اختلالات صدای گفتاری

مقدمه :

Dodd اختلالات صدای گفتار را به چهار دسته تقسیم میکند : 1) اختلالات تولید 2)تاخیر واجی 3) اختلالات واجی باثبات 4) اختلالات واجی بی ثبات .اختلالات واجی با ثبات شامل کودکانی است که  هم الگوهای رشدی و هم الگوهای غیر رشدی  را تولید میکنند. اما در آنها این الگوهای  به صورت ثابت تولید میشوند . بر اساس عملکرد ضعیف  در تکالیف  آگاهی واجی ، فرا زبانی و خواندن نوشتن و عملکرد طبیعی در  تکالیف دهانی حرکتی و برنامه ریزی حرکتی گفتار ، فرض میشود که این کودکان آسیب شناختی-زبانی در قواعد حاکم بر زبان دارند.

تاثیر فاکتور سن در اختلالات صدای گفتار :

رشد صداهای گفتاری کودکان را از دو طریق می توان تحلیل کرد :واجی و آوایی .تحلیل آوایی بر می گردد به تولید صدای گفتار (محارت های تولیدی- حرکتی ) ،تحلیل واجی بر می گردد به استفاده از صدای گفتار (عملکرد ها /رفتار /سازمان دهی سیسم صدای گفتار ).تحقیقات پیشین تحلیل واجی همخوان ها  تمرکز داشت .در یک رویکرد آوایی ،تولید صدای کودک در بافت کلمه ،معمولا از نظر درجه ی صحت تولید و درصد کودکان از یک گروه سنی که سطح صحت در تولید واج را بدست آورده اند ،مورد بررسی قرار میگیرند .محققان باید تصمیم بگیرند که :

- آیا یک صدا در تمام موقعیت های کلمه درست تولید میشود (آغاز ، میان وپایان کلمه ) یا فقط در موقعیت آغاز و پایان ؟

- حداقل درصد کودکان از یک گروه سنی که می توانند یک صدا را به درستی تولید کنند.

در اکتساب واج ، یک تمایز را می توان بین تولیدات مرسوم (مثلا تولید صحیح صدا در حداقل دو تا از سه موقعیت ) و تسلط (mastery ) (مثلا تولید صدا در هر سه موقعیت به صورت صحیح )گذاشت .و نیز تمایز دیگر بین ظهور واج (تولید صحیح واج حداقل یک بار )و ثبات واج (تولید صحیح صدا حداقل دو تا از سه تلاش )را نیز باید در نظر گرفت .

amayreh &dyson (1998) سه سن اکتساب را تعریف کردند : سن تولیدات مرسوم (50% کودکان بتوانند آن صدا را حداقل در دو موقعیت صحیح تولید کنند ) ،سن اکتساب (حداقل 75% از کودکان در یک گروه سنی بتوانند صدا را در تمام موقعیت ها به درستی تولید کنند ) و سن تسلط (حداقل 90% از کودکان در یک گروه سنی بتوانند صدا را در تمام موقعیت ها به درستی  تولید کنند ).

به صورت کلی کودکان 4 ساله با رشد طبیعی مهارت های تولیدیشان بسیار شبیه و در حد بزرگسالان است.مهارت های تولیدی و واجی کودکان تا نزدیک 8 سالگی بهبود وتکمیل می یابد .باید توجه شود که شیوه ی تولیدی کودکان مختلف متفاوت است و لازم نیست که حتما یک پروسه یکسان و خاصی را دنبال کند .  

 

عواملی که وضوح صدای گفتار را تحت تاثیر قرار میدهند:

عواملی که وضوح صدای گفتار را تحت تاثیر قرار میدهند شامل: 1)تعداد و نوع خطاهای صدای گفتار 2) ثبات خطا ها 3) بسامد وقوع خطاها 4)الگوهای واجی می باشند که در زیر هر کدام توضیح داده خواهد شد .

 ثبات خطا:

 نشانگر بسامد بروز خطا در زبان است .هر چه ثبات خطا بیشتر باشد یعنی بسامد بروز خطا در کلام بیشتر ،در نتیجه درک شنونده از گفتار گوینده ناقص تر و سخت تر است . تعداد بافت هایی که در آن کودک صدا را صحیح تولید میکند برخی علائم را راجع به ”ثبات خطا ”به ما می دهد . هر چه ثبات خطا کمتر باشداصلاحش راحت تر است و بنظر می رسد که چنانچه خطاهای کودک در بافت های مختلف بی ثبات باشد تغییرات در جهت بهبود کلام بهتر از زمانی است که خطاها در بافت های آوایی مختلف ثابت باقی بمانند .

الگوها/فرایند های واجی:

 از تجزیه تحلیل فرایند های واجی برای تسهیل در امر مشخص نمودن الگو های خطا  در کودکانی که خطاهای متعدد دارند استفاده میشود. الگوی واجی  یعنی تغییرات سیستماتیک صدا یا ساده سازی صدا که بر گروه ها یا دسته های صدا خصوصا زنجیره  ی صداها یا ساختار های هجا یا کلمه اثر گذار است. این فرایند ها شامل موارد زیر است :

- حذف همخوان انتهایی در کلمه  (final consonant deletion ) :book     [ bu] 

- حذف هجای بدون تکیه (unstressed syllable deletion ) : اغلب هجای ضعیف و بدون تکیه در موقعیت ابتدای کلمه و گاه وسط کلمه حذف می شود .potato      [tato]

- همتاسازی (reduplication ) :dad      [dada]   

- کاهش خوشه ی همخوانی (consonant cluster simplification ) :            park      [pak]  

- واج افزایی درونی (epenthesis ) : یک جزئ که معمولا واکه ای بدون تکیه است وارد هجا می شود . black       [ belack]

- قلب /جابه جایی (metathesis ) :basket        [bakset]

- ادغام (coalescence ): خصوصیاتی از دو مختصه مجاور با هم ترکیب شده و یک صدای جدید جایگزین دو صدای قبل میشود . tree       [fi]

- همگونی شدگی (assimilatory/harmony process ) : یک صدا تحت تاثیر صدای دیگر قرار می گیرد سپس هر دو صدا به هم شبیه می شوند و گاهی یکسان می شوند و این تغییرات صدا می تواند بصورت همانند سازی پیش رو باشد یعنی صدایی که باعث تغییر یافتگی صدای دیگر شده زودتر بیاید مثلا gate     [geik]  و می تواند به صورت همگونی پس رو باشد یعنی صدایی که باعث تغییر یافتگی شده است بعد از صدای تغییر یافته بیاید . مثلا soup        [pup]

- قدامی شدگی ( fronting ) :   key        [tey]

- خلفی شدگی (backing ) : صدای مورد نظر با صدای خلفی جایگزین می شود .

tan        [kan] 

- انسدادی شدگی (stopping ) :به جای صدای سایشی و انسایشی صدای انسدادی می آید .peach         [pit]

- غلتان شدگی روان ها(gliding of liquids ) : leaf           [wif]

- انسایشی شدگی (affrication ) :   saw         [ jaw]

-  واکه شدگی (vocalization ) :  table           [tebo]

- خیشومی زدایی (denasalization  ) : moon          [bud]

- انسایشی زدایی (deaffrication ) : jub         [sub]

- جانشینی چاکنایی ( glottal replacement ) :صدای انسدادی چاکنایی جانشین صدای دیگر می شود . tooth           [tu]

- واکدار شدگی پیش واکه ای (prevocalic voicing ) :همخوان های بی واک در موقعیت پیش واکه ای واکدار می شوند . table         [debl]

- بی واک شدگی همخوان انتهایی ( devoicing of final consonant ) :  

Dog           [dok]

  دلایل مفید بودن  تجزیه تحلیل الگو های واجی: 1)سیستم کلی واجی کودک را برای ما توصیف و تشریح میکند . 2) استفاده از الگو در تسهیل درمان (زمانی که یک الگو که منعکس کننده ی تعداد خطا های متعدد است را برای درمان انتخاب میکنیم ،یک توان وپتانسیل برای افزایش سرعت تعمیم وجود دارد).

بررسی الگوهای تلفظ در اختلالات گفتار کودک برای وقوع فرایند های واجی اطلاعاتی را فراهم میکند که به صورت بالینی به دو نقطه نظر مربوط است :1)از  فرایند های واجی در گفتار کودکان طبیعی یک ارزیابی رشدی را میتوان شکل داد  .:این میتواند نشان دهنده ی این باشد که اختلالات گفتاری در حقیقت تاخیر یا توقف رشد گفتاری است .2) چون علت فرایند های واجی ساده سازی تولیدات گفتار است ،تحلیل گفتار مختل در این چهارچوب ،تلفظات طبیعی به عنوان ساده سازی را تمیز میدهد .

تفاوتهای بین گفتار طبیعی  و گفتاراختلال دار در کودکان : 1)تداوم فرایند های طبیعی 2)عدم تطابق زمانی  3)فرایند های غیر معمول و غیر متعارف .

تداوم فرایند های طبیعی:

فرایند های ساده سازی اولیه معمولا گواه اختلالات گفتار کودک است .حداقل برخی از الگوهای تلفظی مشابه به آنهایی است که در کودکان طبیعی دیده شده است . به دلیل سن کودک استفاده مداوم از فرایند های اولیه نشان دهنده ی یک اختلال رشدی است.از این رو وقوع تداوم در فرایند های طبیعی از ویژگی های اختلال گفتار کودک است . در برخی موارد فقط قدیمی ترین فرایند های ساده سازی گواه است .این نشان میدهد که یک تثبیت نابهنگام (زود هنگام )الگوهای تلفظی اولیه و یک ناتوانی کامل در پیشرفت واجی در رشد زبان وجود دارد .(یعنی رشد متوقف شده است )

عدم تطابق زمانی :

برخی از فرایند های ساده سازی اولیه مداوم (مصر) هستند ،اما با الگوهای تلفظی ویژه ی مراحل بعدی در رشد واجی دوباره اتفاق می افتند . این وضعیت را عدم تطابق زمانی میگویند . مثلا velar harmony که باید در مراحل قدیمی تر وجود داشته باشد در سن پنج سالگی هنوز دیده میشود .(یا انسداد سایشی ها و یا کاهش خوشه با ایجاد یک واکه )

 

 

فرایند های غیر معمول و غیر متعارف :

اطلاعات رایج در دسترس در مورد فرایند های واجی در گفتار کودکان از مطالعات جمعیت خیلی محدودی به دست آمده است.اغلب نویسندگان به نمونه داده های حاظر در مطالعات روزانه ی رشد زبانی یک یا دو کودک ارجاع میکنند .بنابر این در تفسیر آن چیزی که ادعا میشود طبیعی یا غیر طبیعی است باید محتاطانه عمل کرد . فرایند هایی که  در گفتار مختل کودکان اتفاق می افتد ولی در رشد گفتار طبیعی این فرایند ها گزارش نشده اند را فرایند های غیر معمول و غیر متعارف میگویند .این فرایند ها از سایر الگو های واجی رایج در هر دو گروه  از کودکان با رشد واجی طبیعی  و کودکان با تاخیر در رشد واجی مشاهده میکنیم متفاوت و متمایز هستند . مثال:انسدادی شدگی روان ها ،غلت شدگی سایشی ها .

Systematic sound preference:

نوع دیگری از الگوهای صدا است که در آن یک بخش یا دو بخش را برای تعداد زیادی از صداها به کار می برد . گاهی یک صدای خاص را برای تعداد ی یا حتی همه ی واج های موجود در یک دسته ی صدایی خاص جانشین میکند (مثلا سایشی ها ). در واقع صداهای خاص را در گفتارشان تولید نکرده و در عوض تولید صداهای خود را ساده میکنند  تا زمانی که سیستم واجی استاندارد فرد بزرگسال را یاد بگیرند . علت این ساده سازی احتمالا شامل فاکتور هایی مثل :محدودیت ها ،عدم بلوغ کامل فیزیولوژیکی و درکی و فقدان آگاهی و دانش زبان شناختی کودک است .

احتمالاتی در مورد الگو های واجی:( Hofman )

1)یک توضیح برای وقوع یک الگوی خطا ممکن است این باشد که کودک کلمه ی بزرگسال را خوب درک نکرده و بد فهمیده باشد .2)خزانه  پا یه ای  برای واژه ی هدف  واژه ی گفته شده باشد .3)عملکرد سیستم درکی کودک مناسب باشد و هماهنگی واژگانی بین آنچا که کودک درک کرده و آنچه که در خزانه ی واژگانیش در ذهن ذخیره کرده با تولید استاندارد بزرگسال هماهنگی وجود داشته باشد ، اما کودک یک قانون تولید واجی داشته باشد .(مثلا حذف همخوان پایانی را انجام دهد .)4)شاید کودک مشکل ”حرکتی“ تولید دارد (درک سالم است ولی به لحاظ حرکتی مشکل وجود دارد).

ارزیابی:

تست درک و تمیز صداهای گفتاری:

در سال های ابتدایی تحقیقات آسیب شناسی گفتار و زبان تصور می شد که کودکانی که خطاهای تولیدی دارند قادر نیستند که تفاوت های بین خطا های خود و تولید استاندارد بزرگسالان را درک نمایند. و گفته می شد که بسیاری از مشکلات واجی در نتیجه نقایص و مشکلات درکی است .نتیجه این فرضیات آن شد که ارزیابی تمیز صداهای گفتاری که حیطه وسیعی از تقابل های صدا ها را در برداشت به عنوان جریان استانداردی از مجموعه ی ارزیابی ها شد . تست تقابل واجی یعنی درک و تمیز دادن بین تولیدات استاندارد و صحیح بزرگسالان و خطاهای تولیدی خودش .ارزیابی آگاهی کودک از تقابل های واجی به ما اطلاعاتی درباره ی سیستم درکی واجی کودک می دهد .بنابر این اگر به این مشکوکیم که خطاهای واجی کودک به علت نقص درکی اوست ، تست های درکی می تواند مفید باشد .یک روش برای ارزیابی تمیز این است که صدای خطا را با صدای مورد هدف در تقابل قرار دهیم .برای این کار نیاز به تعداد زیادی جفت کمینه دایم که صدای خطا در آنها با صدای خطا در تقابل قرار گیرد .

ارزیابی وضوح :

یعنی درصد کلماتی که در نمونه گفتاری فرد درک می شود .وضوح گفتار خود انگیخته نشان دهنده ی توانش و کفایت ارتباطی کلامی فرد است  مهمترین عامل در هنگام تعیین نیاز فرد به مداخله درمانی و برای ارزیابی کارایی و تاثیر گذاری استراتژی های درمانی است و نیز فاکتوری است که اغلب اوقات توسط آسیب شناس گفتار و زبان و شنوندگان معمولی هنگام قضاوت درباره ی شدت اختلال واجی مورد استناد قرار می گیرد .وضوح گفتار تحت تاثیر متغیر های گوناگونی تغیر می کند مثل :سطح ارتباط (تک کلمه -مکالمه ) ،عنوان بحث ،سرعت گفتار ،آشنا بودن شنونده با گوینده، آهنگ کلام و روانی کلام گوینده .روش های مختلفی برای ارزیابی وضوح گفتار وجود دارد ولی معتبر ترین رویکرد open-set word identification procedure است که درصد کلماتی که از نمونه کلامی(باز و راحت) درک شده محاسبه می کند . نمونه ی گفتاری کودک توسط شنونده ای دیگر غیر از آزمونگرش شنیده می شود و بر اساس تعداد کلمات درک شده توسط او درصد وضوح گفتار محاسبه می شود :یک کودکان یک ساله طبیعی 25%کلامشان توسط افراد غریبه درک می شود ، یک کودکان دو ساله طبیعی باید 50% کلامش توسط غریبه ها درک شود ، یک کودکان سه ساله طبیعی 75% (در مطالعات مختلف بین 80-50% ) باید مفهوم و واضح باشد ، یک کودکان چهار ساله طبیعی 85% گفتارش باید واضح باشد و یک کودکان پنج ساله طبیعی باید 95% کلامش توسط غریبه ها درک شود . کودک سه ساله و بالا تر که گفتارش برای دیگران مفهوم نیست کاندید برای درمان هستند .

ارزیابی شدت:

شدت اختلال واجی یعنی اینکه اختلال صدای گفتاری تا چه حد مهم و چشمگیر است و با عناوینی مثل خفیف ،متوسط و شدید میزان آن مشخص می شود .برای نشان دادن درجه ی شدت اختلال از درجه بندی های عددی و یا پیوستار استفاده می شود .درمانگران برای تعیین درجه ی شدت از هر دو روش اجزا منفرد و کل کلمه استفاده می نمایند .یک وش عینی برای اندازه گیری شدت مشکل در کودکانی که اختلالات واجی رشدی دارند PCC (percentage of correct consonant ) یا درصد همخوان های صحیح می باشد . برای PCC لازم است که آزمونگر در مورد درست یا غلط بودن صداهای منفردی که در طی گفتار پیوسته فرد تولید می شود قضاوت نماید .

روش انجام PCC :یک نمونه از گفتار پیوسته ی فرد را ضبط کنید ، فقط همخوان ها را در کلمات مورد توجه قرار دهید ، تعداد کل همخوان های صحیح رامحاسبه کرده و نسبت به کل همخوان های بیان شده به صورت درصد بیان می کنیم :100-85% خفیف ، 85-65% خفیف تا متوسط ،65-50% متوسط تا شدید ، کمتر از 50%شدید .

ارزیابی تحریک پذیری:

محققان می گویند که کودکانی که بتوانند هجاها یا کلماتی را که صدای هدف را دارند تقلید نمایند ،احتمالا توان اصلاح خود انگیخته آن صدای خطا را خواهند داشت .تست کردن تحریک پذیری صرفا یک راهنمای کلی است برای تشخیص دادن مراجعی که خطا های واجی خودش را بدون مداخله درمانی ما اصلاح می کند .برای ارزیابی تحریک پذیری ما صدای خطا را چند بار به کودک باز خورد می دهیم (با استفاده از سلسله مراتب راهنمایی ) .

بررسی  الگوهای خطا:

الگوهای خطا یا فرایند های واجی کودک را همانطور که در بالا توضیح داده شد استخراج می کنیم .

 تست ثبات:

تست ثبات برای تصمیم گیری در مورد اینکه آیا خطا های کودک از نوع با ثبات است یا بی ثبات لازم است .تعیین با ثبات بودن یا بی ثبات بودن خطا ها برای تعیین مسیر درمان لازم است .

 درمان :

هدف از درمان های مبتنی بر واج شناختی این است که به سرکوب الگوهای خطا که باعث کاهش وضوح میشوند ،می پردازد . این تکنیک ها با استفاده از معنی  تشویق به سازماندهی مجدد سیستم صوتی میکند. Dean et al. (1995) ، یک برنامه واجی بر اساس ترکیبی از نظریه های اختلال واج شناختی و سبک یادگیری کودکان ارائه کردند .این برنامه طراحی شده است به منظور تسهیل تغییر در مهارت های واج شناختی با هدف قرار دادن  آگاهی کودک واستفاده از ویژگی های متا زبانی و ماهیت تقابل واج ها .نیاز است که کودکان به صورت فعال در فعالیت یادگیری شرکت کنند و تشویق به اکتساب و سازمان دهی مجدد اطلاعات واجی شوند . تحقیقات مختلف نشان دادند که درمان بر پایه تقابل های واجی بهترین درمان برای کودکانی است که اختلالات واجشناختی با ثبات دارند.

minimal pair contrast:(روش تقابل جفت های کمینه )

روش جفت کمینه اغلب زمانی استفاده میشود که تجزیه تحلیل الگوهای خطا استفاده شده و الگوهای واضحی آشکار هستند . زمانی که دو یا بیش از دو صدای  گفتاری به علت مشکل در مختصه هایشان به یک صورت تولید میشوند ار این روش استفاده میشود .(علت :مختصه های ممیزه ی آنها تولید نشده است  یا اینکه اجزایش حذف شده است  )روش درمانی مبتنی بر زبان شناختی میباشد .تمرکز بر ایجاد تقابل های صوتی ضروری برای تمایز دادن یک کلمه از کلمه ی دیگر دارد .از این روش در افرادی که همخوان انتهای کلمه را حذف می کنند به خوبی استفاده می شود .

مراحل درمان :

1)    بر پایه خطاهای واجی کودک ،صدایی را که در تقابل با صدای مورد هدف است ر انتخاب کنید .(مثلا اگر کودک به جای š/ /   /t/  میگوید  :shape ,tape  و یا  she , tea  وبرای هر کدام از کلمات  که صدای هدف را دارند 5 تصویر انتخاب کنید .

2)    مراجع را در آموزش جفت های متقابل ،در سطح ادراکی  ،دخیل کنید .(مثلا من میخواهم که هر وقت که من اسمی را بیان کردم تو تصویرش را به من نشان دهی .)

3)    تولید حرکتی مراجع را درباره ی هر یک از کلماتی که واج را به صورت غلط در خود دارند از قبل ارزیابی کنید و چنانچه لازم باشد تولید واج هدف را با او تمرین کرده و آموزش دهید .

4)    مراجع را وادار کنید که هر یک از کلمات کمینه ی مورد نظر را بصورت تقلیدی تولید کند .

5) مراجع را در آموزش جفت های کمینه تقابلی وادار کنید .“در سطح تولیدی ” (مثلا من می خواهم به من اسم هر تصویری که نشانت میدهم را بگویی .وقتی کلمه ی toe  را بگویی منم این عکس را بر میدارم .

(6 مراجع را در تکلیفی وارد کنید که در آن فرد باید هر یک از کلمات کمینه را با عبارات انتقالی ادغام کند .(مثاا من می خواهم تو به تصویر اشاره کنی و آن را نام ببری با گفتن این جمله که : من  یک .... دارم .)

(7 تفکیک عبارات انتقالی  به این صورت که هر دو تا کلمه ی کمینه را در یک عبارت بکار برد .(مثلا من یک tape وshape پیدا کردم .)

ملاحظات :

در مواردی که جفت کلمات متقابل معنا دار مناسب آن صدا را پیدا نکردید میتوانید از کلماتی نزدیک به جفت های کمینه استفاده کرد ، در اینجا  ممکن است که یکی از کلمات بی معنی باشد که میتوان یک تصویر خیالی برای کلمه ی بی معنی ساخت و حین تولید به آن اشاره کنید .

گاهی جفت های کمینه شامل یک کلمه که صدای هدف را دارد و کلمه ی دیگری است که الزاما غلط تولید نمیشود .اغلب این مساله برای کار روی تقابل بین صدای هدف و یک یا چندین صدای دیگر است که شامل مختصه های متفاوت متعددی نسبت به صدای هدف هستند .که به آن maximal opposition contrast  می گویند. مراحل این روش مانند روش بالا است با این تفاوت که صدای هدف با صدای مورد تقابل در مختصات ممیزه بیشترین تفاوت را دارد .

 Multiple oppositions therapy:

نوعی روش درمانی است که به طور همزمان  تعداد متعددی صدای هدف (جهت آموزش )با یک صدا قیاس می کند .این روش در تضاد  تقابل با روشهای تقابلی منفرد قرار دارد (یعنی آنهایی که maximal  یا minimal apposition هستند .)

روش تقابل چند گانه برای کودکانی که بهم ریختگی (اختلالات )چند گانه صدا دارند و با نقایص واجی شدید تا عمیق مشخص شده اند  طراحی شده است .هدف در اینجا  آنست که به کودک کمک شود تا دوباره سیستم صدای خودش را سازمان دهی کند ( به وسیله تمرکز بر جفت های تقابلی کمینه (حداقل )سرعت پیشرفت آموزش در این روش بالا است.

 مثال : اگر کودک صدای /t / را در موقعیت پایانی کلمه در همه واج های /k , s ,š/ جانشین این واجها میکند تمرکز برنامه درمانی بر تقابل کلمات بصورت زیر است :

Bat (back , batch , bass )

Ate (ache , H , ace )

در این مثال های به جای تمرکز بر یک تقابل منفرد 3 جفت کلمه ی تقابلی کمینه در یک تمرین به کار برده شده و میتواند جلسه ی درمانی بر فعالیت های آموزشی برای واج های دیگری هم طرح ریزی کند .در انتهای کار آموزش از تمرکز کردن بر جفت کلمه های تقابلی بسوی بکار بردن صداها در ساختازهای زبانی پیچیده تر حرکت می کند .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                

 

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اختلالات صداهای گفتاری در آسیب های شنوایی

 

 

ا                                  ختلالات صداهای گفتاری در آسیب های شنوایی

Speech Sound Disorders in Hearing Impairments

 آسیب شنوایی

مقدمه

افراد می توانند صداهایی با شدت20 تا 20 هزار هرتز را بشنوند. گرچه فرکانس های گفتاری در طیف باریکی از 250 تا 8000 هرتز قرار دارند. گفتار محاوره ای طبیعی در فاصله 1 متر ، در سطح شدت 60 دسی بل قرار دارد . آسیب شنوایی بسته به میزان، نوع آن و سن بروز می تواند در تمیز فرکانس های گفتاری اثر گذاشته  به دنبال آن  توانایی ارتباطی را به درجاتی با اختلال مواجه سازد. هرچه سن بروز آسیب زودهنگام تر، میزان آسیب بیشتر، سن شروع مداخلات توانبخشی دیرهنگام تر باشد، مشکلات بیشتری در فراگیری ویادگیری گفتار طبیعی رخ می دهد.

می توان گفت اختلالات حاصل از آسیب شنوایی در طول یک پیوستار قرار می گیرند. از اختلال جزئی در پاسخ به برخی از فرکانس ها با شدت پایین ، تا اختلالی که در آن هیچ پاسخی به هیچ فرکانسی ، بدون ارتباط با شدت آن فرکانس داده نمی شود.

تعریف برخی از مفاهیم پایه

ادیوگرام:   نموداری که محور افقي فركانس و محور عمودي آن سطح شدت يا بلندي صدا را نشان می دهد . فركانسهاي بم در سمت چپ و فركانسهاي زير در سمت راست نمودار نمايش داده مي شوند . سطوح شدت پايين در بالاي محور عمودي نشان داده شده و با حرکت به سمت پايين نمودار سطح شدت افزایش می یابد . نمودار شنوايي طبيعي در محدوده بين0-20دسی بل قرار داشته و هر چه نمودار در سمت پايين تر جدول قرار داشته باشد، میزان افت شنوايي فرد بيشتر است .

در ارزیابی افت های شنوایی ابتدا آستانه های بدون سمعک برای کودک ثبت می شود و سپس آستانه های با سمعک مورد ارزیابی قرار می گیرد. این دو ارزیابی نشان می دهد که سمعک چه میزان می تواند آستانه های شنوایی را افزایش دهد.

