و تصور می شود منعکس کننده ی افزایش تلاش حین تولید گفتار باشد. به صورت جالب توجهی ، افراد یک الگوی فعالیت بیش از حد قشری را  فورا پس از درمان نشان دادند. اگرچه این فعالیت بیشتر در سمت چپ مغز بود.این مسئله به عنوان نتیجه ی تقاضای شناختی مرتبط با بازبینی مهارت های روانی  تفسیر گردید.  بعد از  یک سال برنامه ی تداوم، فعالیت قشری در این افراد بسیار مشابه افراد غیر لکنتی شد. در نتیجه پیشنهاد شد که یک برنامه ی روتین طرحریزی  شده برای تداوم  می تواند به ایجاد الگوهای گفتاری کمک کند.

نکات اساسی در طرحریزی برنامه های درمانی مؤثر و کامل:

گفتار نمایانگر یک رفتار پیچیده است: پس یک راه حل ساده برای درمانش حتی در موارد خفیف تر، وجود ندارد

تکنیک های درمانی عمدتا روی رفتارهای قابل مشاهده تمرکز می کند: تمرکز اصلی درمان باید تغییر جنبه های جسمی فرایند تولید گفتار باشد. این کار شامل تمرین روی رفتارهای تنفسی، آواسازی و تولیدی  مختل می شود. هدف تغییر این رفتارهای گفتاری از طریق یک سری تمرین های طراحی شده برای آموزش دوباره ی الگوهای حرکت در گفتار  است.

آموزش مهارت روانی به وسیله ی بازسازی شناختی حمایت می شود: عوامل عاطفی و نگرشی باید حین درمان مورد توجه قرار گیرد. برنامه های درمانی جامع استراتژی های خود-گفتگویی، مقابله با ترس و اضطراب و کاهش رفتار اجتنابی  را شامل می شود.

درمان باید فشرده باشد: هم فرمت درمان باید فشرده باشد، هم انتظارات از مراجع برای انجام تکالیف در منزل باید از این مفهوم پیروی کند.

مهارت های روانی باید زیاد آموخته شود و اغراق آمیز باشد: برای اینکه فرد از جزئیات گفتار آگاهی یابد باید تمرینات به شیوه ای اغراق آمیز باشد. و در هر سطح آنقدر تمرین شود که کاملا فرد مسلط گردد.

کاهش تغییر پذیری پاسخ: باید یک هدف کاملا تعریف شده و مشخص تعیین کنیم و از فرد بخواهیم فقط بر اساس آن پاسخ دهد.

Fading  و اتکای به خود مراجع: در تمام برنامه هدف اتکای به خود مراجع در تمام تکالیف است.

انتقال مهارت های روانی باید مورد توجه قرار بگیرد: باید از طریق برنامه های خاصی مهارت های آموخته شده را به دیگر محیط ها انتقال داد. زماننبندی ، نوع فعالیت انتقالی و ترتیب فعالیت ها نیز باید کاملا مشخص گردد.

برنامه های تداوم باید انجام شود: این برنامه ها برای این انجام می شود که مراجع بتواند بر طبق یک چارت مشخص آموخته هایش را  پس از درمان حفظ کند.

گروه های حمایتی پس از درمان یک پل را فراهم می نماید: این گروه ها پلی هستند میان برنامه ی ساختمند درون کلینیک و تمرینات روتین خانگی مراجع.

برنامه های refresher باید پیشنهاد گردد: یک مراجع هرگز به صورت رسمی مرخص نمی شود. دوبار در سال در سمینار های دو روزه شرکت می کنند و از فیدبک های درمانگر استفاده می کنند.

نیازهای کاربردی برای درمان:

سطح آموزشی موردنیاز:

 این برنامه فقط باید توسط گفتاردرمان دارای صلاحیت و با تجربه انجام بگیرد و فرد باید زمینه و تجربه ی لازم در درمان و مشاوره ی به افراد لکنتی داشته باشد.

نیازهای زمانی درمان:  

برنامه شامل یک مرحله ی 3 هفته ای فشرده و یک مرحله ی تداوم 11 ماهه است.

مرحله ی سه هفته ای شامل جلسات 5/4 ساعته ی روزانه از دوشنبه تا چهارشنبه ( برای ما از شنبه تا چهار شنبه) همراه با 2-4 ساعت تکلیف در خانه بعد از جلسه ی درمانی و در آخر هفته ها می شود. پیشنهاد می شود مراجع در مرحله ی فشرده از کار یا مدرسه فارغ باشد.

در مرحله ی تداوم مراجع روزانه یک ساعت فعالیت ها را تمرین می کند و ضبط می نمایدو نیاز است که مراجع در 17 جلسه ی یک ساعته ی تداوم شرکت (یک هفته ای ، دو بار در ماه و ماهانه به صورتی که 12 ماه درمان کامل شود) آنهایی که نمی توانند حضور داشته باشند باید در موقع مقرر نمونه ی گفتار و برنامه ی تمرین شان را بفرستند.

تجهیزات و لوازم مورد نیاز:

 راهنمای درمان، زمان سنج آنالوگ، دوربین فیلمبرداری، مانیتور، نوار ویدئویی، ضبط صوت، نوار کاست و یک دستگاه بیوفیدبک زمان شروع آواسازی برای استفاده در خانه و کلینیک در طی مرحله ی فشرده ( مثل voice monitor)

مکان مناسب برای جلسات گروهی و دونفره نیز نیاز است. مراجع به زمان سنج آنالوگ، ضبط صوت و 2 نوارکاست برای استفاده در حین و بعد درمان نیاز دارد.