 

 

در ادیوگرام زیر فرکانس و شدت های مربوط به صداهای گفتاری نشان داده می شود. این نمودار به عنوان " موز گفتاری " مطرح می شود.

 

 

 

 

 

 

جایگاه آسیب های شنوایی در زنجیره ارتباط[D1] 

مراحلی که به عنوان زنجیره ارتباط در نظر گرفته می شود، شامل مراحل زیر می باشد:

 

مرحله پیش زبانی

رمزگذاری زبان

برنامه ریزی حرکتی

اجرای حرکتی           بازخورد

انتقال

دریافت

درک و بازشناسی

رمزگشایی زبان

تفسیر پیام

 

در نتیجه ی اختلال در مرحله دریافت در این گروه بالینی سیگنال گفتاری هم از نظر کمی و هم کیفی به طور کامل توسط فرد دریافت نمی شود. به این ترتیب مراحل بعد از دریافت نیز با صحت کافی رخ نمی دهند. از آنجایی که این مراحل حالت زنجیره دارند، اختلال در یکی موجب اختلال در بقیه می شود.

 

 

 

 

اثر شنوایی بر فراگیری گفتار

شنوایی در سیستم فراگیری گفتار 5 نقش ایفا می کند[D2]  که شامل[D3] :

1.      شکل دهی اصول خاصی از سازماندهی تولیدی بر اساس اطلاعات شنیداری

با گوش کردن به گفتار دیگران، کودکان نحوه کنترل تنفس گفتاری، فلکشن و اکستنشن بدنه زبان و یا تغییر ریتمیک بین همخوان و واکه را یاد می گیرند.

2.      یادگیری نحوه تولید وقایع گفتاری با گوش کردن به گفتار دیگران

برای مثال یاد می گیرند که دو واج را با توجه به مختصه های تولیدی شان از هم تمیز دهد.

3.      رشد نظام مند واجی

در واقع کودکان با شنیدن، واج های زبانشان را فرا می گیرند. در آسیب های شنوایی کودکان بیشتر صداها به ویژه واج های مرتبط با اطلاعات شنیداری فرکانس بالا را کسب نمی کنند.

4.      شکل دهی توالی ژسچر های تولیدی و فهم تفاوت با گفتار دیگران با استفاده از فیدبک شنیداری

برای مثال تولید ژسچرهای تولیدی مرتبط با یک واج انفجاری در تفاوت با یک واج سایشی و مقایسه با گفتار دیگران

5.      کسب اطلاعاتی برای کنترل گفتار در حال جریان و تشخیص خطاها با فیدبک شنیداری

        فیدبکی که بر اساس آن کودک خطای خود را در حین تولید تشخیص و اصلاح می کند.

 

 

 

 

 

 

بررسی سیستم گفتار در افت های شنوایی

سیستم گقتار در افت های شنوایی در 3 حیطه مورد بررسی قرار می گیرد:

1.      ویژگی های زنجیری

2.      ویژگی های زبرزنجیری

3.      وضوح کلی گفتار

به عنوان یک قانون کلی هرچه باقیمانده شنوایی فرد بیشتر باشد خطاهای زنجیری و زبرزنجیری کمتری دارد نسبت به فردی که باقیماندهی شنوایی کمتر دارد. شاهد این مدعا، کودکانی هستند که افت شنوایی خفیف دارند و به همین نسبت مشکلات گفتار و زبان کمتری را هم نشان می دهند(به ویژه زمانی که از ابزار خود به طور دائم استفاده می کنند).البته باید به خاطر داشت، گرچه میزان افت سطح وضوح گفتار را پیش بینی نمی کند، ادیوگرام می تواند اطلاعات مهمی برای مداخلات گفتار و زبان فراهم کند.

 شواهد برخی پژوهش ها نشان می دهد، در بیشتر کودکان با افت  عمیق(بویژه اگر آسیب در دوره ی پیش زبانی رخ داده باشد) ، علی رغم دریافت  ابزار کمکی وضوح گفتار شان پایین است وبه طور متوسط بیشتر از 20% کلماتشان قابل فهم نیست.

به طور کلی می توان گفت رشد گفتار  افراد کم شنوا از عوامل متعددی تاثیر می پذیرد که از مهمترین فاکتورها ها می توان موارد ذیل را نام برد:  سن تشخیص و سن تجویز ابزار کمک شنوایی، کیفیت بهره گیری از خدمات توانبخشی، علت کم شنوایی، میزان افت، پتانسیل شنوایی کودک[D4] ، نوع و کارایی ابزار کمک شنیداری ، میزان مشارکت خانواده و سلامت عمومی کودک می باشد.

 

خطاهای زنجیری

واکه ها. خطاهایی شامل خنثی شدگی، جانشینی، مرکب شدگی، کشیده گویی و خیشومی شدگی در این گروه دیده می شود.

همخوان ها. خطاهایی شامل خطاهای واکداری – بیواکی، جانشینی، حذف، خرابگویی، خطای خوشه همخوانی و خطا درشیوه تولید به ویژه سایشی، انسایشی، غلت، کناری دیده می شود.

 

 

خطاهای زبرزنجیری. در این گروه بالینی اختلالاتی در تکیه،  سرعت گفتار ، هماهنگی در تولید، کنترل تنفس ،کنترل زیروبمی  و  کنترل شدت دیده می شود.

در کودکان با کاشت حلزون وضوح کلی گفتار بالاتر است. تولید واکه در این کودکان بهتر از افراد با سمعک می باشد و درصد صحت واکه با افزایش سال استفاده از ایمپلنت افزایش می یابد. در حیطه همخوان ها هم افزایش صحت هم در مورد جایگاه و هم شیوه تولید با افزایش سال های استفاده از ایمپلنت افزایش می یابد. در ویژگی های زبرزنجیری نیز گزارشاتی از تغییرات در کیفیت صوت در سال اول بعد کاشت ارائه شده است.

 

ارزیابی

در حیطه گفتار در این کودکان وضوح کلی گفتار از طریق سیستم تحلیل الگوهای خطای نمونه گفتار کودک با توجه به انواع نمونه های گفتاری قابل ارزیابی می باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

رویکرد های مداخله

3 رویکرد اصلی در مداخلات مربوط به کودکان با آسیب شنوایی ارائه شده است.

 

   رویکردهای دستی

 

   رویکردهای تک حسی (شنیداری)              رویکرد شنیداری کلامی

 

   رویکردهای چندحسی ( شنیداری- بینایی- لمسی- حرکتی)             گفتار نشانه دار

                                                                                         رویکرد شنیداری شفاهی

 

 

  

    Manualism

 

    Unisensory Approach (Audition)

·       Auralism:  Auditory Verbal Therapy

 

    Multisensory Approach (Audition, Vision, Tactile, Kinesthetic)

·       Oralism:     Cued Speech

                                Auditory-Oral Therapy

 

 

از آنجایی که رویکرد های دستی به آموزش زبان های اشاره دستی، هجای انگشتی، ارتباط کلی به کودکان و دوزبانگی-دو فرهنگی به کودکان با آسیب شنوایی می پردازند، در اینجا دو رویکرد تک و چند حسی را در حیطه سیستم گفتار در این گروه بالینی شرح می دهیم.

رویکرد های شفاهی

طرفداران این شیوه معتقدند که استفادۀ همزمان از حس بینایی و شنوایی(شیوه دو حسی) برای آموزش و تقویت مهارتهای مختلف از جمله زبان و گفتار برای کودک کم شنوا ضروری است. در این شیوۀ آموزشی بر لبخوانی و گفتارخوانی (دریافت و فهم گفتار از طریق نگاه کردن به حرکات لب و چهره) تأکید زیادی می شود. در مکتب شفاهی ـ شنیداری، دستیابی کودک کم شنوا به زبان شفاهی و ورود به مدرسه عادی از اهداف مهم و برجسته محسوب می گردد. در نظر گرفتن کلاسهای انفرادی و جداگانه لبخوانی، گفتارخوانی و تربیت شنیداری برای آموزش مهارتهای بینایی، شنوایی، زبانی و گفتاری از شاخص ترین ویژگی های آموزشی این مکتب محسوب می شود.

الف) برنامه آموزش شنیداری آوا

1.      کشف صدا( آگاهی از صدا)

2.      تمایز

3.      تشخیص

4.      درک

کشف

1.      کشف صداهای غیرگفتاری( بم به سمت زیر)

2.      کشف صداهای گفتاری: هجا/واکه/همخوان/نام خودش/اصوات تقلید شده/صدای افراد

3.      کشف ریتم

4.      جهت یابی اصوات و حرکت سر به سمت منبع صوتی

5.      تشخیص خاموش و روشن بودن وسیله کمک شنیداری

در حین اجرای این مراحل باید به نکات زیر توجه شود :

تغییر شدت صدا و کاهش تدریجی آن، افزایش تدریجی فاصله، افزایش تدریجی نویز زمینه، کاهش دفعات ارائه محرک، افزایش تدریجی سرعت ارائه محرک و کشف صداهای ضبط شده

تمایز

1.      دو صدای محیطی با اختلاف فرکانس زیاد

2.      تمایز دو صدای محیطی با اختلاف فرکانس کم

3.      تمایز صدای افراد از وسایل صداساز

4.      تمایز صدای وسیله صوتی از افراد

5.      تمایز نام خودش از وسیله

6.       تمایز هجای گفتاری از وسیله

7.      تمایز واکه از وسیله

8.      تمایز صدای افراد از یکدیگر

9.      تمایز کلمات چندهجایی از صدای محیطی و وسایل

10.  تمایز کلمات سه هجایی از صدای محیطی و وسایل

11.  تمایز کلمات دو هجایی از صدای محیطی و وسایل

12.  تمایز کلمات تک هجایی از صدای محیطی و وسایل

13.  تشخیص و تمایز جمله از کلمه تک هجایی

14.  تشخیص و تمایز جمله از کلمه دوهجایی

15.  تشخیص و تمایز جمله از کلمه سه هجایی

16.  تشخیص و تمایز کلمه تک هجایی از سه هجایی

17.  تشخیص و تمایز کلمه دوهجایی از سه هجایی

18.  تشخیص و تمایز کلمه تک هجایی از دو هجایی

19.  تشخیص و تمایز کلمه سه هجایی از سه هجایی

20.  تشخیص و تمایز کلمه دو هجایی از دوهجایی

21.  تشخیص و تمایز کلمه تک هجایی از تک هجایی

تشخیص

1.      تشخیص صدای محیطی

2.      تشخیص صدای افراد

3.      تشخیص صدای ضبط شده افراد

4.      تشخیص کلمات

5.      تشخیص کلمات سه هجایی در جمله و عبارت دو کلمه ای

6.       تشخیص کلمات دوهجایی درجمله وعبارت دوکلمه ای

7.      تشخیص کلمات تک هجایی درجمله وعبارت دوکلمه ای

8.      تشخیص تجانس و قافیه در کلمات

درک

—       درک دستورات

—       درک جملات

—       درک سوالات

—       کلمه یابی

—       قضاوت معنایی

—       طبقه بندی

—       درک ارتباط جزء و کل

—       درک ارتباط علت و معلولی

—       مهارت حل مساله

—       درک جملات پیوسته

—       درک عبارات وکلمات مودبانه

—       درک موافقت و مخالفت

—       درک اصطلاحات ، ضرب المثل ها و کنایات

—       درک لطیفه

—       درک گفتار نجوایی

—       نوبت گیری در مکالمه

—       افزایش وضوح گفتار بعد درخواست

—       درک از طریق تلویزیون

—       درک از طریق رادیو

—       درک از طریق تلفن

تلفیق تربیت شنیداری و آموزش گفتار : در این رویکرد درمانگر می تواند مراحل تربیت شنیداری را همزمان با مراحل آموزش واج های مختلف زبان همراه کند. برای مثال زمانی که کودک در مرحله کشف و تمایز صدا قرار دارد، در مانگر می تواند تولید آن واج را نیز جزء برنامه درمانی کودک قرار دهد. باید دقت شود که این در حالتی است که درمانگر از علائم بینایی نیز در مراحل تربیت شنیداری و آموزش تولید واج استفاده می می کند.

 

ب) گفتار نشانه ای

سیستم ساده ای مبتنی بر اصوات می باشد با بهره گیری از الگوهای لبی در گفتار طبیعی و حرکات تکمیلی دست. در واقع این روش با ایجاد نمادهای بینایی کاملا واضح فرصت درک زبان شفاهی را فراهم می کند.

حرکات تکمیلی دست در گفتار نشانه ای ترکیب همزمانی از محل، شکل دست و حرکت آن است. این روش  با از بین بردن ابهامات موجود در درک ناکامل زبان گفتاری به کودک کمک می کند تا پردازش اطلاعات شنیداری  و تمایز گفتار را بهبود می بخشد.

در حین استفاده از این روش الزامی به عدم به کارگیری سایر روش ها نیست. همچنین این تکنیک حتی از بدو نوزادی نیز قابل استفاده می باشد.

گفتار نشانه ای چه تاثیری روی مهارت های گفتاری دارد؟  با هدف رشد گفتار این روش می تواند مهارت های گفتاری و تلفظی را از طریق

—       ایجاد توجه و تمرکز روی لب ها

—        نشان دادن الگوهای اصوات در واژه ها و عبارت ها

—       تشخیص اصوات و سیلاب هایی که با هم اشتباه می شوند

—       افزایش سرعت در تولید اصوات

—       با افزایش مهارت های لب خوانی با اطلاعات بینایی مهارت های واج شناسی را افزایش می دهد

—       عدم آموزش کودک برای نحوه تولید صداها اما موثر در صحت تلفظ افزایش دهد.

گفتار نشانه ای در کودکان با باقی مانده شنوایی به آنها کمک می کند در دیدن همه واج های گفتاری و کاهش مشکلات زبانی ارتباطی و همچنین استفاده بهتر از باقی مانده شنوایی. در کودکان با کاشت حلزون نیز این تکنیک می تواند همراه با مهارت های شنیداری حاصل از پروتز کاشت در آموزش گفتار به کار رود.

این تکنیک محدودیت هایی نیز دارد. ابتدا اینکه به علت لزوم مشاهده همیشگی لب ها در فاصله بین گوینده و شنونده محدودیت ایجاد می شود، دوم اینکه با یادگیری این روش کودکان تمایل شان برای استفاده از باقیمانده شنوایی کاهش می یابدو سوم تقابل این روش به عنوان رویکرد شفاهی با زبان اشاره می باشد.

ساختار آموزشی گفتار نشانه ای فارسی

—       9 شکل دستی ، هرکدام نشان دهنده گروهی از واج ها( نه الفبا )

—       هر گروه یک شکل دست دارند ولی متفاوت  از نظر شکل لبی

—       در 3 جایگاه نزدیک به چهره ، هر جایگاه نشان دهنده گروهی از واکه ها

—       یک هجا ترکیبی است از شکل دست، جهت حرکت و شکل لب حین بیان واج ها

 

ساختار جلسات آموزشی

تعداد جلسات	محتوای جلسات
2-1 جلسه	آموزش واج های گفتاری، هجاها و شناسایی هجاهای روزمره
11-10 جلسه	آموزش شکل های 3، 5، 9 و همخوان های مربوط ه همراه با واکه ها( تک هجایی)
2-1 جلسه	آموزش جایگاه های مختلف واکه ها
20-18 جلسه	آموزش شکل های 1-2-4-6-7-8 و تمرین شکل ها و جایگاه های آموزش داده شده(تک هجایی)
5-3 جلسه	آموزش واژه های دو و چند هجایی
5-3 جلسه	آموزش گفتار نشانه دار در گفتار روزمره و تمرین و تکرار

 

—       واج ق/غ/آ/ای ... هجای بی معنی قاقا- قی قی و بعد واژه تک هجایی

—       واج م/ف/ت/ط/آ/ای... هجای بی معنی ماما-می می... و واژه تک هجایی

—       واج س/ه/ر/ث/ص/ح/آ/ای... هجای بی معنی و واژه تک هجایی

—       همخوان های بالا + واکه های دیگر در جایگاه های مختلف

—       واج های و/ز/ک/ض/ذ/ظ/واکه ها...هجای بی معنی و واژه تک هجایی

—       آموزش موارد بالا در جایگاه های مختلف

—       واج گ/ج... هجای بی معنی و واژه تک هجایی در جایگاه های مختلف

—       واج ش/ل

—       همه موارد بالا در واژه های تک و دو هجایی

—       واج چ/ی

—       واج پ/د/ژ

—       واج خ/ن/ب

—       همه موارد بالا در همه موقعیتها در واژه تک، دو و چند هجایی

 

 

 

 

 

 

مکتب شنیداری

این گروه از درمانگران به تشخیص زودهنگام کم شنوایی و حداکثر استفاده از باقیماندۀ شنوایی کودک کم شنوا، تأکید و توجه زیادی دارند. از نظر این گروه فراگیری زبان و گفتار، اصولاً پدیده ای شنیداری است و رشد و توسعه آن جز از طریق تحریک و تقویت مناسب باقی ماندۀ شنوایی و تأکید بر آموزش مهارت گوش کردن ممکن نیست. روش شنیداری که غالباً تحت عنوان روش شنیداری ـ کلامی از آن یاد می شود، رویکردی تک حسی دارد(تأکید بر آموزش مهارتهای شنوایی به کودک و فراهم نمودن زمینۀ فراگیری زبان از طریق گوش کردن). این شیوه آموزشی با اهداف و اصول شنوایی شناسی مشترکات زیادی دارد و بر این فرض استوار است که اکثر کودکان کم شنوا از باقیماندۀ شنوایی قابل توجهی برخوردارند، به نحوی که می توان با استفاده از وسایل تقویت کنندۀ شنوایی امروزی (اعم از سمعکهای دیجیتال و پروتز کاشت حلزون) زمینۀ فراگیری گفتار و زبان از طریق گوش کردن را برای کودک کم شنوا فراهم کرد. در این روش زمان و جلسۀ جداگانه ای برای تربیت شنوایی در نظر گرفته نمی شود. به عبارت دیگر این رویکرد همواره شنیداری است. این رویکرد بر شناسایی زودهنگام کم شنوایی، تجویز و تنظیم وسیلۀ تقویت کنندۀ صوتی مناسب و استفادۀ مداوم از آن و تأکید بسیار بر مشارکت فعال والدین استوار است. آموزشها ممولاً به صورت انفرادی و با حضور والدین انجام می گردد و بر حضور کودک کم شنوا در مدارس عادی تأکید زیادی می شود. هدف اصلی این رویکرد، نزدیک کردن و درآمیختن کودک کم شنوا با کودکان با شنوایی طبیعی می باشد. امروزه با پیشرفت فناوری تجهیزات شنوایی در زمینۀ تشخیص زودهنگام کم شنوایی (آزمونهای OAE  و ABR   که با استفاده از آنها می توان شنوایی نوزادان را بلافاصله پس از تولد بررسی نمود) و وسایل کمک شنوایی و ارتباطی جدید (سمعکهای پیشرفته و وسایل تقویت کنندۀ صدا از راه دور نظیز سیستم اِف اِم، کاشت حلزون و ... ) این رویکرد، طرفداران زیادی پیدا کرده است.

 

 

 

 

 

رویکرد شنیداری کلامی

مکتبی شنیداری که معتقد است فراگیری زبان و گفتار، اصولاً پدیده ای شنیداری است. این رویکرد تاکید زیادی روی تشخیص زودهنگام کم شنوایی و حداکثر استفاده از باقیماندۀ شنوایی کودک کم شنوا دارد.

این رویکرد، از انواع رویکرد های تک حسی با تاکید روی حس شنیداری و اب استفاده از ابزارهای کمک شنیداری است. شناسایی زودهنگام کم شنوایی، تجویز و تنظیم وسیله تقویت کننده مناسب و استفادۀ مداوم از آن و تأکید بسیار بر مشارکت فعال والدین به عنوان رویکردی خانواده محور  از آیتم های اصلی این رویکرد است. هدف نهایی این رویکرد نزدیک کردن و درآمیختن کودک کم شنوا با کودکان با شنوایی طبیعی می باشد.

محیط گوش کردن در این روش باید خصوصیاتی داشته باشد شامل:

—       والدین یا درمانگران باید در کنار کودک در سمت گوش بهتر بشینند

—       باید نزدیک میکروفن و یا پردازشگر کاشت حلزون کودک صحبت شود

—       در سطح شدت معمولی/متوسط صحبت کردن

—       کاهش نویز زمینه

—       استفاده از گفتار تکراری وغنی از آهنگ، ریتم و محتوا

—       استفاده از تکنیک تاکید صوتی  برای افزایش قابلیت شنیدن گفتار

رابطه تربیت شنیداری و روش شنیداری کلامی : در واقع این دو آیتم یکی نیستند. در تربیت شنیداری دو حس شنیداری و بینایی همراه هم هستند در حالی که در AVT تنها شنیداری مورد استفاده است. و تفاوت هایی هم در روند آموزش دیده می شود.

 

 

 

 

اهداف درمان :

—       تحریک و توسعه مسیرهای شنوایی است و در نتیجه تحریکات بینایی و لامسه باعث محدود شدن تحریک مسیرهای شنیداری می شود.

—       در جلسات آموزشی محرک های بینایی و لامسه به حداقل رسانده می شوند.

—       با تثبیت مسیرهای شنیداری، تحریک مستمر در جهت نگهداری و تصحیح آنها عمل می کند.

—       با پیشرفت مهارت های شنیداری یادگیری زبان تسهیل شده و بک حلقه بازخوردی برای رشد تولید گفتار به وجود می آید.

در جریان مداخله آسیب شناس گفتار و زبان باید بر طبق چند نکته اصلی عمل کند شامل 1. توالی رشد طبیعی 2. شناسایی الگوهای خطا 3. یادگیری تمام جنبه های گفتار( زنجیری و زبرزنجیری) 4. سن شروع مداخلات که می تواند از نوزادی نوزادی یا نوپایی آغاز شود.

 

 

تکنیک های AVT در حیطه آموزش گفتار

q    مطمئن باشید که کودکتان سمعک یا دستگاه کاشت حلزون را هر روز و در تمام طول روز استفاده می کند

q    نزدیک به میکروفن سمعک یا پردازشگر کاشت حلزون صحبت نمایید.

زمانی که کودکتان آموزش گوش کردن را آغاز می کند، نزدیک به میکروفون وسیله کمک شنوایی او صحبت کنید تا دریافت کودک از ورودی های شنوایی به حداکثر برسد. وقتی که شما در محدوده شنوایی کودکتان صحبت کنید، دسترسی او را به اصوات گفتاری به حداکثر رسانده و احتمال موفقیت او را افزایش می دهید. در مراحل بعدی، یادگیری گوش کردن با افزایش فاصله از گوینده، مهارتی است که باید رشد پیدا کند. اما به هر حال در مراحل اولیه، گوینده باید نزدیک به میکروفون سمعک صحبت نماید همچنین سیگنال گفتاری باید واضح و قابل شنیدن باشد

q    در مراحل اولیه گوش کردن، تامین محیط آرام و ساکت ضروری است.

محیط پرسرو صدا باشد امکان دسترسی کودکتان به اصوات گفتاری به سختی صورت می گیرد. همانطور که کودک مهارت گوش کردن را کسب می کند گوش کردن در محیط های نویزی و پر سر و صدا نیز رشد خواهد کرد. اما به هر حال در مراحل اولیه، سیگنال گفتاری نباید با نویز زمینه پوشیده شود.

 

q    به عمل گوش کردن اشاره نمایید: تکنیک علامت دست

استراتژی اشاره به عمل گوش کردن، برای تمرکز توجه کودکتان و هوشیاری او نسبت به صدا استفاده می شود. برای اشاره به عمل گوش کردن، می توانید به گوش تان اشاره نمایید و یا به صورت نمایشی بگویید "گوش کن" یا اینکه "من شنیدم، تو هم شنیدی؟"

 

q    از ابتدا ورودی های شنوایی متنوع را در اختیار کودک قرار دهید.

اگر مسیرهای شنوایی در سال های اول زندگی به خوبی تحریک نشده باشند، توانایی برای رشد آنها ممکن از دست برود. به همین دلیل آغاز ارائۀ تحریکات صوتی از سنین آغازین زندگی کودک، امری ضروری و حیاتی است. کودک شما نیاز دارد که از همان لحظه ای که دستگاه تقویت کنندۀ شنوایی برای او تنظیم شد آموزش گوش کردن را آغاز کند. کودک شما زبان را از طریق  شنیدن، گوش کردن  و تقلید کردن خواهد آموخت به این منظور کودک باید از یک وسیله تقویت کنندۀ مناسب و برنامه های توانبخشی شنیداری ـ کلامی که بر حس شنوایی (نه حس بینایی) متکی باشد برخوردار باشد.

q    تکنیک تاکید آکوستیکی....گفتار مادرانه.... تغییر شرایط به هدف افزایش قابلیت شنیدن

 

 

 

 

کمترین قابلیت شنیدن	بیشترین قابلیت شنیدن	متغیر ها
وجود	فقدان	نویز زمینه
با فاصله از کودک	نزدیک میکروفن یا پردازشگر	مکان و فاصله
یک بار	به تعداد مورد نیاز	تکرار
کمترین تاکید	تاکید روی ویژگی های زیروبمی، شدت، دیرش	ویژگی های زبرزنجیری
کمترین تاکید	تقابل خاص بین ویژگی های آکوستیکی مانند جایگاه، شیوه و واکدار-بی واکی	ویژگی های زنجیری
ابتدا	انتها	موقعیت قرارگیری هدف
تند	کند	سرعت

 

q     از تکرار استفاده نمایید.

تکرار اصوات، کلمات و یا عبارات نزدیک به میکروفون سمعک کودک پیام گفتاری را برای کودک قابل دسترس تر می سازد. لازم به ذکر است استراتژی تکرار باید در موقعیت های گوناگون استفاده شود تا تجربیات متنوعی را برای کودک ایجاد کند، بدین ترتیب تکرار برای کودک خسته کننده نخواهد بود.

q    آواسازی کودک را تشویق نمایید.

q    از فعالیت های محرک / پاسخ شنوایی استفاده نمایید.

فعالیت محرک / پاسخ شنوایی را می توان در سنین پایین نیز انجام داد. به این صورت که از کودکتان بخواهید که یک وسیله را روی گوشش نگاه دارد و وقتی که صدا را شنید، یک فعالیت را انجام دهد. به عنوان مثال، حلقه ها را روی میله بیندازد، حیوانات پلاستیکی را داخل سطل آب بیندازد و ... .. اصوات را به صورت کاملاً واضح و نزدیک به میکروفون دستگاه کودک ادا کنید و همچنین مطمئن شوید که کودک جریان هوای ناشی از تولید اصوات را احساس نکند.

در آغاز انتظار نمی رود که کودک اصوات را تکرار کند (پاسخ تنها عملی است) و نشان می دهد که کودک صدا را کشف کرده است. در مراحل بعدی، انتظار می رود که کودک اصوات را تکرار نماید، و این نشان می دهد که کودک قادر به تمایز بین اصوات است. همانطور که مهارت های گوش کردن و زبان بیانی کودک رشد و پیشرفت پیدا می کند. فعالیت های محرک/ پاسخ شنوایی را به عنوان تمرین گوش کردن در فاصله های دورتر نسبت به گوینده استفاده کنید.

 

q    تنها از حس شنوایی و گوش کردن استفاده کنید.

چندین استراتژی برای پنهان کردن دهان در هنگام صحبت کردن وجود دارد. این استراتژی ها برای تمرکز کودکتان بر گوش کردن به جای گفتار خوانی استفاده می شود. با این روش ورودی های زبانی تنها از طریق شنوایی ارائه می شوند. بعد از اینکه کودکتان به مرحله پردازش زبان از طریق شنوایی رسید، دیگر علایم بینایی را جستجو نمی کند. اما تا زمانی که کودک به این مرحله برسد، می توان از استراتژی های زیر استفاده نمود:

·        جلب توجه با ابتدا یک اسباب بازی و بعد ارائه محرک شنیداری

·        استراتژی قرار دادن یک اسباب بازی، وسیله یا دست جلوی دهان

q    از دو بزرگسال به عنوان الگو برای فعالیت های محرک/ پاسخ شنوایی استفاده نماید. 

وقتی که شما فعالیت های محرک/ پاسخ شنوایی را آغاز می کنید ممکن است کودک شما نداند که چه انتظاری از او دارید و قادر به کشف اصوات در این مرحله نباشد. از دو فرد بزرگسال به عنوان الگو استفاده کنید،

q      از فعالیت های شاد و جالب استفاده کنید.

q      از تقویت مثبت استفاده کنید.

q      از استراتژی انتظار استفاده کنید

انتظار پس از ارائه محرک آموزشی به کودک فرصت پردازش خواهد داد. اگر بعد از تأخیر کوتاهی پاسخ نداد، پیام را دوباره برای او تکرار نمایید

q      پیشرفت گفتاری کودک را تشویق کنید.

q      با صدای طبیعی با کودک صحبت کنید.

در مراحل  اولیه آموزش گوش کردن، از اصوات آهنگین و تأکید اکوستیکی برای صحبت با کودکتان استفاده کنید. همانطور که مهارت های شنوایی کودکتان پیشرفت می کنند، از صدای طبیعی بیشتر استفاده کنید و نیز استفاده از تأکید اکوستیکی را محدودتر نمائید. کودک شما برای پیشرفت در اصوات گفتاری طبیعی نیاز دارد که اصوات گفتاری را با تأکید، زیرو بمی، آهنگ، سرعت و ریتم طبیعی، بشنود.

 

                          تاکید آکوستیکی

مکث کردن

بازگویی کلمات

پرسیدن سوال: چی شنیدی؟

تکرار

استفاده مجدد از راهبرد قبلی

ارائه کلمات به صورت آهنگین

کم کردن فاصله

درخواست از کودک برای دقیق تر گوش کردن

تکنیک sandwich

تکنیک علامت دست

سوالی که در اموزش گفتار پیش می آید این است که تا چه زمانی فقط باید از شنیداری برای آموزش استفاده کرد و اگر واجی طبق این روند کسب یا اصلاح نشد، چه باید کرد؟ قبل از استفاده از علائم لامسه ای، حرکتی و بینایی همه این تکنیک ها باید مورد استفاده قرار گیرند و سپس در صورت عدم تاثیر قابل ملاحظه علائم دیگر وارد می شوند.

 

تست 6 صدایی لینگ

آ

ای

او

س

ش

م

 

هدف تست 6 صدایی لینگ: 3 واکه و 3 همخوان موجود در این تست از نظر ویژگی های فرکانسی کل محدوده اصوات گفتاری را در بر می گیرند، همانطور که در ادیوگرام " موز گفتاری " مشخص شده است. این بدین معنی است که اگر با انجام این تست مشخص شود که کودک 6 صدا را می شنود، نشان دهنده این است که کودک همه فرکانس های گفتاری را می شنود.

 

چارچوب کلی برنامه آموزشی به ترتیب زیر انجام می شود :

1.      آگاهی از صدا

کودک در این مرحله در تمام ساعات بیداری خود از ابزار کمک شنیداری استفاده می کند. آگاهی از اصوات پیرامون را یاد می گیرد و آواسازی اولیه را آغاز می کند.

2.      توجه شنیداری

کودک با نگاه کردن، برگرداندن سر، اشاره کردن به گوش و انجام فعالیت های آواسازی به انواع اصوات گفتاری و محیطی توجه نشان می دهد.

3.      جهت یابی و شنیدن از فاصله

در این مرحله هم از اصوات محیطی و هم گفتاری برای اموزش جهت یابی صدا و پاسخ به صدا از فواصل مختلف استفاده می شود. کودک پاسخ به نام خودش را آغاز می کند و آواسازی افزایش می یابد.

4.      بازی های آوایی

والدین با تکنیک علامت دست، صحبت کردن از طریق اسباب بازی یا دیگر راه های گوش کردن مهارت گوش دادن را برای کودک تسهیل می کنند. در این مرحله کودک ویژگی های زبرزنجیری گفتار مانند زیر و بمی، شدت و دیرش  و نیز شبه واکه ها را آغاز می کند.

5.      تمایز شنوایی، بازخوراند و پیش خوراند شنوایی

در این مرحله کودک یاد می گیرد که اصوات معنا دارند. مهارت های پایش صدای خود همراه با مهارت قان و قون کودک رشد و توسعه می یابد و کودک در پاسخ به الگو های گفتاری اطرافیان، از ترکیبات همخوان-واکه استفاده می کند.

6.       حافظه کوتاه مدت

در این مرحله رشد وتمایز شنیداری مورد توجه قرار می گیرد. کودک اصوات محیطی و صدای اسباب بازی ها را شناسایی و بازشناسی می کند. کودک از چند کلمه کاربردی استفاده می کند . همه اینها نشان می دهند که حافظه کوتاه مدت کودک در حال رشد و توسعه است.

7.      حافظه بلند مدت، توالی، یازخوراند شنوایی

" تولد زبان نمادین "... در این مرحله کودک توانایی پردازش اصواتی که در مرحله گوش دادن یاد گرفته را نشان می دهد و به بازخوانی، تقلید و استفاده از انواع اسامی و کلمات معنادار می پردازد. کودک نشان می دهد که تا حدودی درک و پردازش شنیداری کلمات و محاوره طبیعی را دارد.

8.      فراخنای حافظه شنوایی، الگوهای پردازشی

کودک با بازخوانی ( تداعی) بیش از یک کلمه و تداعی توالی درست کلمات، نشان می دهد که حافظه شنیداری اش افزایش یافته است. افزایش توانایی تمایز، تداعی و حافظه همراه با مهارت های حرکتی پیچیده به کودک کمک می کند تا تلفظی شبیه افراد بزرگسال داشته باشد. البته عده ای در این رویکرد گفته اند که در این مرحله هنوز " اصلاح تلفظ " فرا نرسیده است، اما اگر تقلید اولیه کودک خود به خود باشد، باید او را تویق کرد که به الگوی گفتاری بزرگسال بارها و بارها گوش دهد.

9.      آماده شدن برای آموزش رسمی

در این مرحله توانایی های شنیداری کودک به او اجازه می دهد تا بتواند آموزش رسمی را آغاز کند. توانایی پردازش الگوهای گفتاری پیچیده تر، تمایز شنوایی ظریف تر، توانایی دنبال کردن محاوره و پردازش دستورات چند قسمتی همگی شواهدی بر فراخنای حافظه شنیداری گسترده  و تو سعه یافته است. در این مرحله می توان " اصلاح تلفظ رسمی " و تمرینات تمایز گفتار از نویز زمینه را شروع کرد.

10.  پردازش شنوایی برنامه آموزش رسمی

کودک با ساختار محکم زبانی که از طریق شنوایی یاد گرفته است، به این مرحله پا می گذارد و بنیان همه یادگیری های آموزشی و تحصیلی را شکل می دهد.

 

الگوی آموزش مهارت های شنیداری در رویکرد شنیداری کلامی

1.      کشف

2.      تمایز

3.      شناسایی

4.      درک

کشف

·        آگاهی خودبهخود به صدا

·        توجه انتخابی به صدا

·        کشف و شناسایی انواع صداسازهاو اصوات محیطی

·        کشف و شناسایی اصوات تست لینگ

·        پاسخ شرطی به صداها

·        ردیابی منبع صداها

تمایز

·        استفاده از مهارت تشابه/تفاوت برای تصحیح خطاهای شناسایی و درک

·        از فعالیت های آموزشی تمایز معمولا برای خطاهای کودک مانند تشخیص واج آخر یا خطاهای جایگاه، شیوه تولید و یا واکدار-بی واکی استفاده می شود.

شناسایی

·        توانایی طبقه بندی، تکرار، نوشتن یا اشاره کردن به محرکات شنیده شده :

·        ویژگی های زبرزنجیری( دیرش- سرعت- زیر و بمی – شدت-  تکیه و آهنگ )

·        ویژگی های زنجیری ( شیوه تولید واج ها- تقلید انواع واج ها- کلمات متفاوت از نظر همخوان/واکه/هجا)

·        جملات ساده

·        شیوه تولید

·        جایگاه تولید

·        واکداری- بی واکی

 

   درک

·        حافظه و توالی شنیداری( دستورات یک و چند قسمتی)

·        مهارت های شنیداری در محاوره

·        مهارت های شنیداری در مجموعه های وسیع تر

 

 

 

 

 

نورو پلاستیسیتی عصب شنوایی

عدم کارکرد حلزون در ماهها و سالهای اول پس از تولد و عدم دریافت پیامهای عصبی توسط عصب شنوایی که امکان تغییر در روند رشد عصب شنوایی، هسته های ساقۀ مغز و نیز قشر شنوایی در مغز، در طول پروسۀ رشد و تکامل نرمال و نیز در طول دوره هایی که ورودی های صوتی به گوش دچار اختلال می گردند(نظیر موارد وجود کم شنوایی) وجود دارد. شواهد بالینی نشان می دهد که بازسازی ورودی های حسی شنوایی پس از تشخیص محرومیت شنوایی (کم شنوایی)، البته تنها در مراحل اولیۀ رشد عصب شنوایی، می تواند باعث آغاز پلاستی سیتی عصب شنوایی شده و روند آثار مخرب محرومیت شنیداری را تا حدود زیادی جبران کند. این تحقیق مهم، این فرضیه را که برای مداخله درمانی و شروع روند پلاستی سیتی یک دوره بحرانی و محدود وجود دارد، اثبات می نماید.

این یافته های فیزیولوژیک که بر اساس نوروساینس مدرن (علم اعصاب) اثبات شده اند، اهمیت مداخلۀ درمانی زودهنگام را تأئید می کنند. اگرچه سیستم عصبی افراد بالغ همراه با یادگیری مهارتها و نظریات جدید، ارتباطات سیناپسی جدیدی را ایجاد می کند، ولی مغز دوباره قادر به همانند سازی و مقایسه اطلاعات به سرعت و دقت 3 سال اول زندگی نخواهد بود[D5] .

 

---

 [D1]لطفا در صورت امکان منبع با ذکر صفحه ذکر شود

آیا این یک نمودار بالا به پایین است یا دور دارد؟ و در آسیب شنوایی، وقفه دارد؟

 [D2]لطفا منابع اضافه بشوند

 [D3]به طورکلی  این بخش چقدر سنگین نوشته شده! 

 [D4]یعنی؟

 [D5]لطفا منابع اضافه بشود.

                                                       شكاف لب و كام

شكاف لب و كام عمد ه ترين بدشكلي دهاني چهره اي است كه شيوعي در حدود2.2-1 در هر هزار تولد دارد(1).در نژاد زرد وآسیایی ها بيشترين و در نژاد سياه كمترين شیوع شکاف لب وکام را داریم(2) . شکاف لب درپسران شایع تراست ولی شکاف کام به تنهایی دردختران شایع تراست . به طورکلی شیوع شکاف دهانی – صورتی درپسران نسبت به دختران نسبت 3 به 2 دارد. 1234'>  شکافها یکطرفه و 1214'>   دوطرفه اند(دریکطرفه درگیری سمت چپ بیشتراست)(3). امروزه عقيده بر اين است كه اتيولوژي شكاف لب و كام، چند عاملي بوده و عوامل ژنتيك و محيطي هر دو در پيدايش اين ناهنجاري دخيلند. وراثت چند ژنی وچندعاملی در30-20 درصد بیماران دخیل است . سن والدین ، ازدواج فاميلي ، تابش اشعه ، کمبودهای تغذیه ای ، کمبوداکسیژن ، ویروسها ، زیادی ویتامین ها یا کمبود آنها، بيماريهاي زمينه اي مادر و خانوار پر جمعيت ،مصرف سیگارومشروبات الکلی توسط مادر،سابقه فاميلي شكاف لب و كام ، مصرف آنتي بيوتيك و استرس در سه ماه اول بارداري و BMI قبل از حاملگي ارتباط مثبتي با بروز شكاف لب و كام دارند(3-5). شكاف لب و كام شيوع فصلي متفاوتي را نشان مي دهد، چرا كه حداكثر بروز براي مردان در بهار و پاييز و در زنان در زمستان مي باشد(6).

بحث ناهنجاری های دهانی- چهره ای (شکاف کام، بی کفایتی نرمکامی-حلقی ) به دو دلیل در اختلال صداهای گفتار حائز اهمیت است. اولا متعاقب وجود ناهنجاری های ساختاری در تولیدگرهای ثابت (مانند لثه، دندانها و سختکام، فضای حلقی) یا متحرک(مانند نرم کام، زبان کوچک)، اندام های یادشده قادر به ایفای نقش خود در تولید و تشدید گفتار نخواهند بود. از طرف دیگر متعاقب آسیب ایجادشده، فرد دارای اختلال برای جبران نقص اولیه عملکردهای جبرانی ای را به کار می گیرد که این بدعملکردی ها، خود به طور ثانویه باعث ظهور بسیاری از نواقص در برونداد زبانی خواهدشدکه در گفتار این گروه از بیماران قابل مشاهده است. از این رو در بحث حاضر تلاش می شود، پس از مروری مختصر بر اتیولوژی، انواع اختلالات آوایی و واجی کودکان دارای ناهنجاری های دهانی – چهره ای معرفی و روشهای ارزیابی و درمان به طور اجمالی معرفی شود.

انواع شکاف لب وکام (طبقه بندی مرکزشکاف آیوا):

 1) شکاف لب به تنهایی،یک طرفه و دو طرفه،جزئی و کامل

2) شکاف لب و قوس دندانی،یک طرفه و دو طرفه،جزئی و کامل

3) شکاف کام تنها، شکاف زیر مخاطی،جزئی و کامل

4) شکاف کامل لب، قوس دندانی و کامی،یک طرفه و دو طرفه

5) اَشکال ترکیبی شکاف که ممکن است ترکیبی از شکاف های کامل و جزئی باشد(3) .

 

سندرم آپرت[1] ، سندرم کروزون[2] ، سندرم رابینو[3] ، سندرم نیگر[4]، سندرم مندیبولوفاسیال دیستوزیس[5] ، سندرم تریچرکولینز[6]، سندرم همی فاسیال میکروزومیا [7]می توانند همراه شکافهای دهانی اتفاق بیفتند.

50 درصد افراد دارای شکافهای صورتی دارای ناهنجاریهای دیگری به صورت خفیف تا شدید هستند. درایران 17 درصد بیماران شکاف کام همراه با سندرم می باشند.

علل بروزبی کفایتی نرمکامی – حلقی (VPI):

1.    علل اولیه یا بدون علت (ایدئوپاتیک)

2.    بدنبال ترمیم شکاف کام

3.    عصبی (نوروژنیک) : مثل مواردی ازفلج مغزی ، برداشتن لوزه سوم ، بعدازجراحی ناحیه میانی صورت مانند جلوآوردن فک فوقانی و...

تولید

اگرچه خطاهای تولیدی منشا آواشناختی دارند، اما ممکن است با مراجعانی مواجه شویم که اختلالشان به صورت خالص مبنای آواشناختی نداشته وخطاهایی بامبنای واجشناختی نیز نشان دهند. معمولا در این گروه از بیماران از نظر مختصات ممیزه این ویژگی ها مشاهده می شود:

—    شیوه تولید: حفظ می گردد

—    واکداری/ بیواکی : تولید صداهای بیواک سخت تراست

—    جایگاه تولید: دستخوش تغییرمی گردد

 

 

علل اختلالات تولیدی

1.    نارسایی نرمکامی- حلقی (علت اصلی)2. فیستول کامی 3. ناهنجاریهای دندانی4. عفونتهای مکررگوش میانی 5. افزایش حجم لوزه های کامی 6 .درگیری لبها

انواع خطاهای تولیدی

1.    خطاهای رشدی(developmental): الگوهای خطای طبیعی  که درکودکان کوچکتر عادی نیزدیده می شود وارتباطی با مشکل شکاف ندارد مثل کاهش خوشه

2.    خطاهای اجباری (obligatory): با بدشکلی های ساختاری قسمت قدامی حفره دهان مرتبطند، اغلب به صورت خرابگویی اند وبه آسانی درمان نمی شوند و اغلب نیازمند ارتودنسی یا جراحی های فک فوقانی – صورتی اند.

3.    خطاهای جبرانی(compensatory): درجایگاهی خلفی تر و تحتانی ترنسبت به جایگاه اصلی ایجاد می شوند ودرVPI[8] وشکاف یا فیستول درسختکام دیده می شوند

انواع خطاهای اجباری

—    خروج خیشومی

—    فشارداخل دهانی کاهش یافته مرتبط با VPI یا فیستول

—    خرابگویی های تولیدی خاص مرتبط با فیستول کامی وبی نظمی دندانی( خرابگویی بین دندانی[9] ، خرابگویی طرفی[10] ، خرابگویی برگشتی[11] )

انواع خطاهای تولید جبرانی(Trost-Cardamone)

1.    انسداد چاکنایی* : تولید همخوان واکدارانسدادی/ ʔ/ به جای همخوانهای پرفشار

2.    سایشی حنجره ای: توسط محققان ژاپنی مطرح شد . شکل تغییریافته ای ازسایشی حلقی است که درقسمتهای بسیار پایین حلق تولید می شود.  

3.    انسداد حلقی : تولید یک همخوان انسدادی زبانی – حلقی واکدار یا بی واک است که قاعده زبان با دیواره خلفی حلق تماس پیدا می کند. درمورد همه صداهای انسدادی ممکن است رخ بدهد به ویژه در صداهای /k/ و/g/.

4.    سایشی حلقی* : تولید یک همخوان زبانی – حلقی واکدار یا بی واک ، که با سایش درحلق می باشد.

5.    سایشی نرمکامی(/ ɣ/،/ χ/): سایش ممتدی است که ازبرخورد زبان با خلف کام تولید می شود و به جای صداهای سایشی می نشیند.

6.    سایشی خیشومی خلفی(سایشی نرمکامی – حلقی یا خرخر[12]): زبان به عقب حرکت می کند تا به بسته شدن دریچه کامی – حلقی کمک کند و نرمکام نیز به دیواره خلفی حلق نزدیک می شود اما با آن تماس پیدا نمی کند. درنتیجه هوا درقسمت دریچه فشرده شده،  سایش خرخردر اثرخروج هوا از بینی شنیده می شود(1). این تولید ، لرزش نرمکام[13] هم خوانده می شود  وبه جای /ʃ/,/s/,/z/,/ʒ/می نشیند.

درجدول زیرانواع خطاهای تولید جبرانی به نقل ازپیترسون – فالزون آمده است . این خطاها به نسبت آنچه تراست بیان کرده ، " همخوان سایشی خیشومی " اضافه شده و" سایشی حنجره ای " حذف شده است. همچنین " همخوان سایشی نرمکامی" به صورت یک دسته جداگانه وبا عنوان " تولیدهای دهانی خلفی" نام گذاری شده است. انسدادخلفی – میانی کام ، همخوان انسدادی واکدار یا بی واکی است که درمجاورت جایگاه/j/ ساخته می شود و به لحاظ ادراکی حد واسط بین /t-k/ یا /d-g/ است. انسدادی – سایشی حلقی  ترکیبی ازهمخوان سایشی حلقی و انسدادی چاکنایی است و دراغلب مواقع فقط جانشین /ʧ/ و/ʤ/ می شود(7) .

 

تولیدهای دهانی خلفی شده

1.    همخوان سایشی خلفی – میانی کام: نوعی همخوان سایشی واکدار یا بیواک که درمجاورت جایگاه/j/ ساخته می شود و وسط سطح پشتی زبان به وسط کام نزدیک می شود و به عنوان جانشینی برای همخوانهای سایشی صفیری به خصوص /s/ و/z/ وهمخوانهای انسایشی به کارمی رود.

2.    همخوان سایشی نرمکامی: سایشی که درجایگاه نرمکامی تولید می شود: /k/ به /χ/ و/g/ به /ɣ/ تبدیل می شود

3.    آواهای رسای نوک زبانی – لثوی نرمکامی شده : /n/ به /ŋ/ و /l/ به /L/ تبدیل می شود

4.    آواهای رسای نرمکامی یا ملازی شده: /r/ به /ʁ/ یا /r ^ɣ/ تبدیل می شود. 

درمطالعه رضایی که بر روی 31 کودک 7-3 ساله شهراصفهان انجام شد، درصد فراواني خطاي توليد جبراني انسدادي چاکنايي در جمعيت مورد مطالعه برابر  58.1 درصد، خطاي انسدادي حلقي برابر 48.4 درصد، خطاي سايشي حلقي برابر 61.3درصد، خطاي مرکب حلقي برابر با 38.7 درصد، خطاي سايشي خيشومي خلفي برابر با 22.6 درصد و خطاي انسداد خلفي مياني کام برابر 74.2درصد به دست آمد(1).

 

جانشینی ها	خطای تولید جبرانی
هریک ازهمخوانهای پرفشار(به طورمشخص انسدادی ها )	انسداد چاکنایی
/k/ و/g/	انسداد حلقی
سایشی های صفیری ± انسدادی – سایشی های دهانی	سایشی حلقی
انسدادی – سایشی های دهانی	انسدادی – سایشی حلقی
هریک ازهمخوانهای پرفشار	سایشی خیشومی خلفی
سایشی ها وانسایشی های صفیری ± انسدادی های دهانی	سایشی خیشومی
/k/,/t/,/g/,/d/	انسدادخلفی – میانی کام

 

ناهنجاری های دندانی

ناهنجاری های دندانی عبارتند از:1. ازدست دادن دندانها[14] 2. چرخش دندانها[15] 3.دندانهای نابجا درمحل نادرست[16] 4. بیش ازحد بودن تعداد دندانها 5.دندانهای ناهنجاربه لحاظ شکل[17] 6. دندانهای منحرف شده به طرف لب[18] 7. دندانهای منحرف شده به طرف زبان[19] (7)

Malocclusion

واج هایی که بیشترتحت تاثیرمال اکلوژن قرارمی گیرندعبارتنداز:

/d/,/t/,/f/,/v/,/s/,/z/,/ʃ/,/ʧ/,/ʤ/

واج های دولبی/b,p/ تاحدی تحت تاثیرقرارمی گیرند درحالی که واجهای /k,g/کمترین تاثیررا می گیرند.

در overjet  مثبت شدید، روی هم قرارگرفتن لبها برای تولید/m/ نسبت به واجهای /b,p/ دچارمشکل کمتری می شود. پیش آمدگی فک فوقانی یا overjet  مثبت درتولید واج های /s/,/z/,/ʃ/,/ʧ/,/ʤ/ تاثیرمی گذارد.

قوس محدود شده فک فوقانی ازنظرپهنا برتولید واجهای صفیری ومرکب تاثیرمی گذارد.

پیش آمدگی فک تحتانی یا overjet  منفی شدید ممکنست برهمان واجها تاثیرگذارباشد. overjet  منفی خفیف برگفتارنسبتا بی تاثیراست.ازنظربینایی ، تغییراتی به صورت پیش آمدگی زبان ممکنست دیده شود.

-      تاثیرپیش آمدگی زبان در: انسدادی ها مثل /d,t/(مختصه شنیداری مناسب ولی تغییربینایی) ، صفیری ها مثل/s,z/(خرابگویی بین دندانی)، /ʤ,ʧ,ʃ/(خرابگویی طرفی وبرگشتی)

—    Openbite طرفی (تسهیل خرابگویی های طرفی وبرگشتی )

—    Openbite قدامی : فضای بازبین دندانهای ثنایای مرکزی (تسهیل خرابگویی بین دندانی)

انواع خرابگویی : 1) خرابگویی های بین دندانی 2) خرابگویی های طرفی 3) خرابگویی های برگشتی: تولید واج های انسایشی نیزمی تواند ازپیش آمدگی زبان تاثیرپذیرد وبه صورت خرابگویی های طرفی وبرگشتی تولید شود.

درگیری لبها واختلال تولیدی

بسته به میزان الف)درگیری لبها درشکاف لب یکطرفه یا دوطرفه ، ب)عمل جراحی ترمیمی وبافت ایجادشده درمحل شکاف تلفظ واج های دولبی ولبی – دندانی به درجاتی تحت تاثیرقرارمی گیرند .

عفونتهای گوش میانی واختلال تولیدی

درگروه کودکان دچارشکاف کام معمولا کم شنوایی انتقالی خفیف داریم . مشکلات آوایی یا واجی با نوع کم شنوایی ، شدت آن ، سن کودک هنگام ابتلا، مدت ابتلا واقدامات درمانی صورت گرفته مرتبط است (3).

تاثیرVPI برتشدید  :

بی کفایتی نرمکامی-حلقی می تواند این تاثیرات را بر تشدید به دنبال داشته باشد: 1) پرخیشومی 2) کم خیشومی 3) خیشومی شدگی مختلط 4) تشدید دربن بست

تشدید پرخیشومی(hypernasality) : درتشدید پرخیشومی واکه ها ، همخوانهای غلتان /w,j/ و روان/r,l/ بیش ازحد خیشومی تولید می شوند.درVPI به خصوص واکه های افراشته کشیده/u/ و/i/ برای پرخیشومی شدن آسیب پذیرترند. VPI و فیستولها می توانند پرخیشومی در پی داشته باشند.دهان هرچه بسته تر وزبان هرچه افراشته تر و عقب ترقرارگیرد، گفتارپرخیشومی ترمی گردد .