اجزای کلیدی رویکرد:

اهداف درمان:

هدف نهایی درمان قابلیت ارتباطی است.

سه هدف اصلی درمان برای رسیدن به هدف نهایی:

مراجعین باید روی الگوهای حرکت ماهیچه های گفتاری کنترل بدست آورند که این کار را از طریق ایجاد رفتارهای هدف تسهیل کننده ی روانی انجام می دهند.

باید توانایی تولید گفتار کنترل شده را در تمام بافت های گفتاری مربوطه کسب کنند که از طریق اکتساب مهارت های انتقال و بازسازی شناختی نگرش ها، اعتقادات و احساسات به این هدف می رسند.

آنها باید برای حمایت از تداوم بلند مدت نتایج درمان یک مجموعه مهارت کسب کنند.

مراحل درمان:

عبارتند از 3 مرحله دارای همپوشانی که هرکدام متناظر با یکی از 3 هدف درمان است:

ایجاد اهداف تسهیل کننده ی روانی:

در این مرحله بازسازی سیستم motor-speech از طریق ایجاد 8 رفتار گفتاری تسهیل کننده ی روانی که هدف نامیده می شوند انجام می گردد. یک هدف ممکن است به عنوان یک الگوی حرکتی ماهیچه ای خاص که درون پارامترهای تعیین شده ای انجام می شود تعریف گردد. این مرحله با آموزش درباره ی آناتومی و فیزیولوژی گفتار و لکنت تکمیل می شود.

انتقال و بازسازی شناختی:

به موازات مرحله ی قبل فرایندهای انتقال و بازسازی شناختی بدست می آید. انتقال ممکن است به عنوان استفاده از الگوی گفتاری کسب شده ی جدید خارج از محیط کلینیکی و در فعالیت های گفتاری مختلف باشد. و بازشازی شناختی به عنوان تغییرات در شیوه ی تفکر مراجع و احساساتش در مورد لکنت و ارتباط  می باشد.

به مراجعین مفاهیم ضروری برای تسهیل انتقال موفق در طول درمان ارائه می شود هرکدام از این مفاهیم به وسیله ی اهداف بازسازی شناختی ویژه حمایت می شود. به همین دلیل انتقال و بازسازی شناختی به هم وابسته اند.

تداوم و ارتباط داشتن.:مفاهیم ضروری برای تداوم نتایج روانی طولانی مدت به مراجع گفته می شود. یک برنامه دارای جزئیات درباره ی فعالیت های تمرینی روزانه همراه با روش های ضبط کردن و تنظیم اهداف به مراجع معرفی می شود. مراجع باید در جلسات یک ساله ی follow-up شرکت کند. باید مراجع تشویق شود در سمینارهای سالانه شرکت کند.

 متدهای ارزیابی برای حمایت از تصمیم گیری مداوم:

ملاحظات ارزیابی پیش از درمان:

باید به علت مراجعه فرد برای درمان توجه کرد. افرادی که می خواهند کاری بدست آورده یا در روابط اجتماعی شان موفق باشند معمولا احساس شدن می کنند و از اینکه نمی توانند در فعالیت های اجتماعی به صورت کامل شرکت کنند احساس ناکامی دارند. بعضی افراد به علل cosmetic  برای درمان می آیند بعنی از طرفی دوست دارند درمان شوند و از طرفی هم نمی خواهند در این مورد با دیگران و حتی خانواده صحبت کنند و از آن ها کمک بگیرند. درمان این افراد کمی سخت می باشد. دسته ی دیگری از افراد از طرف خانواده به درمان آورده می شوند. بنابراین انگیزه شان برای درمان کم است به همبن دلیل نقش درمانگر در ابتدا ایجاد انگیزش در این افراد است.

نکته ی مورد توجه دیگر انتظارات و ادراکات از برنامه ی درمانی  می باشد. نشانه های خود اتکایی و استقلال نیز باید بررسی گردد.

پایداری و ثبات عاطفی و هدفمندی فرد نیز جزء مواردی است که پیش از شروع درمان باید ارزیابی گردد.

ملاک پیشرفت حین درمان:

معمولا مراجعین توالی مراحل درمان را با سرعت مشابه طی می کنند. پیشرفت مراجع توسط درمانگر به صورت روزانه در جلسات گروهی بزرگ و کوچک ارزیابی می شود.

Skill mastery به عنوان توانایی تولید یک رفتار هدف مورد نظر با 80 درصد صحت و بدون سرنخ دادن و الگو دهی درمانگر تعریف می شود. اگر شخصی به این ملاک در یک هدف نرسیده بود جلسات انفرادی برایش در نظر می گیریم. برای افراد غیر عادی که با چندین جلسه هم به هدف دست یابی پیدا نمی کنند اهداف عملکردی را تعدیل می کنیم تا فرد تجربه ی رسیدن به هدف را داشته باشد.

خاتمه (ملاحظات پس از درمان فشرده)

طراحی درمان برای مراجع خاص:

افرادی که فرصت شرکت در برنامه ی درمانی روزانه را ندارند می توان یک برنامه ی درمانی ترتیب داد که از جلسات گروهی 1 تا 2 ساعته  و یک بار در هفته تشکیل می شود. مراجع باید هر روز در خانه یک تا دو ساعت تکلیف انجام دهد. طول برنامه 28 هفته است.

 این برنامه را می توان برای کودکان مدرسه رو (8 تا 12 سال) نیز انجام داد فقط باید اصطلاح شناسی، سطح زبانی و مواد درمانی را اصلاح کرد.

مراجعین دارای نیازهای خاص نیز با یکسری تغییرات در برنامه و اهداف می توانند از این برنامه سود ببرند.