تشدید کم خیشومی (hyponasality): در این حالت بخشی ازخود مسیرهوایی بینی یا قسمتی از ورودی خلفی به مسیرهوایی بینی دچار انسداد می شود. کم خیشومی ، واکه ها وآواهای رسا را تحت تاثیر قرارمی دهد. اگردرهمخوان های خیشومی انسدادکامل باشد ، تشدیدغیرخیشومی کامل رخ می دهد. علل کم خیشومی عبارت است از سرماخوردگی ، آلرژی ، بزرگ شدن لوزه سوم .

خیشومی شدگی مختلط (mixed)= پرخیشومی + کم خیشومی. اغلب پس ازجراحی فلپ حلقی یا درکسانی که از ابزارهای کمک کننده برای گفتار(speech aids)استفاده می کنند ، دیده می شود.

تشدید دربن بست (cul-de-sac):گونه ای ازتشدید کم خیشومی است که جایگاه انسداد ودرنتیجه میزان تاثیربرگفتاردرآن متفاوت است.صدا به واسطه مسدودشدن قسمت قدامی حفره بینی حبس می شود. علت شایع آن ، انحراف شدید تیغه بینی است.

تاثیرVPI برتولید

نارسایی دریچه کامی – حلقی برجنبه ادراکی تولید تاثیرمنفی دارد. تاثیرمنفی شامل : خروج خیشومی ، ضعیف شدن همخوان های پرفشار ، خطاهای تولیدی جبرانی

خروج خیشومی (nasal emission) عبارتست ازانحراف درمسیرجریان هوا که همخوانهای پرفشار (انسدادیها، سایشی ها وانسایشی ها ) را تحت تاثیرقرارمی دهد وهوا به بینی نشت می کند. علل آن عبارت است از بی کفایتی دریچه کامی – حلقی وفیستول.

انواع خروج خیشومی :

1. قابل شنیدن : غیرآشفته[20] و آشفته[21](سایشی خیشومی خلفی یا خرخرقابل شنیدن همراه با خروج خیشومی)

2. غیرقابل شنیدن : به لحاظ ادراکی درگفتاراختلال ایجاد نمی کند ولی با نگهداشتن آینه زیرسوراخهای بینی ، قابل دیدن وشناسایی است.

 

 

 

همخوانهای آسیب دیده	منبع خروج هوا ازبینی
همه همخوانهای پرفشار/b/,/p/,/d/,/t/,/k/,/g/,/f/,/v/,/s/,/z/,/ʧ/,/ʤ/,/ʃ/,/ʒ/,/θ/,/ð/	دریچه VP
همخوانهای پرفشارقدامی: /f/,/v/,/θ/,/ð/  ±/b/,/p/,/d/,/t/,/s/,/z/	فیستول قدامی
/k/,/g/همخوانهای پرفشارخلفی :	فیستول خلفی
/ʧ/,/ʤ/±/ʃ/,/s/,/z/سایشی های صفیری، مرکب ها:	خروج خیشومی درواج های خاص

 

خروج خیشومی :

1.    اجباری :مبنای فیزیکی وجسمی داردمثل شکاف کام ترمیم نشده یا نامناسب ترمیم شده ،دیزآرتری ، فیستول . نیازمند درمان طبی (جراحی یا پروتز) است.

2.    ناشی ازیادگیری نادرست : جانشین شدن همخوانهای سایشی خیشومی یا تولید همزمان خروج خیشومی با همخوان هدف مثل خروج خیشومی درواجهای خاص(شایعترین )،کم شنوایی ، خروج خیشومی پایدار بعد ازجراحی. تشخیص به وسیله گفتاردرمان با تجربه دردرمان شکاف یا متخصصین تیم شکاف صورت می گیرد.

خروج خیشومی در واج های خاص

درافراد مبتلا به شکاف کام بعد ازعمل ونیزدرافراد بدون شکاف کام با توانایی های طبیعی ممکن است، هنگام تلفظ واجهای خاص(آسیب پذیرترین واج ها همخوانهای سایشی صفیری وانسایشی هستند) نقص/ضعف در انسداد دریچه VP  مشاهده شود، که نوعی خروج خیشومی انتخابی درتولید همخوانهای پرفشارمعین(سایشی و انسایشی ها) است. این اختلال باگفتاردرمانی اصلاح می شود .

خروج خیشومی پایدار بعد از جراحی

بعد ازترمیم شکاف کام و احراز توانایی انسداد دریچه VP ، دیده می شود. به یک گروه خاص ازصداها محدود نمی شود. به لحاظ ادراکی یا به صورت خروج خیشومی همزمان با تولید واج هدف یا به شکل جانشینی یک همخوان سایشی خیشومی به جای صدای هدف ظاهر می گردد.

ضعیف شدن همخوانهای پرفشار

نتیجه انحراف جهت فشارهوا است که کیفیت انفجاری همخوانهای انسدادی را کاهش می دهد یا حذف می کند. نشتی یا سوراخ دردستگاه که معمولا با عدم کفایت یا ناتوانی کامی – حلقی همراه است. ضعیف شدن توانایی ایجاد فشارداخل دهانی که درشدیدترین حالت به شکل جانشینی همخوانهای خیشومی به جای دسته همخوانهای انسدادی دهانی بازتاب می یابد(همخوانهای خیشومی جایگزین/p,b,t,d,k,g/ می شوند).

خطاهای تولید جبرانی

خطاهای تلفظی که همراه با شکاف کام به شکل خطا درجایگاه تولید رخ می دهند. بیشترین تاثیرمنفی را بر وضوح و قابلیت فهم گفتاردارند. این خطاها درمراحل اولیه فراگیری گفتار ایجاد شده و درنظام آوایی کودک باقی می مانند. حتی بعد ازجراحی موفقیت آمیز یا درمان با استفاده ازابزار هم معمولا باقی مانده و لازم است برای اصلاح گفتاردمانی صورت بگیرد.

تاثیرمنفی نارسایی کامی – حلقی بر آواسازی

این اختلالات معمولا به شکل ثانویه کیفیت گفتار فرد دارای شکاف کام یا اختلال VPI را تحت تاثیر قرار می دهند، از مهمترین آنها می توان موارد زیر را نام برد:

 1)گرفتگی صدا: به دلیل پرکاری حنجره ، خطرابتلا به ندول وجود دارد، 2) زیروبمی غیرطبیعی، 3) سندرم صدای آهسته (soft voice syndrome): گوینده مبتلا به شکاف کام همراه با نارسایی کامی – حلقی به منظور به حداقل رساندن یا پنهان کردن تشدید پرخیشومی و خروج خیشومی هوا ممکنست عمدا با صدای آهسته ترصحبت کند وشدت صوت را کاهش دهد.

—    صوت خفه مانند(strangled voice) (7)

وضوح گفتار

—    درصد وضوح گفتار(شاخص وضوح شرایبرگ): باید گفتاربه تنهایی وبدون راهنماهای بافتی مثل دانستن موضوع یا نگاه کردن به صورت کودک، مورد آزمون قرارگیرد. بدین صورت که از یک شنونده می خواهیم که گفتارکودک را ازروی نوارپیاده کند. تعداد کلماتی که صحیح فهمیده شده اند برتعداد کل کلمات گفته شده تقسیم ودرعدد 100 ضرب می گردند . این عدد را شاخص وضوح شرایبرگ نیز می گویند. برای کودکان کوچک ، درمانگرباید تولید خود به خودی یا تقلیدی را ازکودک استخراج کند . برای کودکان بزرگتر وبزرگسالان می توان ازخواندن استفاده کرد.

—    درصدصحت همخوانی ([22]PCC): بهترین ملاک برای کودکان دچاراختلال گفتاری شدید است زیرا بیشتر برحذف ها و جانشینی ها تاکید می کند تا برخرابگویی ها . درصد صحت همخوانی عبارتست ازتعداد همخوان های درست تقسیم برتعداد کل همخوانهایی که درک شده اند( درست ونادرست ) ضرب در 100. درصد صحت همخوانی برای سنجش میزان وضوح همخوانهاست که ازروی آن شدت مشکل را نیزتعیین می کنند.

—    متغیرهای موثربر وضوح عبارتند از: تولید(خطاهای تولیدی وثبات آن )، تشدید، کیفیت صوت ، بافت آوایی ، عوامل مربوط به نوای گفتار(تکیه ، لهجه ،آهنگ ، سرعت ، الگوهای دیرش ) (3)

مشکلات زبانی

—    کودکان مبتلا به شکاف کام با یا بدون شکاف لب دچارتاخیردررشدزبان هستند. تاخیردررشد زبان با افزایش سن بهبود می یابد. تاخیردرقان وقون آهنگین دارند. تعداد همخوانها و تنوع همخوانی کمتر منجربه کندی سرعت فراگیری واژگان بیانی می شود. استفاده کمترازتولید های چندهجایی درآنها دیده می شود. به لحاظ نحوی طول جمله کوتاهتراست(7).

تاریخچه گیری

1. تاریخچه جراحی: نوع اعمال جراحی که برای کودک برنامه ریزی شده  وزمان آنها باید ثبت شود.

2. تاریخچه پزشکی : بررسی رشد حرکتی، مشکلات جسمی وبدشکلی های مادرزادی، عفونت مکررگوش میانی، بررسی وضعیت تغذیه ای دراین بخش صورت می گیرد.

3. سابقه گفتاردرمانی : چند باردرهفته گفتاردرمانی داشته ، آیا کودک توسط یک درمانگردیده شده یا چند درمانگر و چه اهدافی درگفتاردرمانی وی مدنظربوده است . بهتراست والدین یک کپی ازبرنامه درمانی کودکشان برای درمانگرجدید بیاورند .

4. ارزیابی رفتارهای ارتباطی اولیه :  اگرچه ما نمی توانیم کودکانی را که پس ازجراحی ، نارسایی دریچه VP نشان می دهند را ازقبل شناسایی کنیم اما می توانیم پیشرفت اولیه زبان درکی و بیانی کودک را برای فراگیری ارزیابی کنیم وسطح عملکردهای رشدی او را تخمین بزنیم و آن نوزادانی که ریسک بالایی برای تاخیردررشد گفتار و زبان دارند ، شناسایی کنیم مثلا درکودک 18- 8 ماهه می توان تقاضا برای اشیا / انجام کار، رد تقاضا ،اعتراض و اشاره را بررسی کرد.

ارزیابی تولید : هدف شناسایی فهرست آوایی کودک و تشخیص الگوهای خطای تولیدی اوست.

کمک به بررسی حرکات متناوب دریچه VP	تکرارکلمات حاوی همخوان های دهانی درمجاورت همخوان های خیشومی
تسهیل تشخیص بین خیشومی شدگی وکم خیشومی	تولیدجملاتی که حاوی همخوانهای خیشومی باشند
تسهیل تشخیص پرخیشومی به وسیله حذف همخوانهایی که می توانند با فرارقابل شنیدن هوا ازبینی یا کم خیشومی همراه شوند	تولیدجملاتی که همخوانهای پرفشاریا خیشومی ندارند
روشی است که نمونه بهتری ازعملکرد را نشان می دهد بدین ترتیب می توانیم موارد زیررا ارزیابی کنیم : وضوح  گفتار، تاثیربافت روی تولیدصداها ، ثبات خطاهای تولیدی	گفتارمحاوره
تشخیص صداهایی که به آسانی با دادن سرنخ های بینایی وشنیداری اصلاح می شوند وکمک به درمان	تست تحریک پذیری

آزمون های تولیدی

1) عمومی ( هم کودکان عادی وهم شکاف کامی ) مثل آزمون گلدمن _ فریستو[23] وآزمون کفایت تولیدی فیشر- لاگمن[24]

2) خاص بیماران شکاف کامی مثل آزمون تولیدی فشارآیوا  وآزمون تشخیص الگوهای غلط زوچ

آزمون گلدمن _ فریستو(1986) : همخوانها درشرایط مختلف ارائه می شوند. یکی ازاین شرایط بازگویی داستان است . همچنین این آزمون ازطریق نامیدن تصاویر وتکرار هجاها وجملات پس از درمانگر، همخوانها را درکلمات انتخاب شده ارزیابی می کند.

آزمون کفایت تولیدی فیشر- لاگمن(1971) : دارای محرک های تصویری است که برای سن 2 تا 3 سالگی مناسب است اما دراین آزمون معیارها ونرم ها دردسترس نیست .

آزمون تولیدی فشارآیوا[25]  : این تست از43 صدای سایشی ، انسدادی وانسایشی تشکیل شده است . این تست صداهایی را که با فشارهوای دهانی زیادی تولید می شوند ، مورد تاکید قرار می دهد و برای تشخیص بدعملکردی دریچهVP به کار می رود.

آزمون تشخیص الگوهای غلط زوچ[26](1979) : سیستم نمره گذاری 5 نوع الگوی غلط تولیدی را مشخص می کند( خروج  خیشومی ، خرابگویی ، جانشینی ساده[27] ، جانشینی بزرگ[28] وحذف).  این الگوها براساس شدت خطای تولیدی طبقه بندی شده اند که حذف شدیدترین نوع آنهاست.  این آزمون دسته ای ازصداهای سایشی ، انسایشی وانسدادی را بررسی می کند که بیشترین احتمال مشکل تولیدی درمورد آنها مطرح است . زوچ پیشنهاد می کند که درمانگراین آزمون را ازنظرجنبه های بینایی و شنیداری مورد مشاهده قرار دهد.

ارزیابی جامع عملکردVP شامل :

1.    ارزیابی بدون دستگاه (ارزیابی ادراکی، ارزیابی کلینیکی VP، ارزیابی دهانی)

2.     ارزیابی دستگاهی ( معمولا بعد از4 سالگی )

ارزیابی بدون دستگاه :

—    ارزیابی ادراکی (گوش دادن به همخوانهای پرفشاردهانی وتوانایی فوت کردن یا سوت زدن )

ارزیابی کلینیکی VP: 1) Sees-cape 2) Nasal listening tube or Stethoscope

کلمات برای آزمون پرخیشومی ساده درارزیابی کلینیکیVP

مثال	نوع واج ها
بابا بابک را بوسید	همخوانهای دهانی، صداهای واکدار، واکه هایی با ارتفاع بالاوپایین ، صداهایی که درفرآیند رشد زودترظاهرمی شوند
مامان مربای لیمو درست می کند	همخوانهای خیشومی ، صداهای واکدار، صداهایی که درفرآیندرشد زودترظاهرمی شوند
پری با دوپا پرید	همخوانهای دهانی ، صداهای بیواک ، صداهایی که درفرآیندرشد زودترظاهرمی شوند

 

ارزیابی دهانی

بررسی تقارن عضلات ، جایگاه گودی نرمکام ، ساختارنرمکام ازنظرزبان کوچک دوشاخه، شکاف زیرمخاط و برآمدگی خلفی بینی ، وجود فیستول ، شکاف یا دوشاخه بودن زیرمخاطی زبان کوچک

ارزیابی دستگاهی عملکردVP

—    رادیولوژی با اشعه x : نشان دادن ساختاراندامها حین گفتار( شامل سینه فلوروسکوپی یا ویدئو فلوروسکوپی)

—    نیزواندوسکوپی : ازطریق حفره های بینی برای مشاهده فعالیت  VPازسمت بالا استفاده می شود (بدون دخالت درساختمانهای گفتاری حین تکلم ).  نیزواندوسکوپ می تواند به یک ویدئو متصل شود وامکان تصویربرداری ازدریچهVP را برصفحه مانیتورتلویزیون درطول گفتارفراهم آورد.

—    نیزومتر: ازطریق آن نمی توان مستقیما مکانیسمVP را مشاهده کرد اما هدف اساسی برای اندازه گیری میزان خیشومی شدگی گفتار را تامین می کند. یک میکروفن انرژی صوتی خارج شده ازبینی ودیگری به طورهمزمان انرژی خارج شده ازدهان را آشکارمی سازد. این دوسیگنال توسط کامپیوتر تجزیه وتحلیل می شوند.

                                                   انواع جملات درتکلیف تکرارجمله

شناسایی	نوع جمله
الگوی خروج خیشومی	1.جملاتی که تنها شامل همخوانهای دهانی هستند(مثل سوزی ساز زد)
همگونی خیشومی یا تشدید کم خیشومی	2.جملاتی که پرازهمخوانهای خیشومی هستند(مثل مامان مربای لیمو درست می کند)
تشدید پرخیشومی	3. جملاتی که فاقد همخوانهای پرفشاریا خیشومی هستند(مثل لاله آلوخورد)

 

انواع درمان بدعملکردی دریچه VP

1)   گفتاردرمانی 2) درمانهای پروتزگذاری 3) جراحی( اولیه وثانویه )

درتصمیم گیری جهت زمان جراحی اولیه اغلب از قانون سه 10 (سن 10 هفتگی ، وزن 10 پوندی ، حداقل 10 گرم هموگلوبین دردسی لیترخون ) استفاده می شود.

جراحی لب دراکثرموارد ، قبل ازترمیم کام ( درسن دو ماهگی ) صورت می گیرد. درسندرم Van der woude علاوه برلب فوقانی ، لب تحتانی نیزدرگیراست .

انتخاب شیوه جراحی ترمیم لب (cheilorrhaphy) به نوع شکاف ودرجه شدت آن بستگی دارد. جراحی کام (palatorrhaphy)معمولا از18-9 ماهگی انجام می شود. این عمل را می توان دریک یا دومرحله انجام داد : 1) بستن نرمکام (staphilorrhaphy)2) بستن سختکام (oranorrhaphy)

فیستول های کام شایع ترین عارضه پس ازترمیم شکاف کام هستند .

جراحی های ثانویه : درمورد سن مناسب توافق وجود ندارد ولی 4 سالگی سن مناسبی است چون کودک همکاری خوبی دارد وقادربه پاسخگویی به آزمون گفتاری است .

روش های تشخیص نیازبه جراحی ثانویه :

1) ذهنی (subjective): تجزیه وتحلیل گفتارفرد 2) عینی (objective): با استفاده ازنیزواندوسکوپی، ویدئوفلوروسکوپی، وجودفیستول ، عملکردنرمکام ، اندازه وموقعیت لوزه ها ، عملکرددیواره های طرفی حلق، عرض وعمق حلق بینی و... . به طورکلی وقتی VPI مشخص باشد ، گفتاردرمانی نتیجه بخش نباشد وجراحی های اولیه بهبود قابل توجهی ایجاد نکنند .

انواع جراحی های ثانویه

1. فلپ حلقی (pharyngeal flap)2. فارینگوپلاستی (pharyngoplasty):

بیماران کاندیدای فلپ درویدئوفلوروسکوپی حین گفتارپیوسته ویژگی های زیررا دارند:

1. پرخیشومی شدید2. گپ بزرگ دردریچه VP(بیش ازmm4) 3.حرکت ضعیف نرمکام 4. حرکت خوب دیواره های طرفی

فلپ حلقی : درفلپ حلقی یک لایه عمودی ازبافت دیواره خلفی حلق برداشته می شود . این لایه می تواند با پایه فوقانی یا تحتانی باشد اما بیشترفوقانی است. این لایه برداشته شده درعرض حلق بینی حرکت کرده وبه نرمکام متصل می شود. دومدخل درطرفین لایه مورد نظرایجاد می شود که درطول گفتاربا حرکت دیواره های طرفی حلق به سمت مرکز، دریچه VP بسته می شود. مدخل ها درحین تنفس وتولید صداهای خیشومی بازهستند. اگرعمل فلپ حلقی نا موفق باشد متاسفانه اصلاح مجدد آن بسیارسخت است.

کاندید جراحی فارینگوپلاستی دارای ویژگی های زیراست:

1.    پرخیشومی متوسط2. حرکت نسبتا خوب نرمکام 3. گپ موجود دردریچه VP 4-2میلی متر 4. حرکت دیواره های طرفی حلق وجودندارد یا محدود است.

فارینگوپلاستی : دراین شیوه لایه های عمودی از عضله کامی – حلقی دردیواره های طرفی برداشته ودروضعیت افقی به سمت داخل برگردانده می شوند و به دیواره خلفی حلق متصل می شوند. این لایه ها ، مدخل واحد ، اما کوچکتری ایجاد می کند که با حرکت نرمکام بسته می شود. نرمکام درطول گفتار به سمت بالا حرکت داشته و با برآمدگی ایجاد شده توسط فارینگوپلاستی تماس پیدا می کند. اگرعمل فارینگوپلاستی نتوانست کارایی لازم را دردریچه VP ایجاد کند ، می توان با یک جراحی مجدد به صورت فلپ حلقی مشکل را برطرف کرد.

—    عوارض عمومی جراحی های ثانویه یعنی خونریزی، عفونت وخطرات بیهوشی مانند جراحی های اولیه ولی شایع تر می باشد.

 

کاندیداهای مناسب پروتزگذاری

1.    ردیف دندانی مناسب2. رفلکس تهوع حداقل بوده یا بتوانند آن را کنترل کنند3. حرکت خوب اندام های تولیدی4. چالاکی لازم برای جادادن وحرکت دادن پروتز را داشته باشند

—    بیشترین کاربرد پروتزدرVPI با علت نورولوژیکی است .

انواع پروتز

1- دندانی( برای بهبود ظاهردندانها وبهبود گفتار) 2- کامی

انواع پروتزهای کامی ازنظرمدت استفاده : 1. دائمی : اختلالات نورولوژیکی پیشرونده 2. کوچک شونده : زمانی استفاده می شوند که تحریک وتقویت عضلات دیواره های طرفی حلق درحین استفاده ازپروتز دیده شود 3. موقتی : درنقایص نورولوژیکی نامشخص ومواردی که با پیشرفت بیماری ، دریچه VP وسیع ترمی شود مثل سندرم پرادرویلی یا زمانی که درمان دائمی برای چند ماه به تاخیرمی افتد.

پروتزهای کامی ازنظر کاربرد : 1.مسدودکننده کام : عموما برای بستن فیستول های دهانی – بینی به کارمی روند  2. بالابرنده کام : درمحدودیت حرکت نرمکام به علت فلجی ، جراحت وسکته وشکاف زیرمخاطی کاربرد دارند 3. پروتزگفتاری: دربی کفایتی دریچه VP به علت کوتاهی نرمکام یا ضعف حرکتی دیواره های طرفی استفاده می شوند

—    چنانچه VPI درواج های خاصی باشد استفاده ازپروتزگفتاری ضرورت ندارد وگفتاردرمانی به تنهایی توصیه می شود .

 

درمان اختلالات تولیدی

—    اکثرکودکان دارای شکاف کام نیازبه تصحیح جایگاه آوایی دارند. بهتراست صداهایی که بطورهمزمان اصلاح می شوند ، ازنظرجایگاه وشیوه تولید متفاوت باشند . درابتدا تاکید درمان برتثبیت تولید اصوات سایشی وانسدادی می باشد . فوت کردن جهت آموزش مفهوم خروج جریان هوا ازراه دهان درخردسالان مفید است . درمان جراحی زمانی انجام می شود که کودک درجهت تولید همخوانهای پرفشارتلاش می کند ولی همچنان شواهدی ازبی کفایتیVP وجود دارد. یک دوره درمان آزمایشی گفتاری، قبل ازارتودنسی وجراحی انجام می شود . افزایش تولید دهانی عموما با افزایش حرکات دریچه VP همراه است .

اصول برنامه درمانی برای تولید جبرانی (تراست – کاردامون ):

1.    استفاده ازوسایل کمک بینایی برای مقایسه جایگاه تولیدی مطلوب ونادرست مثل شکل نمای جانبی سر و زبان 2. بازبینی بینایی(آینه بزرگ)3. تثبیت جایگاه تولید وشیوه درمان سنتی 4. درابتدا واج هایی برای درمان انتخاب شوند که : قابل دیدن هستند ، درجایگاه قدامی تولید می شوند ، بیواک هستند ، تحریک پذیرند ، ازنظررشدی مناسبند .

درمان انسدادی چاکنایی

1. ایجاد یک همخوان سایشی بیواک (کشیدن صدای/h/ ونزدیک کردن لبها به هم برای تولید /p/یا /t/)

2. استفاده ازهمخوانهای خیشومی برای تسهیل تولید همخوان هدف با همان جایگاه تولیدی ( مثلا/n/ تسهیل کننده /t/ در"مانتو")

3. تمریناتی که چین های صوتی را ازهم دورنگه می دارد مثل نجوا کردن آرام ، دم عمیق یا کشیدن صدای/h/  قبل ازگفتار

درمان سایشی – حلقی یا انسدادی حلقی

برای آموزش صدای /s/ 1) استفاده ازصداهای قدامی مثلا گفتن چند /t/ متوالی وبعد با کشیدن /t/ صدای /s/ تولیدکند2) صدای /θ/ را تولید کند وبه تدریج زبان را به وضعیت پشت دندان ها ببرد.

3)درحالی که صدای /ʃ/ را تولید می کند، لبها را عقب بکشد.

—    درمان خرخرخیشومی : بستن ورها کردن بینی موثر ومفید است( مثلا حین کشیدن /f/)

—    درمان انسدادی خلفی- میانی کام : ایجاد جایگاه زبانی – لثوی ویا جایگاه نرمکامی ( صداهای /n,l/و/s,z/ درآموزش جایگاه صحیح واج های زبانی – لثوی مفیدند).

درمان VPI  در واج های خاص

1) استفاده ازتسهیل کننده مثلا گفتن چند /t/ متوالی وبعد با کشیدن /t/ صدای /s/ را تولیدکند. واج هدف مستقیما بیان نمی شود چون تداعی کننده خروج  خیشومی است .2) فیدبک های بینایی وشنوایی مانندگوشی و See scape  

گفتاردرمانی برای این افراد همیشه مفید است .

درمان اختلالات تشدیدی

شیوه های سنتی درمان پرخیشومی وخروج خیشومی :

1.    افزایش بازبودن دهان (پسنورد بینایی درطول گفتن واکه ها، غلتها وروانها ، حرکات تولیدی اغراق آمیز)

2. تماس نرم وملایم تولیدکننده ها : درخیشومی شدگی خفیف سبب کاهش درک خروج خیشومی می شود 3. کاهش سرعت گفتار: فقط زمانی که سرعت واقعا مشکل دارد استفاده شود .

راهکارهایی برای بهبود عملکرد دریچه VP

1) تقویت عضلانی:کول نقطه نظربالینی درمورد کاربرد آموزش مستقیم عضله برای اصلاح وبهبود VP ارائه کرد. مون وکوهن اعتقاد دارند که حداکثر فعالیت عضله بالا برنده کام دراعمال غیرگفتاری مثل بلع اتفاق می افتد و فعالیت کمتر عضله درطول گفتارانجام می شود.

Ø  روش فشارهوای مثبت مداوم  یا CPAP(continuous positive air pressure):

دربیمارانی که دارای گپ کوچک دریچهVP (کمترازmm2) ، پرخیشومی خفیف وحرکت نرمکام ودیواره های طرفی حلق نسبتا خوب هستند، استفاده می گردد. وسیله بالینی برای بیماران دچارآپنه تنفسی درخواب است . این وسیله یک فشارمثبت مداوم هوا ایجاد می کند که ازطریق ماسک بینی به ریه منتقل می شود ومانع خستگی بیماردرحین خواب می گردد. کوهن استفاده ازاین وسیله را برای آموزش مقاومت عضلانی در بیماران دچارVPI پیشنهاد داد.

 اگر يادگيري نامناسب يك علت اصلي در گفتار پرخيشومي تصور شود، اين فرضيه كاملاً معقول است كه بازخورد اطلاعات به فرد بيمار تاثير به سزايي در درمان مشكل وي خواهد داشت. CPAP نيروي محرك قوي را براي تنظيم فشار هوا در مسير صوتي ايجاد مي كند. اين نيرو يك تعامل مستقيم با فشار مثبت توليد شده به وسيله مكانسيم تنفسي در طي گفتار دارد. يافته هاي پژوهشي نشان داده است كه درمان CPAP به بهتر بسته شدن دريچه VP در گفتار پيوسته كمك مي كند كه اين عمل به دليل تقويت عضلات دريچه VP اتفاق مي افتد.پژوهش طهماسبی گرمتانی نیزکارایی CPAP دردرمان پرخیشومی را تائید کرد(8).

Ø  شیوه سوت زدن – فوت کردن : فرض شد افرادی که دریچه VP را در طول فوت کردن و سوت زدن می بندند اما درطول گفتار نمی بندند شاید بتوانند یاد بگیرند عضله نرمکامی – حلقی را درطول گفتار نیز بسته نگه دارند .

2) پسنورد اطلاعاتی: دادن اطلاعاتی به بیماردرمورد موفقیت یا عدم موفقیت او درکنترل جریان هوای بینی درحین گفتاراست مثل جمع شدن رطوبت روی آینه سرد ولرزش شمع جهت آگاهی ازخروج خیشومی .

3) پسنورد اندوسکوپیک : استفاده ازاندوسکوپی دهانی دربزرگسالان(درمطالعه شلتون وهمکاران بیماران بزرگسال یاد گرفتند درحالی که درحین تولید هجاها ، ساختارکامی – حلقی شان را ازطریق مانتیورکنترل می کردند ، دامنه حرکات دریچه  VP خود را افزایش دهند).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

منابع

1.       Rezaei P, Torabipour A, Tavakoli Z, Kargar L. Prevalence of compensatory misarticulation errors in children with cleft palate. Research in Rehabilitation Sciences. 2012;7(5):633-9.

2.       Fathololumi MR, Fattahi Bafghi A, Nuhi S, Nasiri Afshar AA, Aghazadeh Naieeni A. Prevalence of Cleft Palate and Cleft Lip among 20000 Iranian Neonates. Pajoohandeh Journal. 2007;12(1):31-4.

3.       درخشنده ف, رضايي پ, غلماني‌پور م. گفتار در شكاف لب و كام (آسيب‌شناسي، ارزيابي و درمان): نشر هنرهاي زيبا; 1384.

4.       نوربخش ن, داوري ح, آكوچكيان ش, داوري م. بررسي مقايسه اي عوامل خطرساز شکاف لب و کام در افراد مبتلا و سالم. مجله دانشكده دندان پزشكي اصفهان. 1389;6(5):526-32.

5.       پاكشير ح, گرامي ا, جهرمي مب. شكاف كام و لب: تچر; 1382.

6.       جهانبين آ, مخبر ن, صحافيان ع. بررسي تفاوت هاي فصلي و ساليانه در زمان تولد کودکان مبتلا به شکاف کام و لب در شمال شرقي ايران، بين سالهاي 1371 تا 1386. مجله گوش، گلو، بيني و حنجره ايران. 1387;20(51):45-50.

7.       Peterson-Falzone SJ, Trost-Cardamone J, Karnell M, Hardin-Jones M. The clinician's guide to treating cleft palate speech. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2006.

8.       طهماسبي ن, درخشنده ف, پور سس. معرفي كاربرد CPAP (فشار هواي مثبت مداوم) در درمان پر خيشومي و ارايه Case report. پژوهش در علوم توانبخشي. 91;8(2):382-9.

 

 

---

[1] Apert

[2] Crouzon

[3] Robinow

[4] Nager

[5] Mandibulofacial dystosis

[6] Treachercolins

[7] Hemifacial microsomia

[8] Velopharyngeal insufficiency

[9] Interdental distortion

[10] Lateral distortion

[11] Retroflexed distortion

[12] snort

[13] Velar flutter

[14] missing

[15] rotated

[16] ectopic

[17] anomalous

[18] labioverted

[19] linguaverted

[20] nonturbulent

[21] turbulent

[22] Percent of correct consonant

[23] Goldman-Fristoe

[24] The Fisher-Lagemenn Test of Articulation Competence

[25] The Iowa Pressure Articulation Test(IPAT)

[26] Bzoch

[27] Simple substitution

[28] Gross substitution

روش درمانی اختلالات صدای گفتاری

                                    بسمه تعالي

روش هاي درماني اختلالات صداي گفتاري

مقدمه:

گفتار ، سيستمي است كه معنا رابه صدا مرتبط ميسازد. در واقع  گفتار يك بخش از ابراز زبان بوده و از اهميت خاصي برخوردار است، چراكه براي كاربران شنيداري زبان ، اولين شكل يادگيري زبان است. اين سيستم ممكن است به دلايل مختلفي نتواند به درستي به كاركرد مناسب خود برسد و منجر به گروهي از اختلالات صداهاي گفتاري گردد.  پس از آنكه با كمك ارزيابي ها اختلالات صداي گفتاري در كودك تشخيص داده شد ، يك آسيب شناس گفتار و زبان بايستي متناسب با اهداف درماني خود، روش هاي درماني مناسب را انتخاب نمايد. تا قبل از دهه  1970 آسيب شناسان گفتار و زبان اصلاح اختلال و خطاهاي توليد صدارا از منظر " آموزش يك رفتار حركتي " بررسي مينمودند اما بعد از آن از منظر" زبان شناختي"  به اختلالات واجي نگاه ميكردند .   در اين مبحث روش هاي درماني مختلف مربوط به  هر كدام از اين ديدگاه ها   بررسي ميشود.

ديدگاه حركتي

فرض اصلي اين ديدگاه آن است كه تمرينات حركتي منجربه تعميم توليد صحيح به بافت هاي تمرين نشده و اتوماتيك شدن رفتار ميگردد. روش هاي حركتي براي اختلالات آوايي مناسب اند ولي غالبا همراه با روش هاي ديدگاه زباني مورد استفاده قرار ميگيرد.

اصول يادگيري حركتي

درمان مبتني بر ديدگاه حركتي ، خطاهاي واجي را بر پايه حركتي دانسته و در درمان بر روي " شيوه جايگذاري و حركت اندام هاي حركتي و محرك هاي شنيداري تاكيد ميكند. اين روش درماني شامل3 مرحله زير  ميباشد :

الف ) آناليز شناختي : تجزيه و تحليل شناختي يا ذهني در مرحله اوليه شكل دهي حركتي بسيار مهم ميباشد. در اين مرحله مراجع عملكرد قابل پيش بيني خودش را براي اجراي حركت مناسب مورد قضاوت خود قرار ميدهد. در واقع با دروني شدن حركات ماهرانه در فرد ، منجر به تعميم و تثبيت بهتر حركت يادگرفته شده ميشود.

 

تمرين : در اين مرحله ، مراجع همراه با تمرينات بيشتر مهارت حركتي ياد گرفته شده را به عنوان بخشي از خزانه و ذخيره حركات ماهرانه خود درمي آورد و در نهايت اين حركت به صورت خودكار توسط گوينده استفاده ميشود.

 

فيدبك : فيدبك ها ( دروني- بيروني ) از ابتداي رشد يك مهارت ، داراي اهميت زيادي هستند و هرچه كه فرد حركت را صحيح تر انجام داده و پاسخ نادرست كاهش يابد ، اهميت فيدبك هم كمتر ميشود.

 

رويكرد سنتي:      چارلز ون رايپر اولين شخصي بود كه متداول ترين راهكارهاي درماني را با هم ادغام نمود و رويكرد درماني جامع و ساختار يافته اي تحت عنوان رويكرد درماني سنتي تدوين نمود.

ويژگي اصلي اين رويكرد ، پيشرفت آن از آموزش حسي-ادراكي تا حفظ صداي تازه فراگرفته شده ميباشد.

 

 مراحل رويكرد درماني سنتي :

آموزش حسي- ادراكي يا آموزش شنيداري

ايجاد صدا

تثبيت صدا

انتقال و تعميم

حفظ رفتار آموخته شده در طول زمان 

 

 

آموزش تمايزصداهاي گفتاري يا آموزش شنيداري :

 

تكاليف مربوط به اين روش  از يك روش حركتي سنتي در درمان توليد اقتباس شده  است . وينيتز معتقد است آموزش تمييز شنيداري مقدم بر توليد بايستي انجام شود. ون رايپر و اريكسون در سال 1966 ، 4 مرحله را براي اين رويكرد معرفي نمودند:

الف) شناسايي : در اين مرحله توجه مراجع را به صداي هدف جلب ميشود و از فرد خواسته ميشود تا دقت كند به هنگام توليد صداي مورد نظر چه احساسي دردهان  او توليد ميشود و پس از تحريكات شنيداري از او خواسته ميشود تا هنگام شنيدن صداي مورد نظر دستش را بالا بياورد.

ب)  تشخيص : مراجع بايد به صداي هدف گوش كرده و در شرايط محيطي كه به تدريج مشكل تر ميشود صدارا تشخيص دهد. شروع از تشخيص صدا در كلمه و كم كم تشخيص صدا در عبارات و جملات صورت ميگيرد.

ج) تحريك : هودسون از اين مرحله با نام بمباران شنيداري ياد ميكند. در اين مرحله به مراجع مدل شنيداري مناسب و صحيح صداي هدف را در هردو موقعيت صدا و كلمه ارائه ميكنيم. اين كار ممكن است با افزايش تكيه و استرس و ديرش صداي هدف براي فرد انجام دهيم .

د) تمييز :  مراجع بايستي با كمك تصوير ذهني خودش  توليد صحيح و غلط درمانگر را مورد قضاوت و تشخيص قرار دهد. از ديدگاه وينيتز اين مرحله براي توليد صداهايي كه در فرد تحريك پذير نيستند ، ضروري است.

 

روش آموزش ادراكي   " تقابل هاي اصوات "

 

اين روش با تاثير پذيري از ديدگاه زبان شناسي ، به جاي تمركز بر تمايز بين صداها بر روي آموزش ادراكي در سطح جفت هاي كمينه متمركز ميشود كه شامل دو مرحله زير ميباشد.

 

معرفي و توضيح درباره"  جفت هاي كمينه "

درابتدا به مراجع كلمه حاوي صداي هدف همراه با تصوير( به عنوان مثال اگر به جاي سيب ، تيب ميگويد تصوير شب همراه با نام او ارائه ميشود) ارائه ميشود و سپس كلمه دوم همراه با تصوير واقعي يا خيالي  ارائه ميشود . اين كلمه  حاوي صدايي است كه از نظر مختصات مميزه تفاوت بسيار زيادي با صداي هدف دارد ( به عنوان مثال كلمه جيب) . و بعد از آن درمانگر به 5 تصوير حاوي صداي هدف و 5 تصوير حاوي صداي متقابل همراه با تلفظ آنها اشاره ميكند.

 

آموزش تقابل

اين بار كودك بدنبال تلفظ درمانگر ، تصوير مورد نظر را نشان ميدهد. اگر كودك توانست به سرعت پاسخ دهد در معرض آموزش تقابلي جفت هاي كمينه اي كه صداي هدف و صداي خطا را در خود دارند ، قرار ميگيرند. بعد از آن درصورت پاسخ صحيح از سوي كودك فرد وارد سطح آموزش توليد ميشود.

 

آموزش توليد

 

سطح شروع آموزش بسته به واج هدف و نيز ديدگاه درمانگر دارد. 4 روش زير براي آموزش توليد توسط درمانگران گفتار و زبان به كار ميرورد.

 

تقليد : اولين راه آموزش صدا توسط درمانگر ميباشد . در اين روش از مراجع خواسته ميشود تا به هنگام توليد به حس داخل دهاني توجه داشته باشد.

آموزش جايگاه توليد :  به مراجعيني كه توانايي تقليد صدارا نداشته باشند از طريق راهنمايي هاي بينايي و لامسه همراه با فيدبك شنيداري  آموزش ميدهيم كه  توليدگر هاي خود را چگونه قرار دهد.

تقارب تدريجي : در اين روش از صداهاي گفتاري و غير گفتاري كه فرد در خزانه حركتي و توليدي  خود دارد استفاده شده و به سمت صداي هدف پيش ميرود.

استفاده از بافت : در اين روش از بافتي كه صداي هدف به درستي بيان ميشود به عنوان بافت تسهيل كننده استفاده ميشود تا در نهايت فرد بتواندصداي هدف را به تنهايي و در بافت هاي ديگر مورد استفاده قرار دهد.

الكترو پالاتو گرافي :

اين تكنيك در ارزيابي و درمان بيماران مبتلا به اختلالات  توليدي گفتار و اختلالات همراه مثل شكاف كام ، ديس پراكسي ، ديزآرتري ، كم شنوايي و نارواني به كارميرود.

ويژگي اصلي اين سيستم يك كام مصنوعي همراه با 62 الكترود ميباشد.  اين كام براي هر فرد به طور شخصي ساخته ميشود. زمانيكه كام را دردهان قرار ميدهيم ، تماس زبان توسط الترود ها ثبت ميشود. اين سيستم در نهايت اطلاعاتي مربوط به جايگاه زبان و حركت زبان در حين گفتار را فراهم ميكند. هدف اين روش آن است تا ويژگي هاي توليد گفتار را كه درك شدني نيستند را نمايان كند. مراحل درمان اين روش به شرح زير ميباشد.

1. اثبات: در اين مرحله ارتباط بين دهان ، زبان ، دندان ها، و سخت كام به صورت بينايي نشان داده شده و توضيح داده ميشود.

2.حركات درشت زبان : كودك از طريق نمايش بينايي نسبت به سبك وكنترل حركات زبان مثل بالا بردن عقب زبان به سمت منطقه ولار و جلو زبان به سمت منطقه لثه آگاه ميشود.

3.حركات ظريف زبان : الگوهاي تماسي زبان در توليد هر كدام از اصوات هدف و جهت كنترل آن به كودك آموخته ميشود و از او خواسته ميشود كه زبانش را بدون آنكه صدايي توليد كند ، حركت دهد. در اين مرحله ميتوان براي آگاه كردن كودك نسبت به ويژگي هاي حس لمس و حس عمقي مربوط به الگوي تماس صحيح ، برخي ويژگي ها را به او ارائه نمود و سپس كودك را ترغيب نمود تا از اين آگاهي ها براي تلاش هاي بعدي در رسيدن مجدد به الگوي هدف استفاده كند.

4.حركات متناوبي زبان : در اين مرحله ابتدا يك الگوي تماس هدف به كودك آموزش داده و از او خواسته ميشود تا 5 بار اين الگو را حفظ كند، سپس از او خواسته ميشود كه به صورت توالي هاي متناوب آن الگو را به همراه الگوي تماسي ديگري كه به صورت كامل و صحيح خودش بلد است ، توليد كند. بعد از آن كودك الگوي صحيح را به همراه الگوي غلط به طور متناوب توليد ميكند . جهت تمركز بر روي حواس كينستيك  تمامي اين فعاليت ها در سكوت انجام ميشود. در پايان كودك قادر است تا الگوهاي جديد را در حين برنامه ريزي حركتي براي توليد كلمات جديد و براي اصلاح برنامه هاي حركتي غلط در صورت لزوم به كار گيرد.

هماهنگي توليدي همخوان هاي هدف با وضعيت واكه :

در اين مرحله از كودك خواسته ميشود تا در سكوت توالي هاي ناكلمه ها را توليد كند. در واقع كودك ياد ميگيرد كه چگونه الگوي تماس زبان را جهت انجام حركات مختلف كه براي توليد اصوات پيشين و پسين ضروري است ، تغيير دهد.

5.افزودن جريان هوا : در اين مرحله از كودك خواسته ميشود تا صداهاي هدف را به صورت محسوس و قابل شنيدن توليد كند.

6. تعميم به كلمات واقعي : د ر اين مرحله كودك مهارت توليدي جديد را به كلمات واقعي و سپس گفتار پيوسته تعميم ميدهد. كلمات چند هجايي و كلمات حاوي خوشه هاي همخواني از سختيهاي اين مرحله اند.   

 

 

ديدگاه زبان شناختي

روش هاي زباني بر آموزش " تقابل هاي صدا " و" الگو هاي واجي " تمركز نموده و بر سازماندهي مجدد سيستم واجي كودك تاكيد دارد.

 

روش مختصات مميزه

اين روش زير بناي تشخيص و تمايز واج ها ميباشد . هدف اين برنامه ايجاد مختصه اي است كه فرد در ذخيره توليدي خود ندارد . در واقع  این برنامه  به منظور  تغییر در مهارت های واج شناختی با استفاده از ویژگی های متا زبانی و ماهیت تقابل واج ها طراحي شده است  و  براي افرادي كه تعداد متعددي صداي خطا دارند مفيد است. هدف گذاري بر الگوهاي واجي كه زير بناي خطاهاي متعددي هستند نكته بارز اين روش است كه   شامل 4 مرحله زير  ميباشد.

الف ) بحث در مورد انتخاب كلمه : به هنگام استفاده از جفت كلمات ، فرد بايستي معني هر دو كلمه را بداند.

ب ) تست هاي تمييز و آموزش : كودك پس از شنيدن نام هر كدام از  تصاوير  بايستي به تصويرمورد نظر اشاره كند.

ج ) آموزش توليد : در اين مرحله كودك بايستي بتواند يكي از جفت كلمات كمينه را بدرستي بيان كند و سپس به سمت كلمه حاوي واج هدف پيش برده شود . اين مرحله تا زمانيكه فرد بتواند مختصه هدف را در واج هدف به درستي توليد كند ادامه مييابد .

انتقال آموزش : وقتي كه فرد توانست كلمه هدف را بدرستي توليد كند ، آنگاه كلمه را در شرايط زباني پيچيده تر و مشكل تر و نيز بافت هاي آوايي مختلف  قرار ميدهيم .  

ملاحظات :

در مواردی که جفت کلمات متقابل معنا دار مناسب آن صدا را پیدا نشد میتوان از کلماتی نزدیک به جفت های کمینه استفاده کرد ، در اینجا  ممکن است که یکی از کلمات بی معنی باشد که میتوان یک تصویر خیالی برای کلمه ی بی معنی ساخت و حین تولید به آن اشاره کنید.

 

روش چرخه اي :

اين روش با ديدگاه زباني براي كودكاني با خطاهاي چند گانه صدا به كارميرود. در اين روش الگوهاي واجي ناقص براي آموزش انتخاب شده و صداها براي آموزش دادن الگوهاي واجي صحيح ومناسب به كار گرفته ميشوند. هدف اين روش حذف الگوهاي نادرست در كودكان و ياددهي الگوهاي واجي كه برخاسته از ديدگاه زبانشناختي است. در اين روش  مراجع قبل از اينكه به سوي درمان الگوي ديگر خطا برود ، لازم نيست كه به سطح و معيار خاصي برود. هنگاميكه الگوها ثابت باقي بمانند دوباره به چرخه برميگردند و دريك زمان ديگر درمان ميشوند.

رويكرد محرك هاي جفت :

وستون و آيروين اولين بار در سال 1971، اين رويكرد را در درمان توليد ارائه دادند. اين رويكرد از اصول شرطي سازي عامل استفاده ميكند و از واژه ها به سمت جملات و سپس به گفتار محاوره اي پيش ميرود. روش آموزش توليد به شناسايي واژه ي كليدي بستگي دارد. از واژه كليدي ، در آموزش توليد صحيح صداي هدف در بافت هاي ديگر استفاده ميشود. از انجايي كه در هر زمان بر روي يك صدا متمركز ميشود، براي كودكانيكه خرابگويي يا تعداد كمي خطا دارند مناسبترين روش است. روش كار به اين صورت است كه واژه كليدي در مركز واژگان انتخاب شده براي تعميم وا ج هدف قرار گرفته و سپس از كودك خواسته ميشود تا ابتدا واژه كليدي را بيان كند و بعد واژه هدف تا نهايتا واج هدف را در اين واژه نيز به درستي بيان كند ، آنگاه به صورت سلسله مراتب اين واژگان در سطوح مختلف زباني به كار ميرود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                

 

 

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                 به نام خدا

  دیزآرتری:  اختلال حرکتی گفتار

(فلاسید، اسپاستیک و مختلط)

مقدمه:

دیزآرتری یک اختلال حرکتی گفتار است که ناشی از ضایعه به اعصاب محیطی یا مرکزی می باشد. آسیب شناسی، ارزیابی و درمان دیزآرتری، مبحث بسیار گسترده ای است. به همین علت مرور آن به صورت جامع کار بسیار دشواری است. از این رو، آنچه در مقاله ی حاضر به همراه یکدیگر بررسی خواهیم نمود، مختصری از آسیب شناسی دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط، ارزیابی اعصاب جمجمه ای، کلیات درمان، و رویکردهای درمانی مختص به دیزآرتری های فلاسید، اسپاستیک و مختلط می باشد. مباحث تکمیلی در مقالات دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت.

تعریف دیزآرتری:

دیزآرتری عبارتست از عنوانی جامع برای گروهی از اختلالات گفتاری ناشی از اختلال در کنترل مکانیسم گفتار، به دلیل بروز ضایعه در دستگاه اعصاب مرکزی یا محیطی (1).

دیزآرتری رشدی اختلال گفتاری ناشی از آسیب به سیستم مغزی نابالغ است که با ضعف، فلجی یا عدم هماهنگی عضلات گفتاری مشخص می شود (2).

دیزآرتری فلاسید:

نوعی اختلال حرکتی گفتار است که به دلیل بروز ضایعه یا بدعملکردی در یک یا بیش از یکی از اعصاب مغزی یا نخاعی روی می دهد. این اختلال منعکس کننده ی مشکلاتی در هسته ها، آکسون ها یا اتصالات عصبی عضلانی است که واحد های حرکتی  مسیر عصبی اننهایی[1] ((FCP را تشکیل می دهند.

اعصاب مغزی و نخاعی درگیر در دیزآرتری فلاسید:

اعصاب 5 (سه قلو)، 7 (صورتی)، 9 (زبانی حلقی)، 10 (واگ)، 11 (شوکی)، 12 (زیر زبانی)

سه دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری فلاسید:

دارلی، آرونسون و براون (1969) سه خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری فلاسید یافتند. خوشه ی اول عدم کفایت آوایی می باشد که در آن صوت نفس آلود، تنفس قابل شنیدن، و عبارات کوتاه  می گردد. این خوشه عدم کفایت دریچه ی حنجره ای را نشان می دهد که ناشی از نزدیکی ناکافی تار صوتی (نفس آلودگی در اثر نزدیکی ناکافی تار صوتی و عبارات کوتاه در اثر هدر رفتن هوا از طریق چاکنای) یا دورشدگی ناکافی تارصوتی (تنفس قابل شنیدن در اثر دورشدگی ناکافی تارهای صوتی حین دم)  می باشد.

خوشه ی دوم عدم کفایت تشدیدی است که هایپرنیزالیتی، خروج خیشومی، تلفظ نادرست همخوان ها و عبارات کوتاه را دربرمی گیرد. ارتباط بین این ویژگی ها ضعف دریچه ی کامی حلقی را منعکس می کند که منجر به تشدید خیشومی بیش از حد (هایپرنیزایتی) و جریان هوای خیشومی حین تولید همخوان های دهانی(خروج خیشومی) می گردد. تلفظ نادرست همخوان ها ، اثر ثانویه ی خروج خیشومی روی صحت همخوان ها است. عبارات کوتاه نشان دهنده ی تاثیر هدر رفتن هوا  از طریق بست کامی حلقی در حین گفتار است.

خوشه ی سوم ناکارآمدی آوایی-نوایی است و شامل صوت خشن، زیر وبمی یکنواخت و بلندی یکنواخت می شود. این خصوصیات، هایپوتونی در ماهیچه های حنجره ای را نشان می دهند (1).

نفس آلودگی، هایپرنیزالیتی و تلفظ نادرست همخوان ها از برجسته ترین ویژگی های این نوع دیزآرتری می باشد (3).

دیزآرتری اسپاستیک:

دیزآرتری اسپاستیک یک اختلال حرکتی گفتار است که در اثر آسیب دوطرفه به راه های پیرامیدال و اکستراپیرامیدال سیستم عصبی مرکزی ایجاد می شود. خصوصیات آن نشان دهنده ی ترکیبی از ضعف و اسپاتیسیتی است. افزایش رفلکس ها نیز در این نوع دیزآرتری دیده می شود.

چهار دسته ی اصلی از ویژگی های گفتاری دیزآرتری اسپاستیک:

دارلی، آرونسون و براون (1969) چهار خوشه ی اصلی برای ویژگی های گفتاری غیر طبیعی دیزآرتری اسپاستیک یافتند. خوشه ی اول اِعمال بیش از حد مختصه های نوایی است که به وسیله ی تکیه ی بیش از حد و/یا برابر و سرعت کم نشان داده می شود. این خصوصیات احتمالا مربوط به کندی حرکات منفرد و تکراری است. کندی حرکت به طور منطقی سرعت گفتار را کاهش می دهد. احتمالا این مسئله به کاهش هماهنگی های عضلانی می انجامد که  برای کنش های لازم  در اِعمال زیر و بمی، بلندی و دیرش مورد نیاز است و عدم دستیابی به آن باعث تکیه ی اضافی و برابر روی واحدهای گفتاری می گردد. از طرفی چون دیرش هجایی طولانی تر به هجاهای تکیه دار مربوط می شود، کاهش کلی سرعت گفتار منجر به ادراک تکیه ی اضافی و برابر می گردد.

خوشه ی دوم  عدم کفایت تولیدی-تشدیدی است که با تلفظ همخوان های نادرست، خرابگویی واکه ها و هایپرنیزالیتی نشان داده می شود. این خوشه اثرات احتمالی کاهش محدوده و نیروی حرکات تولیدی (زبان، فک و صورت) و حرکات کامی حلقی را نشان می دهد. 

خوشه ی سوم ناکارآمدی نوایی و شامل زیر و بمی یکنواخت، بلندی یکنواخت، کاهش تکیه و عبارات کوتاه می باشد. کاهش محدوده ی حرکت احتمالا می تواند توضیحی برای این خوشه باشد.

خوشه ی چهارم فشار[2] آوایی ست که با زیر وبمی پایین، خشونت صدا، صوت تقلایی-خفه، شکست های زیر وبمی، عبارات کوتاه و کاهش سرعت شناخته می شود. به نظر می رسد که این خصوصیات نشان دهنده ی تلاش هایی باشد که برای تولید صدا از طریق یک چاکنای باریک صورت می گیرد. اثر ثانویه ی این مسئله باعث کاهش طول گفته و سرعت گفتاری می شود (1).

سه خصوصیت برجسته ی این نوع دیزآرتری همخوان های نادرست، زیر و بمی یکنواخت و کاهش تکیه می باشد (3).

دیزآرتری مختلط:

ترکیبی از دو یا چند نوع دیزآرتری است. فراوانی آن نسبت به انواع  خالص بیشتر است. بیماری های نورولوژیکی که می توانند باعث دیزآرتری مختلط شوند، شامل بیماری های دژنراتیو (مثل: بیماری نورون حرکتی یا اسکلروزیس آمیوتروفیک جانبی، مالتیپل اسکلروزیس، فلج فوق هسته ای پیشرونده، آتروفی چند سیستمی[3]، دژنراسیون قشری قاعده ای[4])، بیماری های سمی-متابولیکی (مثل: بیماری ویلسون، دژنراسیون کبدی مغزی[5]، انسفالوپاتی هایپوکسیک[6]، Central pontine myelinolysis)، بیماری های عروقی، تروما، تومور و بیماری های عفونی و خودایمنی (1).

خصوصیات دیزآرتری مختلط: بسته به نوع اتیولوژی و دیزآرتری های مشاهده شده علائم مختلف است. در اینجا برای جلوگیری از اطاله ی کلام فقط به ذکر سه خصویت برجسته ی مشاهده شده در این نوع دیزآرتری بسنده می کنیم. برای مطالعه بیشتر می توانید به فصل دهم کتاب دافی درباره ی اختلالات حرکتی گفتار مراجعه نمایید.

خشونت صدا، همخوان های نادرست و هایپرنیزالیتی سه خصوصیت اصلی این نوع دیزآرتری هستند (3).

خلاصه:

ویژگی های دیزآرتری ناشی از علل مادرزادی از تنوع بسیاری برخوردار است....

علل: نداشتن تجربه ی گفتار طبیعی/ وجود بدعملکردی های شدید در حرکات درشت و ظریف/ فقدان حافظه ای از الگوهای حرکتی طبیعی

رادرفورد (1924) بیان می کند:

    ” تمامی ویژگی های تولیدی کودکان فلج مغزی در یک فرد دیده نمی شود... بین گفتار دو نوع فلج مغزی نیز تفاوت های زیادی دیده می شود... و حتی در گفتاردرمانی هریک از انواع فلج مغزی نیز تفاوت وجود دارد.“(4)

ارزیابی اعصاب جمجمه ای

عصب سه قلو (V)

شاخه ی حسی: بررسی حس درد و لمس با استفاده از سوزن، پنبه و آبسلانگ و مقایسه ی نتایج در دو نیمه ی صورت

شاخه ی حرکتی: بیمار دندان ها را روی هم فشار داده و با لمس عضلات گیجگاهی و ماضغه قدرت آن ها را بررسی می کنیم. یا اینکه از فرد می خواهیم دهان خود را باز نگه دارد و از بسته شدن دهانش توسط درمانگر جلوگیری کند. در صورت آسیب عصب، هنگام باز کردن دهان، فک بیمار به سمت ضایعه، منحرف می شود.

روش دیگر: بررسی حرکات جویدن و گاز گرفتن

ارزیابی گفتاری: تکرار سریع و متوالی هجای /pa/

عصب صورتی (VII)

شاخه ی حسی: حس چشایی دوسوم قدامی هر نیمه ی زبان

شاخه ی حرکتی: پلک ها را محکم ببندد، دندان ها را نشان دهد، بخندد و ماده  خوراکی بخورد.

ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /pa/ درحالیکه درمانگر فک کودک را ثابت نگه می دارد تا تنها حرکت لبها را در حین تکرار ارزیابی کند.

عصب زبانی حلقی (IX)

شاخه ی حسی: مقایسه ی حس چشایی یک سوم خلفی زبان در هر نیمه با نیمه ی دیگر

شاخه ی حرکتی: بیمار با اغراق واکه ی /a/ را به صورت منقطع  تکرار کند و درمانگر حرکت نرمکام را در حین انجام این فعالیت مشاهده کند. روش دیگر ارزیابی، تحریک رفلکس گگ و انجام فعالیت های نظیر سرفه و پاک کردن سینه می باشد.

عصب واگ  (X)

ارزیابی بلع با خوردن ماده ی خوراکی از نظر سختی و صدادار بودن یا ارزیابی عملکرد دریچه ی کامی حلقی از طریق با نی آب خوردن

ارزیابی گفتاری: تشخیص هایپرنیزالیتی یا هایپونیزالیتی در گفتار کودک

عصب شوکی (XI)

الف) از بیمار بخواهید شانه هایش را در برابر مقاومتی که شما ایجاد می نمائید، بالا ببرد. ب) از بیمار بخواهید که شانه هایش را بالا ببرد. د) دستتان را بر روی چانه ی بیمار قرار دهید و از او بخواهید که سرش را در خلاف جهت دست شما بچرخاند.

عصب زیر زبانی (XII)

ارزیابی از طریق حرکات مختلف زبان در داخل و خارج دهان شامل حرکت زبان به طرفین، بالا، پایین، گود کردن و تیز و پهن کردن زبان می باشد.

ارزیابی گفتاری: تکرار متوالی و سریع هجای /ta/ یا /ka/ (5)

 

 

 

انواع رویکرد های درمان دیزآرتری:

بر اساس تقسیم بندی ورکینگر[7](2005) سه نوع رویکرد درمانی وجود دارد:

v     رویکرد درمانی عصبی رشدی(NDT)[8]: در اویل دهه ی 1940 بوبت از این رویکرد استفاده نمود.این رویکرد، دیدگاهی همه جانبه و پویا نسبت به درمان و مداخله ی درمانی دارد و بر اساس آن تمرکز درمان بر روی بهبود و اصلاح توانایی های عملکردی فرد است. به عقیده ی بوبت ها، رشد حرکات دهانی برای تغذیه، مقدمه و شروعی جهت حرکات تولیدی گفتار می باشد، بنابراین مداخلات اولیه و زود هنگام، در کنار همکاری والدین و سایر مراقبین کودک، توصیه می شود.آن ها عقیده دارند که بین ضعف در کنترل گردن و تنه و بروز اختلالات گفتاری رابطه وجود دارد. اقدامات درمانی معمولا به صورت مهار حرکت و یا تسهیل در وضعیت قرارگیری بدن مراجعه کننده می باشد.

v     رویکرد فیزیولوژیکی: درمان به اجزای سازنده ی مکانیسم گفتار معطوف و این سیستم به عنوان یک سیستم آیرودینامیک در نظر گرفته می شود. تکالیف درمانی باید در جهت ارتقاء عملکرد اجزاء سازنده ی این مکانیسم تنظیم شوند و به طور مستقیم تولید گفتار را مورد هدف قرار دهند. برای مثال، تمرینات طراحی شده برای افزایش فشار زیرچاکنایی باید متمرکز بر میزان فشار هوایی باشد که برای تولید هر سیگنال گفتاری لازم است، نه حداکثر فشار هوایی که فرد می تواند تولید کند.

v     رویکردهای غیرگفتاری: تقویت تولید گفتار با تمرکز بر مهارت های غیرگفتاری، تغذیه ای و حرکتی دهان انجام می گردد. هنوز اثربخشی استفاده از تکالیف غیرگفتاری در پیشبرد تولید گفتار مشخص نیست (4).

دافی(2005) درمان های دیزآرتری را به انواع زیر تقسیم بندی نموده است:

v     مداخله ی پزشکی: شامل مداخلات دارویی و جراحی می شود.

v     درمان پروتزی: ممکن است موقتی یا دائمی باشند. برخی مستقیما آنچه که در مسیر صوتی، حین گفتار رخ می دهد را اصلاح می کنند، مانند پروتز بالابرنده کامی و مسدودکننده حلق بینی. برخی گفتار را پس از تولیدش تغییر می دهند، مانند تقویت کننده های صوت. برخی شیوه ی تولید گفتار را اصلاح می کنند، مانند مترونوم و DAF[9] .

v     درمان رفتاری: هدف اصلی در این نوع درمان به حداکثر رساندن ارتباط است و به دو رویکرد اصلی تقسیم می شود؛ 1) رویکردهای گوینده-محور[10]  که به وسیله تغییر گفتار، ارتباط آسیب دیده را بازیابی یا اصلاح می نمایند. در این رویکرد تمرکز روی خود فرد است. شیوه های درمانی به صورت تقویت  یا جبران است. 2) رویکردهای ارتباط-محور[11] که به وسیله ی تغییر استراتژی های سخن گفتن، رفتار شنونده ها، یا محیط ارتباط، ارتباط را بهبود می بخشند.

v     AAC: استفاده از آ ن ها می تواند موقتی یا دائمی باشد. ابزارهای AAC شامل موارد زیر می شوند:

1.       ارتباط ژسچرال مثل ژسچرهای چشم، صورت، سر و دست و پوسچرهای بدن

2.       سمبل هایی غیر از کلمات شفاهی مثل تصاویر، عکس ها، کلمات و حروف چاپی، اشیاء و پانتومیم

3.       وسایل کمکی برای تسهیل انتقال پیام مثل کتاب ها یا تخته های ارتباطی، ابزارهای الکترونیکی، سیستم های کامپیوتر بنیان

v     مشاوره و حمایت (1)

ملاحظات مربوط به درمان:

دورکین (1991) رویکردی سلسله مراتبی را برای درمان درنظر گرفت. روند درمان بر اساس اولویت زیرسیستم ها طراحی می گردد. زیرسیستم های درجه اول[12] شامل تنفس و تشدید می شود. زیرسیستم های درجه ی دوم[13] آواسازی را در بر می گیرد و زیر سیستم های درجه ی سوم[14] شامل تولید و نوا می گردد. لاپوینت[15] و روزنبک[16]  (1985) پیشنهاد کردند که درمان باید بر اساس سلسله مراتب علائم باشد. درمانگر سلسله مراتب  را بر اساس قضاوتش درباره ی رابطه ی علّی بین علائم و ارتباطشان با کاهش وضوح گفتار تعیین می کند (6).

در اینجا ما قصد داریم به صورت اجمالی درمان های مربوط به دیزآرتری را مرور نماییم. ابتدا درمان گوینده-محور و سپس درمان ارتباط-محور مورد بحث قرار می گیرد.

درمان گوینده-محور

تنفس:

افزایش حمایت تنفسی:

اگر حین تکالیف گفتاری یا شبه گفتاری فشار 5 cm آب تولید نمی شود، فشار هوای مداوم به مدت 5 ثانیه ادامه نمی یابد یا اگر در هربار تنفس بیشتر از یک کلمه گفته نمی شود، کار روی تنفس لازم است. اما اگر فرد می تواند به مدت 5 ثانیه فشار هوای زیرچاکنایی 5 تا 10 cm آب را حفظ کند، کار روی آن لازم نیست.

اگر فرد قادر به تولید فشار هوای زیر چاکنایی کافی نبود قبل از تکالیف تنفسی گفتاری، از تکالیف غیر گفتاری استفاده می کنیم، در غیر این صورت نیازی به این تکالیف نیست.

تکالیف غیر گفتاری:

ü      دمیدن درون یک مانومتر آبی با هدف حفظ 5 cm فشار به مدت  5 ثانیه

ü      استفاده از یک مبدل فشار هوا با یک مکان نمای هدف. پاسخ هایی که درون اسیلوسکوپ یا صفحه ی کامپیوتر نشان داده می شوند به عنوان فیدبک به کار می روند.

ü      هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری

ü      تکالیف بازدم کنترل شده که در آن ها جریان هوا به کندی بازدم شود.

تکالیف گفتاری:

ü      تولید حداکثری واکه با اهداف دیرش و بلندی. فیدبک توسط درمانگر، ضبط صوت، visipitch و .. داده می شود.

ü      تمرین با بازدم به مدت چند ثانیه و در سرعت ثابت، گاهی اوقات با سایش چاکنایی و در نهایت با صداسازی. هدف این فعالیت ها برون داد صوتی پایدار به مدت 5 ثانیه است که با تولید چند هجا در یک بازدم دنبال می شود.

ü      گروه تنفسی بهینه[17]: تعداد هجاهایی که بیمار می تواند به راحتی در یک تنفس تولید کند.

ü      هل دادن، کشیدن و bearing down در حین تکالیف غیرگفتاری

پوسچر:

ü      بیمارانی که ضعف بازدمی شان بیشتر است در حالت طاقباز عملکرد بهتری دارند. مثل افراد دارای ,TBI, MS و آسیب نخاعی

ü      آن هایی مشکلات دمی قابل توجهی دارند در وضعیت عمودی بهتر عمل می کنند. مثل افراد دارای ALS و بیماری ششی

درمان پروتزی:

بستن شکم (کرست ها یا شکم بند ها) ، تکیه دادن به یک سطح صاف هنگام بازدم و فشار با دست به شکم توسط خود بیمار (در افرادی که قدرت بازوی کافی دارند).

جبران رفتاری:

ü      استفاده از دم عمیق به همراه کنترل دمی[18]. در صورتی که با دم عمیق، فشار بازدمی زیاد شود، به صورت غیر ارادی باعث انفجارهای شدید بلندی، هدر رفتن سریع هوا و عدم بهبودی در گفتار می شود. برای جلوگیری از این مسئله می توان از ماهیچه های دمی، برای کنترل نیروهای بازدمی استفاده نمود تا فشار زیرچاکنایی ثابت، تداوم یابد.

ü      آغاز گفتار در زمان مناسبی از چرخه ی تنفس. در افرادی که در نقاط نامناسبی از چرخه ی تنفسی شروع به گفتار می کنند.

ü       زودتر خاتمه دادن گفتار در چرخه ی بازدمی. اگر سطوح حجم تنفسی برای حفظ بلندی و کیفیت صوت مناسب نیست.

ü      برای افرادی که علی رغم داشتن حمایت تنفسی کافی در هر تنفس یک کلمه تولید می کنند می توان از خواندن پاراگراف هایی استفاده کرد که نقاط مکث در آن ها مشخص شده است.

ü      در مورد افرادی با دیزآرتری فلاسید از یک روش جبرانی به نام تنفس گردنی استفاده می شود که در آن از ماهیچه های استرنوکلئیدوماستوئید، اسکالن و تراپزیوس گردن برای حرکت دادن قفسه ی سینه حین دم استفاده می شود. یک روش دیگر تنفس حلقی است که  در آن از حنجره و ساختارهای راه هوایی فوقانی برای پمپ حجم های کوچک هوا به شش ها به صورت گام به گام استفاده می گردد.

فیدبک ابزاری:

با استفاده از فیدبک های زیستی بینایی می توان کنترل تنفسی را بهبود بخشید.

آواسازی

درمان های پزشکی:

جراحی چهارچوب حنجره ای و دیگر جراحی های مرتبط/ تزریق چربی اتولوگ، کلاژن و تفلون/ تزریق سم بوتولینیوم/ درمان دارویی

درمان پروتزی:

ü      سیستم های تقویت کننده ی قابل حمل

ü      افرادی که آفونیک هستند، صوت نفس آلود دارند یا فاقد کنترل تنفسی کافی برای گفتارند، اما تولید خوبی دارند، می توانند از حنجره های مصنوعی استفاده کنند.

ü      برای تثبیت سرو گردن حین گفتار از آتل گردنی یا گردن بند می توان استفاده نمود.

ü      استفاده از کنترل کننده ی شدت صوت[19]  برای فراهم کردن فیدبک در مورد بلندی اضافی یا ناکافی

 

 

درمان رفتاری:

هدف اصلی کار رفتاری روی آواسازی، افزایش طول گفته در هر تنفس و بدست آوردن سطوح بلندی مناسب بافت اجتماعی است.

روش های مناسب برای فلجی یا ضعف یکطرفه یا دوطرفه ی تار صوتی: تکنیک های بست با فشار که شامل خرخر کردن، سرفه ی کنترل شده، کشیدن، هل دادن و بلند کردن می شود.

یک استراتژی برای کاهش هدر رفت هوا و خستگی و افزایش احتمالی بلندی و طول جمله، یادگیری شروع آواسازی در آغاز بازدم می باشد.

کیفیت و بلندی صدای برخی از بیماران با استفاده از روش چرخش سر به راست یا چپ و یا دستورزی انگشتی روی غضروف تیروئید بهبود می یابد. بهتر است استفاده از آن ها به صورت موقتی باشد.

برای بیش نزدیکی: شروع آواسازی  با صوت نفس آلود یا خمیازه برای اجتناب از استنوزیس

و برای افراد دارای PD: درمان صوت لی سیلورمن[20](LSVT)

تشدید

درمان جراحی:

فلپ حلقی / ایمپلنت های حلقی / تزریق تفلون

درمان پروتزی:

پروتز بالابرنده ی کامی / گیره ی بینی /  مسدود کننده ی بینی

درمان رفتاری:

اصلاح الگوی صحبت کردن. این کار به وسیله حرکت فک اغراق آمیز برای افزایش باز بودن دهان حین گفتار، افزایش بلندی، و کاهش دیرش انفجاری ها، سایشی ها و انسایشی ها برای تداوم فشار داخل دهانی انجام می شود. صحبت در حالت طاقباز هم بست کامی حلقی را تسهیل می کند.

درمان مقاومتی حین گفتار. فشار مثبت مداوم راه هوایی[21] (CPAP)  که معمولا در افرادی که آپنه ی خواب دارند استفاده می گردد، برای کمک به بست کامی حلقی مفید است.

فیدبک. به وسیله ی آینه، نیزواندوسکوپ و .. می تواند داده شود.

تکنیک های متمرکز بر حرکت کامی حلقی غیرگفتاری. متاسفانه این تکنیک ها موثر نیستند.

تولید

درمان جراحی:

تزریق بوتاکس برای افراد دارای دیزآرتری اسپاستیک، اسپاسم نیمه ی صورت، تورتیکولیس اسپاسمودیک، دیستونی دهانی فکی، دیستونی بیرون آمدگی زبان[22] و ترمور فک مفید می باشد.

درمان دارویی:

درمان های دارویی موثر روی تولید یا دیگر جنبه های گفتار عمدتا مرتبط به دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک است.

درمان پروتزی:

Bite block در افرادی که دیزآرتری های هایپوکینتیک، هایپرکینتیک و اسپاستیک دارند، مفید است. خصوصا آن هایی که دیستونی باز شدگی فک[23] دارند. چون گاز گرفتن یک شی حین گفتار باعث جلوگیری از باز شدن فک می شود.

برای دیزآرتری فلاسید مناسب نیست زیرا به حرکات فک برای جبران ضعف تولیدگرها نیاز است.

درمان رفتاری:

تقویت.  استفاده ازاین تمرینات مورد بحث است و هنوز اثربخشی آن ها ثابت نشده است. چون فقط 10 تا 20 درصد از حداکثر نیروی زبان و لب و 2 درصد از حداکثر نیروی فک برای گفتار مورد استفاده قرار می گیرد. البته در برخی از بیماران این تمرینات مفید هستند. برای کارایی بیشتر، می توان به جای اینکه فقط نیرو و انقباض را افزایش دهیم، از انواع دیگر تمرینات تقویتی استفاده کنیم، مثلا تمرینات تحمل (برای افرادی از خستگی در حین گفتار شکایت می کنند)، سرعت (برای افرادی با سرعت های پایین و بدون بیماری دژنراتیو) و یا تمرینات مقاومتی سبک برای اندام ها (برای افراد دارای بیماری های  نورون محرکه تحتانی و فوقانی و اکستراپیرامیدال).

آرام سازی. برخی از درمانگران پیشنهاد می کنند که ممکن است این تمرینات برای بیماران دارای اسپاستیسیتی یا رژیدیتی مفید باشند. برای مثال تکان دادن سر و فک برای ایجاد حرکات جانبی فک در زمان باز بودن آن ممکن است برای ایجاد حرکات فک حین گفتار کمک کننده باشد. حرکات جویدن ممکن است باعث کاهش هایپرتونوس فک و زبان شود. مشکل چنین تمریناتی این است که خود حرکات لازم برای آرام سازی نیز آسیب دیده است.

کشش. کشش با سرعت کم یکی از پایه های مهار رفلکس های کششی و کاهش علائم حساسیت به حرکت در اسپاستیسیتی می باشد. مثال هایی از این حرکات برای افزایش محدوده ی حرکت و کاهش اثرات اسپاستیسیتی می تواند شامل بازکردن فک، بیرون آوردن و داخل کردن زبان، عقب کشیدن و غنچه کردن لب و فوت کردن به صورت کند و طولانی باشد. مفید یا مضر بودن این تمرینات هنوز کاملا مشخص نشده است.

بیوفیدبک ابزاری. به وسیله الکترومیوگرام می توان درباره ی حرکات غیر گفتاری به فرد بیوفیدبک داد. ابزار دیگر می تواند الکتروپالاتو گرام باشد. البته اثربخشی کلی این روش هنوز اثبات نشده است.

رویکردهای سنتی. روزنبک و لاپوینت روی اهمیت متدهای درمان تولید برای گوینده های دیزآرتریک تاکید کردند. این روش ها شامل 1)تحریک یکپارچه (تکالیف تقلیدی نگاه کن و گوش کن)، 2)جایگاه آوایی (کمک به حرکات تولیدی به وسیله دست یا تصاویر) و 3)اشتقاق آوایی[24] (استفاده از ژسچرهای غیرگفتاری طبیعی برای ایجاد هدف) می گردد.

سرعت

اصلاح سرعت که اغلب به صورت کاهش سرعت است، در بسیاری از افراد دارای دیزآرتری مورد استفاده قرار می گیرد. در صورتی که وضوح گفتار آسیب ندیده یا کاهش سرعت وضوح گفتار را بهبود نمی بخشد نباید استفاده گردد، چون کارایی و طبیعی بودن گفتار را کم می نماید. با کاهش تغییرپذیری فضایی زمانی[25] حرکات گفتاری، زمان دادن برای انجام حرکت در محدوده ی کامل، افزایش زمان برای هماهنگی و بهبود عبارت بندی زبانی، صحت تولیدی و وضوح گفتار را تسهیل می کند. تکنیک کاهش سرعت اغلب از مکث ها و کاهش سرعت تولیدی استفاده می کند.

درمان پروتزی:

DAF برای دیزآرتری هایپرکینتیک بسیار مناسب می باشد و موثرترین تاخیرها عموما 50 تا 150 ثانیه اند.

در افراد PD و دیزآرتری هایپوکینتیک و مختلط و پالی لیلیا ابزارهای فاصله انداز[26] موثرند.

آخرین راه برای افراد دارای نقایص پایدار  تخته ی الفبایی می باشد.

استراتژی های کاهش سرعت غیر پروتزی:

ضربه با فاصله به وسیله دست یا انگشت در زمان تولید هجاها. در نظر داشته باشید که افراد دارای پارکینسون ممکن است سرعت دست وگفتارشان را زیاد کنند و یا افراد آتاکسیک ممکن است در ضربه زدن دچار ناهماهنگی شوند. اما با تمرین زیاد این روش به صورت عادتی در می آید.

فیدبک بینایی. می تواند به وسیله ابزارهای مختلف داده شود.

سرنخ دهی ریتمیک[27]. در این روش درمانگر به شیوه ای ریتمیک به کلمات درون یک متن اشاره می کند، برای اینکه با دادن زمان، کلمات و مکث ها در مرزهای نحوی برجسته شود.

رویکردهای پنهان[28]. این رویکردها به صورت مستقیم روی سرعت کار نمی کنند و می توانند شامل فعالیت های برای افزایش بلندی، تغییرپذیری زیر و بمی، تغییر الگوهای تکیه ای کلمه و جمله یا تغییر الگوهای عبارت بندی و تنفس باشد.

نوا و طبیعی بودن گفتار

وقتی آسیب شدید است برای وضوح گفتار و وقتی آسیب خفیف است برای طبیعی بودن گفتارمفید است .

کار در سطح گروه تنفسی (الگوهای نواختی در حین یک بازدم) اهمیت دارد چون گروه تنفسی یک واحد پایه ای برای نواخت است. در افراد عادی گروه تنفسی بیشتر از نیازهای فیزیولوژیک به نحو وابسته است. در مقابل افراد دارای دیزآرتری به خاطر محدودیت های فیزیولوژیکی گرو ه های تنفسی کوتاه است و بنابراین با مرزهای نحوی تطابق ندارد. در این افراد می توان روی افزایش کنترل تنفسی کار کرد و به فرد آموزش داد که گفته ها را به واحدهای نحوی طبیعی تقسیم کند.

روی تکالیف تکیه ی تقابلی نیز می توان کار نمود. این تکالیف می توانند از پاسخهای هدف چاپ شده ای استفاده کنندکه اطلاعات زنجیری در آن ها تفاوتی ندارد اما الگوهای تکیه متفاوت است. برای مثال، پاسخ "علی مینا را دوست دارد" می تواند در پاسخ به سوال هایی مثل "آیا علی مریم را دوست دارد؟"، "آیا علی از مریم متنفر است؟" و "آیا علی مونا را دوست دارد؟" داده شود.

در تکالیف ارجاعی[29] بیمار به صورت تصادفی عبارت یا جمله ای را می خواند که حاوی اهداف تکیه ای از پیش تعیین شده، هستند. مکان این تکیه ها برای شنونده ناآشنا است. این تکالیف ممکن است باعث یادگیری اکتشافی شیوه هایی برای نشان دادن تکیه شود. هم چنین به عنوان راهی برای ارزیابی کارایی استراتژی های تکیه ای آموزش داده شده باشد.

برخی از بیماران از کار در بین گروه های تنفسی سود می برند. یعنی درمان روی افزایش تعداد مکث های بدون دم و افزایش تعداد کلمات در هر تنفس تمرکز می کند.

یک نکته در مورد کار روی نواخت این است که ممکن است روی کنترل سرعت نیز اثر مثبت داشته باشد.

در این قسمت رویکردهایی را که به صورت غالب برای یک نوع خاصی از دیزآرتری مورد استفاده قرار می گردد، مرور می نماییم.

دیزآرتری های فلاسید:

چون به علت ضعف به وجود می آید درمان باید برای افزایش قدرت یا جبران ضعف طراحی شود. در صورتی عصب رسانی کاملا از بین رفته باشد درمان باید بیشتر جبرانی باشد.

این افراد از افزایش حمایت فیزیولوژیکی برای تنفس گفتاری سود می برند. بنابراین فعالیت هایی مثل افزایش  فشار هوای زیر چاکنایی درتکالیف غیر گفتاری، افزایش حداکثر دیرش واکه ای، افزایش بلندی، افزایش تعداد کلمات در هر تنفس، مفید هستند.  تمرینات هل دادن و کشیدن برای افزایش حمایت تنفسی، تطابقات پوسچرال، پروتز ها و تلاش های جبرانی برای افرادی که دیزآرتری فلاسید دارند بیشتر از انواع دیگر دیزآرتری به کار برده می شود.

افرادی که ضعف تنفسی شدید دارند احتمالا تنها کسانی هستند که می توان به آنها تنفس گردنی یا زبانی حلقی برای گفتار را آموزش داد.

افرادی که ضعف یا فلجی تار صوتی دارند ممکن است کاندیدای لارینگوپلاستی، جراحی نزدیک شدگی آریتنوئید، تزریق کلاژن، تفلون یا چربی اتولوگ شوند. آن هایی که بلندی صوت شان با روش های دارویی، جراحی یا رفتاری بیشتر نمی شود می توانند از تقویت کننده های صدا استفاده کنند.

درمان باید روی تشدید و عملکرد کامی حلقی تمرکز بیشتری داشته باشد. این افراد بهترین کاندیداهای پروتز بالابرنده ی کامی و جراحی فلپ حلقی هستند و می توان از تطابقات پوسچرال و مسدود کردن بینی برای جلوگیری از خروج هوا از بینی برای آن ها استفاده نمود. تقویت عضلات کامی حلقی بسیار مفید است. از bite block برای تقویت عضلات زبان و لب استفاده می گردد.

در افرادی که میاستنی گراویس دارند درمان رفتاری نباید استفاده کرد. درمان به صورت جراحی یا دارویی می باشد. بهترین کاری که برای گفتار این افراد می توان انجام داد این است که دیرش صحبت کردن شان را محدود کنند تا زود خسته نشوند.

دیزآرتری های اسپاستیک:

بعضی از درمان هایی که برای فلاسید به کار برده می شود در این افراد نباید استفاده کرد، مثل تمرینات برای نزدیکی تارهای صوتی یا روش های جراحی ذکر شده.

از داروهای ضد انقباض برای کاهش اسپاستیسیتی در اندام ها استفاده می شود، اما ممکن است اثرات جانبی آن ها مثل ضعف، روی گفتار  اثر منفی بگذارد. اثر سودوبولبار نیز با درمان دارویی کنترل می شود، چون روی ارتباط تاثیرگذار است. استفاده از تمرینات آرام سازی نیز در این بیماران توصیه می شود.

دیزآرتری های مختلط:

بسته به نوع دیزآرتری هایی که مشاهده می شود درمان ارائه می گردد. در مجموع در این دیزآرتری درمان بیشتر رفتاری می باشد. در ALS پروتز بالابرنده ی کامی موثر است.

درمان  ارتباط-محور

استراتژی های گوینده:

شنونده ها را با سیگنال های هشدار دهنده آماده ی ارتباط نمایید. به آن ها اطلاع دهید که ارتباط چگونه می خواهد برقرار شود. بافت ارتباط را تنظیم نمایید زیرا زمانی که شنونده از بافت و موضوع مورد بحث شما آگاه است، بهتر گفته هایتان را درک می کند. سعی کنید از طول، ساختار و محتوای جمله هایتان را اصلاح و ساده نمایید. از ژسچرها برای افزایش قابلیت درک گفتارتان کمک بگیرید. از شنونده ها سوال کنید که آیا منظور شما را متوجه شده اند یا خیر. در صورت عدم فهم می توانید پیام را اصلاح کنید. از تخته ی الفبایی نیز می توانید کمک بگیرید.

استراتژی های شنونده:

تماس چشمی خود را با گوینده حفظ نمایید. به صورت فعالانه و با توجه به گفته ها گوش دهید و در صورتی که قسمتی از پیام را نفهمیدید به گوینده فیدبک دهید. سعی کنید محیط را اصلاح نمایید، مثلا نویزهای زمینه را حذف کنید و یا فاصله مناسب را حفظ نمایید. مطمئن شوید بیمار، وسایل کمک شنیداری و بینایی خود را استفاده می کند.

استراتژی های ارتباط:

با زمان بندی تعاملات از خستگی  یا استرس ناشی از آن ها می توان جلوگیری نمود. اینکار وضوح گفتار و قابلیت فهم را افزایش می دهد. یک محیط گفتاری خوب انتخاب نمایید. تماس چشمی حتما حفظ شود. شکست های ارتباطی باید شناسایی شود و روش هایی برای اصلاح آن ها ایجاد گردد. مشخص کنید چه کاری در چه زمانی بهترین اثر را دارد (1).

References:

1) Duffy J R.  Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. 2005

2) واندا. گ. وب، ریچارد ک. آدلر. نورولوژی در آسیب شناسی گفتار وزبان. مترجم: عصمت رضایی، محمد رضایی، سولماز رهبر. تهران: رويان پژوه. 1390

3) Bernthal J A, Bankson N W, Flipsen J P. Articulation and phonological disorders: speech sound disorders in children. 6th ed. USA: Pearson; 2009.

4) ورکینگر، مریلین شیف. فلج مغزی: منبعی راهنما برای آسیب شناسان گفتار وزبان. مترجم: پیمان زمانی، نجوا موسوی. تهران: دانژه؛ 1387

5) سعیده گل محمدی. گفتاردرمانی در فلج مغزی

6) McNeil M R. Clinical management of sensorimotor speech disorders. USA: Thieme; 1997.

 

---

[1] . Final Common Pathway

[2] . stenosis

[3] . Multiple system atrophy

[4] . Corticobasal degeneration

[5] . Hepatocerebral degeneration

[6] . Hypoxic encephalopathy

 

[7] . Workinger

[8] . Neuro-Developmental Treatment Approach

[9] . Delayed Auditory Feedback

[10] . Speaker-oriented approaches

[11] . Communication-oriented approaches

[12] . First-order subsystems

[13] . Second-order subsystems

[14] . Third-order subsystems

[15] . LaPointe

[16] . Rosenbek

[17] . Optimal breath group

[18] . inspiratory checking

[19] . Vocal intensity controller

[20] . Lee Silverman Voice Treatment

[21] . continuous positive airway pressure

[22] .lingual protrusion dystonia

[23] . jaw opening dystonia

[24] . phonetic derivation

[25] . spatiotemporal

[26] . pacing devices

[27] . rhythmic cueing

[28] . backdoor

[29] . referential task

آژراکسی

                                             آپراکسی گفتار دوران کودکی

اختلال آوایی حرکتی است که تبدیل بازنمایی واجی به پارامترهای حرکتی برای ایجاد حرکت مورد نظر را تحت تأثیر قرار می دهد(1).

آپراکسی گفتار دوران کودکی یک اختلال صداهای گفتاری نورولوژیکی در دوران    کودکی می باشد که بدون وجود نقایص عصبی –ماهیچه ای (مثل رفلکس های غیر طبیعی ،تونوسیته غیر طبیعی ) دقت و درستی حرکات گفتاری آسیب دیده اند(2).

1-بر خی کودکان با آپراکسی رشدی گفتاردر سنین اولیه با علائم دیر شکوفا شناخته می شوند.

2-برخی با اختلال واج شناختی شدید ارجاع می شوند.

3-کودکان با سنین بالاتر با مشکلات تولید کلمات چند سیلابی و مشکلات پروزودی ارجاع شوند.

4- همه کودکان با این اختلال در برنامه ریزی و طرح ریزی حرکتی گفتار دچار نقص هستند.

پراکسی به انجام یک عمل اشاره دارد،از این رو دیس پراکسی یا آپراکسی به اختلال درعملکرد یک کنش اشاره دارد.                          

اصطلاح آپراکسی رشدی گفتار برای مشکلاتی به کار می رود که از شروع گفتار/زبا ن آشکار هستند و شکل اکتسابی اختلال را انکار می کنند.

اصطلاح رشدی بدان معنا است که اختلال به وسیله ی آسیب شنوایی ،اختلال طیف اتیسم ،ناتوانایی هوشی یا یک اختلال عصبی حرکتی از قبیل فلج مغزی ایجاد نشده است.اگر چه در سالهای اخیر ،اصطلاح رشدی به وسیله ی اصطلاح دوران کودکی جایگزین شده است.

اصطلاح دیس پراکسی رشدی کلامی (DVD) هم چنین توسط stakhouse ودیگران برای یکپارچه کردن ویژگی های زبانی  به کار می رود که اغلب در کودکان با آپراکسی گفتار دوران کودکی دیده می شود(3).

شیوع :

SSD:7کودک از هر 100کودک

CAS:کمتر از یک در صد جمعیت SSD را تشکیل می دهد(4).

ویژگی آپراکسی گفتار دوران کودکی:

همه ی ویژگی های تشخیصی که قبلاً در مقالات لیست شده اند ،هم چنین در کودکان با دیگر اختلالات گفتاری مشاهده شده بودند.از این رو CASیک تشخیص در جستجوی یک جمعیت بود.

ویژگی های آپراکسی گفتار دوران کودکی:

اطلاعات تاریخچه گیری:

1-مشکلات با غذا خوردن

2-قانون و بازی های صوتی کمتر  از کودک طبیعی

3-تاریخچه ای از اختلالات ارتباطی در خانواده

4-شروع گفتار با تأخیر

5-ناهماهنگی حرکتی ظریف و درشت

6-پیشرفت کند در درمان

7-دیسپراکسی بدنی(جسمی)

در صورتی که ارزیابی های روتین تعدادی از ویژگی های بالا را نشان داد ارزیابی و مشاهدات زیر صورت می گیرد:

تکالیف ارزیابی خاص :

  1-دیس پراکسی حرکات دهانی _حرکتی متوالی یا منفرد

2-نقص در درک شفاهی

3-گپ زبان درکی _بیانی

4-مشکلات واژه یابی

5-خطاهای نحوی

6-درک مطا بق با تواناییهای شناختی

7-مشکلات با دستورات کلامی طولانی

8-دیادو ضعیف

9-مشکلات توالی در تکالیف دیادو

مشاهدات ضروری :

1-تشدید دهانی –خیشومی بی ثبات

 2-nasal emission

3-تغییر عملکرد بین و درون جلسات

4-خودآگاهی ضعیف

5- خطای کورمال کردن،پوسچر ثابت

6-کشیده گویی و تکرار

   ویژگی های آپراکسی دوران کودکی :

درهمه ی کودکان با اختلالات گفتاری با مبدا نا شناخته رایج هستند.

Ozanne 100 کودک را از جهت  وجود رفتارهای مرتبط با مشکل در طرح ریزی ویا برنامه ریزی ارزیابی کرد.این رفتارها شامل:

آپراکسی غیر کلامی دهانی

افزایش خطا با افزایش طول کلمه

.....

سه حقیقت  به دست امد که از ادعای die وGuyette حمایت کردند:

1-طیفی از آسیب های حرکتی _برنامه ریزی وجود دارد.زمانی که تعداد رفتارهایی که کودکان نشان می داند،محاسبه شدند.75/.گروه اغلب یک نقص خفیف را نشان دادند،در حالی که دو کودک از این گروه  تعداد بیشتری از رفتارها را نشان دادند.

2-رفتارهای خاص به خوبی بین کیس های شدید و خفیف تمایز نمی گذارند.13تا از18رفتاردر کودکانی مشاهده شد که نقایص برنامه ریزی حرکتی را نشان دادند،تشخیص آپراکسی گفتار دوران کودکی نمی تواند براساس یک رفتار به تنهایی انجام شود.

3-اغلب رفتارها در بیشتر ار 15/.کودکان رخ دادند.بیشتر رفتارها که در 14-38/.کودکان آشکار بودند،

البته ،تعداد زیادی کودکان مشکلات با تکالیف دیادو کاینزیس،خطاهایی زیاد با افزایش تقاضای تکلیف ،تولیدات بی ثبات نشان دادند که  گویای این است اینها نباید ،تنها نشانه های تشخیصی آپراکسی گفتار دوران کودکی باشند.

رفتارهایی که بندرت  مشاهدهمی شدند و ممکن بود علامت های تشخیصی ممکن در نظر گرفته شوند ،قلب ،کورمال کردن و مشکلات پروزودیک بودند.

  مطالعات اخیر نشان دادند،برخی از این رفتارهای نادر ممکن است به عنوان علامت تشخیصی باشند. یک مطالعه توسط forrestاز معیار 75درمانگران برای تشخیص آپراکسی گفتار کودکی نشان دا د که 6 تا از 50 ویژگی های متفاوت که برای تشخیص آپراکسی گفتار کودکی استفاده می شد، تقریباً در51 از پاسخ ها یافت شدند. اینها شامل:

1-تولیدات بی ثبات

2-مشکلات دهانی _حرکتی کلی

3-کورمال کردن

4-ناتوانایی برای تقلید صداها

5-مشکل زیاد با افزایش طول

6-توالی ضعیف صداها

تغییرات در علامت شناسی در طول زمان:

-شدت:بیشتر نویسندگان آپراکسی گفتار دوران کودکی را به عنوان یک اختلال شدید گفتاری توصیف می کنند.

-تغییرات خود به خودی در طول زمان:stack house

ما باید یک دیدگاه رشدی را در نظر می گیریم زمانی که تلاش می کنیم که آپراکسی گفتار کودکی رااز زمان شروع تغییرات علامت شناسی تشخیص دهیم.

آیا آپراکسی گفتار باید در سن سالگی 3 سالگی  تشخیص داده شود،زمانی که کودکان یک تعداد از ویژگی های آپراکسی گفتار را نشان می دهند یا باید در سن پنج سالگی تشخیص داده شود زمانی که کودک یک اختلال زبانی خفیف تا متوسط ،مشکلات قلب ،s پیشین شده و r,lمختل را نشان می دهد

برای کاربرد برچسب تشخیصی آپراکسی گفتار کودکی در سنین اولیه باید احتیاط نمود از آنجا که چنین رفتار هایی ممکن است برطرف شوند. احتیاط درتشخیص قبل اینکه کودک توانایی تقلید عباراتی که از نظر پیچیدگی طول و آوایی متغیرند ،را داشته باشد. نقایص اساسی :

آیا ماهیت نقص برنامه ریزِ حرکتی است؟

ماهیت نقص واجشناختی  است؟

1984  :بیشتر ویژگی های گفتاری دیده شده در کودکان با آپراکسی  می توان در اصطلاح پدیده زبانی توضیح داد.این ادعا توسط نتایج مشکلات زبان و یادگیری که در کودکان با آپراکسی گفتار شناسایی می شود ،حمایت شد.برخی  ادعا کردند:این نقایص همزمان با هم رخ می دهند.

Strand :یک نقص هسته ای وجود دارد که هم بر رشد زبانی و هم حرکتی اثر می گذارد.

  با این وجود پذیرفته شده است که ج ماهیت اساسی آپراکسی گفتار حرکتی است،در حالی که هنوز بحث وجود دارد که نقایص زبانی در برخی از کودکان وجود دارند.آنالیز خوشه ای بر روی 18 رفتار ،که نشانه اختلال طرح ریزی /برنامه ریزی حرکتی  اند توسط ozanne انجام شد.

اولین دسته : شامل رفتار هایی مثل تولید بی ثبات کلمه ،افزایش خطا با افزایش بار عملکردی ،خطا هایی که نمی تواند در اصطلاح خطاهای شایع فرایند واجی یا تولید ،عملکرد ضعیف ساختار آوایی و خطاهای واکه توضیح داده شوند.

کودکانی که رفتارهای این دسته را نشان می دادند:مشابه آنهایی اند که به عنوان بی ثبات تلقی می شوند.نقص اساسی که برای این گروه از کودکان تصور می شد :مشکل در جمع کردن طرح واجی برای کلمه یا عبارت است.بنابراین این دسته به نظر می رسد که رفتار هایی را شناسایی کرده است که یک نقص واجی /زبانی را نشان می دهند. دسته دوم:به نظر می رسید نقص حرکتی را نشان می دهند.رفتار های در این دسته شامل سرعت کند دیادو و توانایی توالی ضعیف تکالیف دیادوو مشکلات با تکالیف حرکتی دهانی غیر کلامی است.

این خوشه به نظر می رسد که مشکلات با کنترل حرکتی نشان می دهد که  مشخصه مشکل در فرایند برنامه ریزی حرکتی است.هنگامی رخ می دهند که برنامه حرکتی درست انتخاب می شود اما زمانبندی و پارامترهای نادرست انتخاب شده است . این دسته از رفتارها ممکن است نشان دهنده نقص در مرحله بر نامه ریزی حسی _حرکتی باشند.

دسته سوم:یک نقص حرکتی را نشان می دهد:

این دسته رفتارها شامل:

1-حذف همخوان

2-تولید خودبه خودی واج ها در کلماتی که آنها قادر به تولیدشان نیستند.

3-استفاده از واج ها در کلماتی که حاوی آن واج ها نیستند،اما آن واج رادر بافت  مناسب به خطا تولید می کنند.

4-کورمال کردن (به عنوان مثال حرکات خطا در تقلید صداهای منفرد)

بر طبق مدل merws:نقص در سطح طرح ریزی حرکتی که مختصه های زمانی ،فضایی تولید کننده های مربوط برای آن واج یا توالی واج ها را در بر می گیرد.

رفتار های این دسته مشکل در سطح برنامه آوایی یا جمع آوری plan،را نشان می دهد.آنها ادعا می کنند که آسیب در این سطح از پردازش منجر به آپراکسی گفتار می شود. به نظر می رسد که عملکرد آسیب دیده در این سطح نقص اصلی مرتبط با آپراکسی گفتار کودکی را نشان می دهد.

رفتار های اضافی ،احتمالاً نتیجه نقص در سطح تولید گفتار می باشند که ممکن است در طول مداخله مشاهده شوند.کودکان ممکن است مشکلاتی در عبور از یک مرحله درمان به مرحله بعدی داشته باشند،ار آنجایی که عملکرد آنها زمانی که با تکالیف جدید مواجهه می شوند ،تغییر می کند.آنها هم چنین ممکن است از برنامه یا طرح آوایی یکسان به جای برنامه های حرکتی  طیفی از واجها و یا کلمات بیش ازحد تعیم یافته خاص استفاده کنند.

دسته چهارم :

شامل رفتارهایی هستند  که هیج تاریخچه ای از تفاوت های قان و قون ونواخت را نشان نمی دهند .

Shribergو همکارانش تفاوت های نواختی را به عنوان یک علامت تشخیصی برای زیر گروهی از کودکان با آپراکسی گفتار کودکی شناسایی کردند.این دسته چهارم را به دسته سوم که به عنوان نقص اصلی در آپراکسی گفتار تصور شده است ،همراه می کنند.نقص بنیادی ممکن است بهتر توسط واج شناسی غیر خطی که بر زنجیره بخش ها و پروزدی تمرکز می کند،توصیف شود.

کودکان با مشکلات در این سطح ممکن است تصور شود فاقد بلوک های ساختمانی اصلی گفتار باشند.

مدلی برای طرح ریزی گفتار _برونداد و برنامه ریزی و دلالت هایی برای تشخیص آپراکسی گفتار دوران کودکی:

ozanne، مدلی برای طرح ریزی و برنامه ریزی گفتار براساس مطالعات و فرضیاتش درباره ی سطوح اساسی نقص پیشنهاد کرد:

1-الگو یا طرح واجشناختی

2-جمع آوری طرح یا برنامه آوایی

3-اجرای برنامه حرکتی گفتار

برخی کودکان با آپراکسی گفتار دوران کودکی مشکلاتی با هر سه سطح نشان می دهند. اولین سطح یک نقص زبانی /واجشناختی را نشان می دهد در حالی که دو سطح دیگر نقص حرکتی را نشان می دهند.با این وجود به منظور تشخیص آپراکسی گفتار کودکی ،کودک باید نقص در سطوح حرکتی مدل را  داشته باشد.آن دسته از کودکانی که فقط مشکلاتی در سطح زبانی دارند تصور نمی شود که آپراکسی گفتار دوران کودکی دارند.

مدل آبشاری  پردازش برونداد گفتار:

نکات مهم: این مدل نشان می دهد این اختلالات به صورت طیف می باشد و نقطه خاص را نمی توان به اختلال نسبت داد.

اختلالات می توانند به هم تبدیل شوند.

اتیولوژی:

به طور رایج ،این تحت اختلال عصبی ژنتیکی طبق بندی شده است.با این وجود کودکان با آپراکسی دوران کودکی ،نیم رخ عصبی ژنتیکی نامتشابه دارند.هم چنین گزارشاتی از تاریخچه ی خانوادگی خانوادگی قوی آنها وجود دارد که در برخی تحقیقات جهانی نتیجه داده است.دو تکلیف که اعضای خانواده مبتلا از اعضای خانواده بدون ابتلا تمییز داد :تکرار کلمه و ناکلمه و ارزیابی دهانی حرکتی (3)

ASHA :

  آپراکسی در ارتباط با اتیولوژی نورولوژی شناخته شد ه مثل عفونت ،ضربه و..

آپراکسی گفتار که به عنوان نشانه اولیه و یا ثانویه در کودکان با اختلالات عصبی –    رفتاری پیچیده ا تفاق می افتد(مثل اختلالات ژنتیکی یا متابولیکی).

آپراکسی گفتار که هیچ علت نورولوژیکال یا اختلالات عصبی –رفتاری پیچیده شناخته شده ای ندارند(5).

شش ویژگی گفتار مشترک در آپراکسی گفتار دوران کودکی و اختلال واجی رشدی:

1-محدودیت فهرست آوایی همخوان ،واکه

2-حذف بخش ها و ساختارها ،حذف همخوانها ،واکه ها

3-خطاهای واکه شامل جابه جایی و خرابگویی واکه

4-ویژگی های زبرزنجیری تغییر یافته،به همین خاطر پروزودی نامناسب دارند.

5-استفاده از شکل کلمه و هجا ساده نه پیچیده

6-خطاهای بیشتر با  افزایش طول وپیچیدگی گفته

ارزیابی های مرتبط با اختلال واجی رشدی

مشاهده جدول ارائه شده در پیوست1

ارزیابی های برای مشاهده آپراکسی گفتار دوران کودکی

مشاهده جدول ارائه شده در پیوست 2

ویژگی های مشترک آپراکسی گفتار دوران کودکی و DPD

مشاهده جدول ارائه شده در پیوست 3

-مشخصه ها و-ویژگی های زنجیره ای آپراکسی گفتار دوران کودکی:

-ویژگی زبرزنجیری

-مشاهدات عمومی CAS:

1-ناتوانایی برای تقلید صداها

2-امتناع یا محدود بودن تمایل برای تقلید صداها و بخش ها

3-آگاهی کاهش یافته از جایی که تولید کننده ها هستند و آنچه که تولید کننده ها انجام می دهند.

4-مشکلاتی در دست یابی و حفظ پوسچرها و شکل های تولیدی

5-پوسچر ثابت ،کورمال کردن در جایگاه تولیدی

6-تشدید متمایز /به خصوص هایپر نیزال و نیزالیتی به طور غیر منتظره

7-اختلالات پروزودی ،استرس های بیش از حد یا یکسان قابل توجه و یا تکیه برابر وبیش ازحد

مشاهدات عمومی آپراکسی گفتار دوران کودکی:

-مشخصه های آوایی/انواع خطاهای آوایی در آپراکسی گفتار دوران کودکی:

1-خطاهای چندگانه صداهای گفتاری

2-فهرست آوایی مستقل بزرگتر از فهرست آوایی نسبی

-مشکلات توالی صدادر اپراکسی گفتار دوران کودکی:

1-قلب

2-مشکلات با ترکیب آوایی خاص صداهایی که به تنهایی ویا در CV,CVCبه درستی تولید می شوند.

3-صداها در برخی توالی درست ودر برخی توالی های صدای دیگر اشتباه تولید می شوند.

4-تولید خوشه ها مشکل تر از تولید واحد های منفرد است

5-جابه جا شدگی صداها و هجاها

آشفتگی های زمان بندی:

1-دیرش طولانی تر کلمه ها و جملات

2-سطحی بودن شیب فرمت دوم در صورتی که زبان به مدت  طولانی در موقعیت باقی بماند.

3-دیرش طولانی VOTممکن است مشاهده شود که خطاهای واکه ای را توضیح می دهد.

ارتباط فضایی-زمانی تولید کننده ها:

1-ژسچرهای گفتاری غیر دقیق ،غیر ویژه

2-داده های palatometery:نشان می دهد که کودکان CASحرکات گفتاری fine-tunedبا  همان دقت و ویژگی یکسان با کودکان نرمال را شکل نمی دهند.

تغییرات بافتی در مهارت های تولیدی:

1-خطاها با افزایش طول گفته یا کلمه افزایش می یابد.

2-نتایج تقلید در عملکرد تولیدی بهتر ازتولیدات خود به خودی

3-صداهای مورد هدف برای تولید در کلمات منفرد نسبت  به گفتار مکالمه ای آسانتر هستند.

4-خطاها بر طبق پیچیدگی آوایی گفته تغییر می کند.

5-خطاها به طور بی ثبات تولید می شوند.

6-دقت تولیدی افزایش می یابد در صورتی که سرعت آن کاهش یابد.

7-دقت تولیدی با الگوهای تولیدی و بینایی افزایش می یابد.

آگاهی واجی و آپراکسی گفتار دوران کودکی :

مشکلات آگاهی واجی آسیب دیده در کودکان با برونداد واجی آسیب دیده

زبان درکی:

گپ زبان درکی _بیانی به عنوان ویژگی تشخیصی

درک واژگان ممکن است نسبت به سن نرمال باشد،در حالی که درک جمله ممکن است

آسیب  دیده باشد.

ارزیابی در سه حوزه :1-واژگان د رکی2-درک معنایی3-درک نحوی باید انجام شود.

زبان بیانی :

خطاهای تلفظ در آپراکسی گفتار دوران کودکی رایج هستند.خطاهای نحوی و تکواژی ممکن است در نتیجه ساده سازی واجی باشند.حذف کلمه یک پیامد رایج است و گفتار ممکن است تلگرافی باشد،این ممکن است یک استراتژی برای کاهش بار زبانی باشد

ارزیابی آپراکسی گفتار (10نکته)BOWEN:

1- شنوایی

2-تاریحچه رشدی

مایلستون ها

غذاخوردن

سلامت

غان و غون

صداها /کلمات

رشد اجتماعی

ژسچرها

تقلید

ناامیدی

قابلیت وضوح

کورمال کردن

درک

3-زبان

4-شناخت

5-آگاهی واجی

6-بررسی عصبی –عصلانی

7-بررسی حرکتی گفتار

8-ویژگی های گفتاری و غیر گفتاری

    -ویژگی های غیر گفتاری:

1-حرکات ارادی آسیب دیده

2-کاهش مهارت های زبان درکی درمقایسه با زبان بیانی

3-میزان دیادوکانیزیس کاهش یافته

ویژگی های گفتاری:

1-فهرست واکه و همخوان محدود شده

2-حذف های مکرر

3-شیوع بالای خطاهای واکه

4-خطاهای تولید بی ثبات

5-زبر زنجیری تغییر یافته

6-خطاهای افزایش یافنه با افزایش طول

7-مشکلات در تقلید

8-استفاده از شکل هجا ساده نه پیچیده

9-ارزیابی گفتار

تست واج شناختی و تولید استاندارد

آنالیز نسبی و مستقل

ارزیابی ثبات

میزان قابلیت فهم

استفاده از نمونه گفتار برای بررسی میانگین طول گفته و آنالیز ساختاری اگر تستهای رسمی در دسترس نباشد.

آیا پروزودی کلمه یا گفته در تقلید سالم است؟

تکیه تقابلی(4)

 درمان:

دو جنبه در درمان:

  ا-اهداف کوتاه مد ت:ایجاد خزانه لغوی عملکردی

2-اهداف تولیدی:ساختار هجا و ترکیب هجاها جهت ایجاد کلمات

نکته: به جای تمرکز بر فعالیت های حرکتی Drillفعالیت ها درمان باید بر انتقال حرکات و زمانبندی حرکات تمرکز کند.

روزنبرگ:تغییر مداوم و پی در پی اهداف در یک توالی از هجاها cv,cvc،تکرار الگوها و تغییر سیستماتیک الگوی cvبه سمت تر کیبات هجایی

استراندو اسکیندر:روش تحریک یکپارچه شامل حفظ و کنترل حس لمس و عمقی و ضعیت های تولیدی ،تمرین حرکات و فراهم کردن دانش حاصل از این تمرینات برای کودک

توزیع مرسوم جلسات ممکن منجر به یادگیری حرکتی بهتر می شود .

انتخاب محرک مناسب برای درمان:محرکی که برای کودک مناسب و معنادار است

  فرصت تجربه ارتباطی فراهم می کند

انتخاب محرک با توجه به طول و بافت آوایی کلمات هدف .

Square:به سه نوع مداخله درمانی اشاره کرد :

1-tectile –kinethetic

2-Rhythmic and melodic facilation

3-Gestural cueing

رویکرد Tactile –kinestic:

 در روش Touch –cueingهمزمان که هر صدایی در یک توالی تولید می شود درمانگر یک منطقه ویژه از صورت یا گردن را لمس می کند.کودک هر صدا را به همراه یک سرنخ لمسی یاد می گیرد.بنابراین ،بطور همزمان سرنخ های لمس ،شنیداری و گاهی بینایی به کودک ارائه می شود.همچنانکه او صداها را در الگوهای حرکتی متنوعی تولید می کند.رویکرد دیگر روش Tactile –kinesticروش promptاست.در این روش ارتفاع فک ،انقباض لب به صورت ،ارتفاع زبان و پیشرفت آن ،تونوسیته ی ماهیچه ایی ،دیرش انقباض ها و کنترل جریان هوا برای تولید ولاج هدف تعیین می شود.

رویکرد Rhythmic and melodic facilation:

یک مپال از این رویکرد MIT است. در این رویکرد آواز خواندن بعنوان یک قدم شروع می شود و سپس یک سلسه مراتبی از سختی پیش می رود.

نکته: به علت وجود مشکلاتی در زبان نوشتاری در این کودکان ،ممکن است توجه به برخی از انواع آموزش آگاهی واجی نیز با ارزش باشد.

برای کودکانی که خیلی کوچک هستند یا دارای آسیب شنیداری اند ،ژسچرها و پانتومیم ممکن است موفقیت امیز باشد.برای کودکان سن مدرسه که گفتارشان غیرقابل فهم است ارزیابی نحوه برقراری ارتباط مهم است .در چنین ارزیابی باید سیستم های متنوعی را مورد هدف قرار داد که ممکن است برای تسهیل رشد زبانی ،خواندن ،هجی کردن و زبان نوشتاری مناسب باشد. تسهیل برقراری ارتباط از طریق این تکنیک ها اغلب به عنوان ابزاری برای رشد برقراری ارتباط کلامی همانند دیگر جنبه های زبانی در نظر گرفته می شود.

شاید مجموع هی بسیار رایج محتویات آموزشی برای آموزش به بیماران با مشکلات طراحی حرکتی باشد ،که در بیمارستان بین الملل رویال گوش و حلق و بینی در لندن ایجاد شده است.

برنامه های شخصی که بطور ویژه برای یک کودک بر پایه ی عملکردش در ارزیابی طراحی می شود.احتمالاًبه مداخلات درمانی بسیار مؤثر و نهایتاً پیشرفت منجر خواهد شد.

اصول پایه ای مربوط به یک برنامه تولید گفتار برای کودکان مبتلا به آپراکسی گفتار دوران کودکی:

1-تمرکز اصلی درمان باید روی کنترل ساختارهای هجایی و سازماندهی ساختار هجایی در یکسری بافت های زبانی که دارای تنوع دینامیکی اند ،باشد.

2-یک برنامه موفق ،برنامه ایی است که تولید صحیح را در شکل هجایی متنوع تسهیل کند و با افزایش الگوهای واج شناختی ،شکل های هجایی طولانی تر را سازمان دهی کند.

3-یک برنامه درمانی صدا به صدا که بر تولید واج به تنهایی تاکید دارد .پیش از حرکت به سمت کلمه ها و عبارتها نشان دهندهی حرکت دینامیک سلسه مراتبی در آپراکسی دوران کودکی نیست.

4-آزمون تمییز شنیداری مشکل را آشکار نخواهد کرد.

5-جلسات مداوم و کوتاه مدت به همراه زمان استراحت بسیار موفقیت آمیز خواهد بود.چون آپراکسی گفتار رشدی یک اختلال دینامیک است و خستگی یک مشکل است.

6-جلسات باید به بخش های کوتاه تقسیم شود:

a)warm-up:تقبید توالی های حرکتی بدن و دهان

b)practing the scale:فعالیت های تمرینی روی ترتیب و توالی هجایی و ایجاد توالی های هجایی پیوسته (توالی هایی که وضعیت های تولیدی تغییر می کند.

c) یادگیری song: فعالیت های تک کلمه معنادار که شامل یک گروه اصلی از کلماتی است که قابلیت فهم گفتار را افزایش خواهند داد.

d) تغییر song :فعالیت های جمله ای کوتاه با یک عبارت حامل شروع می شود و فقط یک کلمه در آن تغییر می کند ،بتدریج طول و پیچیدگی جملات را زیاد می کنیم(2).

منابع:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

پیوست3:منبع:speech sound disorder(bowen)

ویژگی های مشترک آپراکسی گفتار کودکی و اختلال واجی رشدی	خطاهای معمول اختلال واجی رشدی	خطاهای معمول آپراکسی گفتار دوران کودکی	اهداف اختلال واجی رشدی و اپراکسی گفتار دوران کودکی
1.محدودیت های فهرست واکه ،همخوان و       ساده سازی:فرایند های سیستماتیک     ساده سازی و پیچیدگی زنجیره ای          گسترش فهرست همخوان                                                          به عنوان مثال:غلت سازی ،متوقف سازی   سایشی ها جایگزین خوشه ها ،انفجاریها     گسترش فهرست واکه                                                                                                             جایگزین کردن singletone،diphtong                                                                                                             جایگزین واکه ها   2-حذف همخوان ،واکه ها،و شکل هجاها،    ساده سازی :فرایند های ساختار هجاو           ساده سازی و پیچیدگی افزایش            گسترش فهرست هجا                                                         خطاهای آوایی ،به عنوان مثال حذف         یافته به عنوان مثال epenthesis          گسترش فهرست شکل کلمه    در فهرست واژگانی                                           همخوان پایانی و حذف هجای ضعیف                                                                   دقت تولید                                                                                                                                                     3-خطاهای واکه                                             خطاهای واکه کمتر در کودکان فاقد CAS       خطاهای واکه شایعترو دائم تر                فهرست کاملتر ازواکه ها                                                                  است.                                                   در اپراکسی گفتار دوران کودکی             تولید دقیقتر واکه    4-زبرزنجیری تغییریافته                                  حذف هجای ضعیف                                 تکیه یکسان وبیش ازحد                          تولید هجاهای قوی و    ضعیف .تفاوت هجاهای                                                                                                                                                                                W,Sساختارهای کلمه به                                                                                                                                                                                بافت چالش برانگیز 5-افزایش خطا در گفته هایپیچیده تر               خطاهای SODAوخطاهایی                     خطاهای SODA،خطاهای وطولانی ترکه در اصطلاح SODA          که در اصطلاح فرایند های واجی در بافت              پیچیدگی بخشی با افزایش بافت چالش آور        تعمیم صداهای جدید نامیده می شود.شامل خطاهای جانشینی       پیچیده رخ می دهند.                                  حتی مشکلات اشکارتردر کودکانCAS           ساختار هجاو ساختارهای            ،خرابگویی و اضافه گویی                                                                                          نسبت به اختلال واجی رشدی                    کلمه به بافت پیچیده      6-استفاده از شکل های هجایی               فرایندهای ساختار هجا:                                          ساختارهجا:فرایندهاییکه شایع              فهرست اوایی کلمه ساده نه پیچیده                           مضاعف سازی                                                   ترهستندحتی زمانی که فهرست              پیچیده تراستفاده                                                                                                                              آوایی نسبتاً کافی است.                        استفاده متنوع از طیف                                                                                                                                                                                   اوایی درون هجاها                                                                                                                                                                   وکلمات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

پیوست.1 تست ها و مشاهدات اختلال واجی رشدی :منبع:speech sound disorser(bowen)

ویژگی های اختلال واجی رشدی

تست کردن /مشاهدات اختلال واجی رشدی

1-سیستم صدای گفتاری ثابت 2-تولید متغیر بدون بهبود تدریجی ارزیابی بی ثباتی DEAP 25 تصویر سه بار دریک جلسه نامیده می شود.تولیدات محاسبه می شوند و نمره بی ثباتی محاسبه می شود.(ایتم های واژگانی یکسان درون بافت یکسان) اختلال گفتاری بی ثبات: کودکان دار ابی حداقل 40 درصد کلمات که به طور متغیر تولید می شوند. اختلال گفتاری با ثبات:کودکان دارای حداقل دو الگوی غیر معمول ویک نمره بی ثباتی زیر 40 درصد 3-تداوم فرایند های واجی:       4-بد تطابقی های مادرزادی:           5-قانون ناشناخته   6-استفاده محدود از تقابل ها:   7-پدیده معما   8-خطاهای غیر معمول   9-نشانه دار کردن     10-تحریک پذیری

جستجوی  pcc ثابت و درصد ثبات وقوع فرایند ها در طول زمان   A.تولید متغیر یک آوای خاص (به عنوان مثال bیا یک طبقه صدا(به عنوان مثال انفجاری های واکدار )در موقعیت های مختلف کلمه .برای مثالbدرآغاز کلمه تولید می شود. این نوع بی ثباتی در کودکان نرمال و درکودکان با تاخیر یا اختلال واجی وجود دارد. B.تولید ماغیر یک اوای خاص یا یک طبقه صدا در همان موقعیت کلمه .برای مثال کودک ممکن است از bوdبه طور جانشین در موقعیت اول کلمه استفاده کند. این نوع از بی ثباتی در کودکان کوچک ،کودکان با رشد معمول معمولاً در 40 تا 60 درصد کلماتی که اکتساب می کنند ،مشاهده می شود. C.تولید متغیر یک آوا خاص یا طبقه صدا در تکرارهای مختلف همان کلمه .اندازه گیری های بسامد یک نوع خطا که در تکرار های مختلف یک کلمه رخ می دهد ،این نوع تغییر پذیری گاهی اوقات به عنوان تغییرپذیری TOKENTO رخ می دهد.           تداوم فرایند های واجی (فرایندهای طبیعی ،الگوهای واجی)فراتر از سن معمول تست:انالیز نسبی :مطالعه نرم   دراین پدیده کودکان با اختلال واجی رشدی صداهای مشکل تر بعدی کسب می کنند وبه طور واضحی ،صداهای اولیه را bybassمی کنند. تست:مشاهده گفتار کودک الگوهای غیر رشدی ،الگوهای ناشناخته تست:مشاهده گفتار کودک ،مشاهده الگوهایی که هرگز تولید بزرگسالان تولید نمی شوند. جستجوی محدودیت ها و هم اواها تست :مشاهده داده های گفتاری و ارزیابی تقابلی مشاهده چیرگی آوایی نسبت به سازمان دهی واجی تست:مشاهده داده های گفتاری جستجوی خطاهای غیر معمول ،ترجیح سیستماتیک صدا/صدای مطلوب ،جایگاه مطلوب ،جایگاه صدای مطلوب ،شیوه تولید مطلوب برخی کودکان به ما نشانه هایی می دهند که مشکلات آنها واج شناختی می باشد نه آوایی با مشخص کردن وجود صداهایی صحیح که نشان دهندهی این است که آنه می دانند بیشتر از آنچه تولید می کنند. جستجوی تحریک ذیری نسبی :اگر ک.دک تحریک پذیر برای صدا است.حتی اگر به طور منفرد سیستماتیک ان را استفاده نمی کنداین ممکن است گویای این باشد که مشکلات واجشناختی است. تست :تست تحریک پذیری برای موقعیت دو هجایی

 

 

 

 

پیوست 2:speech sound disorder(bowen)

ویژگی ها

تست های زبانی

1-گپ  بیانی –درک       2-رشد تاخیری سیلاب و ساختارهای کلمه         3-ساختارهای انحرافی هجا و ساختارهای کلمه   4-مشکلات توالی :         5-خطاهای تکیه هجا و کلمه     6-محدودیت های واکه وانحراف ها                 7-مشکلات پروزودی:         8-مشکلات PA:آگاهی واجی

استفاده از رویکرد های تست های زبانی که کودک می تواند اداره کند .ما ممکن است قادر نباشیم که به شکل رسمی تست کنیم .تست ها ممکن است طیف آنها از یک انالیز ساختاری ساده یا مجموعه ارزیابی زبانی رسمی باشد. آنالیز نسبی: جستجوی فرایند های ساختاری هجا :مضاعف سازی ،هارمونی همخوانی آنالیز مستقل: مشاهده فهرست آوایی و محدودیت های آوایی انالیز تست:استفاده از انالیز واجی DEAP آنالیز نسبی: جستجوی خطاهای ساختار هجا و به میان اندازی شوا/اضافه کردن تست:DEAP،انالیز نمونه گفتار آنالیز نسبی : جستجوی قلب ،معکوس کردن کلمه ،توالی غیر معمول خصوصاً نمونه های غیر معمول:matdoor(doormat) تست:ارزیابی حرکتی گفتار آنالیز نسبی :جستجوی یکسان و بیش از حد انالیز مستقل :ایجاد یک فهرست الگوی تکیه هجا   آنالز نسبی: جستجوی جایگزینی و خرابگویی واکه که با سیستم بزرگسالان تطابق ندارد. انالیز مستقل: جستجوی محدودیت ها و فهرست واکه و محاسبه ی pvcاگر ممکن باشد. تست :استفاده از انالیز فرایند،نمونه گفتار ،تکلیف کلمه چند هجایی غیر رسمی ،مشاهده گفتار کودک،   آنالیز مستقل : تاپیر ذهنی پروزودی ،ایا پروزودی بر قابلیت فهم اثر می گذارد؟ تست: نمونه گفتار(cs)،قصاوت شنونده ،peps-c تست های آگاهی واجی جستجوی اگاهی از قافیه،اگاهی هجاو ترکیب کردن ابزار:TOPA

 

 

 

c733d629-b2d0-4000-88fc-c5ae1481c0d1

Y2:c733d629-b2d0-4000-88fc-c5ae1481c0d1

 

                                                حافظه و مراحل آن:

قرنها پیش افلاطون حافظه را به قفس پرندگان تشبیه کرد: یادگیری یک حافظه جدید است همانند اضافه کردن یک پرنده به مجموعه ی پرندگان قبلی موجود در قفس. در حالیکه یادآوری (بازیابی) یک حافظه مانند گرفتن یک پرنده معین داخل قفس است. به نظر افلاطون یادآوری اطلاعات ممکنست به سه دلیل دچار اشکال شود: یکی آنکه پرنده موردنظر از همان ابتدا در قفس جا نگرفته باشد یعنی هیچگونه بازنمایی از ماده یادگیری در حافظه موجود نباشد. دوم آنکه پرنده در هنگام اقامت در قفس مرده باشد یعنی در هنگام نگهداری اطلاعات به عللی اطلاعات از بین رفته باشند و سوم آنکه پرنده در قفس یکی از هزاران پرنده ای باشد که در قفس است اما در موقعیتی خاص قادر به گرفتن آن نیستیم هر چند در زمانی دیگر ممکنست بتوانیم آنرا بگیریم. در اینجا ناتوانی در بازیابی مطرح است(آیزنک و کین،2000).

این استعاره افلاطون هرچند امروزه مورد قبول اکثر محققان حافظه نیست، اما این امکان را فراهم میسازد که تمایز مهمی بین سه مرحله ی یادگیری، نگهداری و بازیابی اطلاعات بگذاریم.

بنابراین مراحل حافظه عبارتنداز: 1. مرحله یادگیری ،2. مرحله نگهداری یا ذخیره سازی[1] 3.مرحله بازیابی[2]

—       یادگیری: در این مرحله که رمزگردانی، درونداد و ثبت نیز نامیده میشود، اطلاعات جدید وارد حافظه میشوند. یادگیری به دو نوع ارادی و غیرارادی است و اطلاعات ورودی ممکنست کلامی، عملی ویا تصویری باشند.

—       نگهداری: در این مرحله اطلاعات یادگرفته شده یا ورودی ها باید در حافظه انبار شوند.

—       بازیابی: اطلاعات یادگرفته شده و ذخیره شده قبلی در موقعیت معینی مورداستفاده قرار می گیرد.

تنها داشتن اطلاعات در حافظه برای استفاده از آن اطلاعات کافی نیست. بلکه باید اطلاعات را برای در دسترس بودن سازماندهی کرد. در سازماندهی اطلاعات، اطلاعات از حافظه فعال به حافظه بلندمدت از طریق فرایند کدگذاری منتقل میشود؛ یعنی اطلاعات با طرحواره ها و مفاهیم قابل دسترس تعبیر و تفسیر می شود. هم چنین سازماندهی اطلاعات در فرآیند بازیابی آنها بسیار موثر است.

 

نحوه ی پیدایش حافظه دو مقوله ای:

در سهل ترین نگاه، حافظه انسان را می توان در چارچوب یک طبقه بندی دومقوله ای مطالعه کرد: ساختار[3] و فرآیند[4]. بسیاری از روانشناسان شناختی پذیرای یک مفهوم ساختاری در باب حافظه هستند که دومقوله ای[5] بوده و متشکل از حافظه کوتاه مدت و بلندمدت می باشد.

هرمان ابینگهوس[6] اولین مقالات را در مورد آزمایشهای حافظه به رشته تحریر درآورد. او نحوه ی تکوین حافظه را مورد مطالعه قرار داد و با اینکار توانست متغیرهایی را که قبلا از حافظه جداناکردنی محسوب می شدند، تحت نظارت علمی درآورد. او برای آزمایشات خود از تکلیف هجاهای بی معنی استفاده کرد. بعد از ابینگهوس، ویلیام جیمز به نتایج مهمی در رابطه با حافظه دست یافت. از نظر او، باید بین حافظه فوری[7] که آنرا اولیه[8] می خواند و حافظه غیرمستقیم[9] که آنرا پایدار[10] می نامید، تفاوت قائل شد.

بعد از جیمز، واگ و نورمن به تشریح دقیقتر حافظه اولیه یا کوتاه مدت پرداختند و توانستند خصوصیات این حافظه را بشکل کمی ارائه دهند. آنها به محدود بودن ظرفیت حافظه کوتاه مدت و محو اطلاعات از آن بخاطر جایگزینی عنصر جدید بجای قدیمی اشاره کردند.

 با اینکه بسیاری از نظریه پردازان به مدل پذیرفته شده حافظه که شامل حافظه کوتاه مدت و بلندمدت و انباره های پیش ادراکی[11] ( مثل حافظه صوتی وتصویری) است، اعتقاد دارند، اما بحثهایی هم سر این جریان وجود دارد. بحث بر سر اینست که اطلاعاتی که در حافظه کوتاه مدت پرداخته می شود (مثل کلمات)، نیاز به بازشناسی عنصر توسط یک منبع بلندمدت تر است. مثلا اگر از آزمودنی خواسته شود یک سری از کلمات متوالی را به یاد بسپارد، هر کلمه باید ابتدا بازشناخته شود تا در حافظه کوتاه مدت ذخیره گردد. به عبارت دیگر حافظه کوتاه مدت برای انجام کار خود، نیازمند نوعی پردازش توسط حافظه بلندمدت است. بنابراین توالی و ترتیب پردازش اطلاعات از انباره پیش ادراکی به حافظه کوتاه مدت و سپس به حافظه بلندمدت تاحدی گمراه کننده است.

در هر صورت مدل دوگانه حافظه هرچند کامل نیست، ولی هنوز مفید است و در نبود مدلهای بهتر حذف آن موجب سردرگمی بیشتر می شود.

تغییرات حافظه مرتبط با افزایش سن:

تواناییهای مربوط به حافظه با افزایش سن پیشرفت میکنند، چون دانشی که برای رمزگذاری و بازیابی اطلاعات بکار می رود، افزایش می یابد. در واقع کودکان طرحواره ها و دانش بیشتری کسب میکنند و مفاهیم پیچیده تر و سازمان یافته تری پیدا میکنند. دو مورد از تغییرات مرتبط با حافظه با افزایش سن: 1)افزایش سرعت عملکرد، 2) توانایی انتخاب (توانایی تمیز بین اطلاعات اصلی و فرعی)

مسئله دیگر تفاوت رشد بین بازشناسی[12] و یادآوری[13] است. بازشناسی در همه سنین بسیار آسانتر از به یادآوردن است. اما در مورد کودکان خردسال تفاوت بین ایندو بارزتر است. یعنی یادآوری با افزایش سن در مقایسه با بازشناسی پیشرفت بهتری دارد. بطور مثال: کودک 10 ساله ای که 12 تصویر را دیده، می تواند 8 تصویر را به یاد آورد و همه 12 تصویر را بازشناسی کند.

حافظه کاری

حافظه کاری یک سیستم با حوزه های عمومی[14] است که توجه را کنترل و اطلاعات را پردازش می کند (بدلی، 1996) و شامل یک سری فرآیندها و مکانیسمهایی است که برای ذخیره موقتی و دستکاری اطلاعات در فعالیتهای شناختی پیچیده مورد استفاده قرار می گیرد.

اولین بار مفهوم چندجزیی بودن حافظه کاری توسط بدلی[15] و هیتچ[16] در سال 1974 بیان شد که با وجود گذشت چندین دهه از آن زمان، هنوز برجسته ترین تئوری مطرح شده در این زمینه می باشد.

به گفته ی بدلی و هیتچ، این سیستم یک حافظه موقتی است که در پردازش اطلاعات مورد استفاده قرار می گیرد و یا بعبارت دیگر حافظه کاری، حافظه کوتاه مدتی است که برای حل مسئله یا انجام یک تکلیف بکار می رود (کوان[17]، 1998).

در مدل حافظه کاری که توسط بدلی در سال 1990 پیشنهاد شده است، این حافظه متشکل از سه جز می باشد: سیستم مجری مرکزی[18] در مرکز این مدل قرار دارد و مسئول تعدادی از فعالیتهای سطح بالاست که شامل کنترل توجه و عمل، فعالیت موقتی حافظه بلندمدت، هماهنگی تکالیف مختلف، و تغییر جهت بین تکالیف می باشد.

مجری مرکزی دارای دو سیستم وابسته می باشد-  بافر واجی[19] و  صفحه بینایی- فضایی[20]. بافر واجی نیز شامل دو زیرسیستم[21] است: یک فرایند مروری تولیدی[22] که در آن اطلاعات واجی از طریق فرایند مروری صوتی در حافظه نگهداشته میشود (بدلی، گدرکول و پاپاگنو[23]، 1998) و یک حافظه واجی کوتاه مدت[24] (حافظه کاری واجی یا حافظه کوتاه مدت واجی هم نامیده می شود) که مسئول ذخیره و پردازش موقتی بازنمایی های واجی است. در حافظه واجی کوتاه مدت اطلاعات کدگذاری می شوند اما بسرعت از بین می روند بدون اینکه تلاش آشکاری برای حفظ آنها صورت گیرد (بدلی و هیچ، 1974؛ بدلی، 1990).

بدلی در ابتدا پیشنهاد داد که مجری مرکزی به عنوان ناظر بر سیستمهای دیگر عمل میکند و وظیفه کنترل توجه و جمع آوری منابع را بر عهده دارد(4). هم چنین به نظر می رسد این سیستم در پردازشهای فراشناختی مانند تجزیه و تحلیل تکالیف[25]، انتخاب استراتژی[26] و تغییر استراتژی[27] نقش داشته باشد (وین دنسی و گیلام[28]، 1997).

مدل حافظه کاری دو نقص داشت. نخست نیاز به سیستمی داشت که اجازه بدهد رمزهای بینایی و کلامی با هم ترکیب و به بازنمایی های چندبعدی در حافظه بلندمدت مربوط شود. دوم اینکه نیاز به ذخیره موقتی مواد در اندازه هایی داشت که به نظر میرسد ظرفیت زیرسیستم های محیطی بینایی فضایی یا کلامی را افزایش میدهد. این مسئله بخصوص در حفظ کردن متنها دیده میشود. فراخوانی فوری متن ابتدا به حافظه بلندمدت نسبت داده می شد اما برخی بیماران دارای آمنزی، علیرغم آسیب عمده در حافظه بلندمدت، عملکرد طبیعی در فراخوانی متن بیست کلمه ای یا بیشتر داشتند.

به همین دلیل در جدیدترین نسخه این مدل، یک جز دیگر به این مدل اضافه شده است و آن حافظه کوتاه مدت رویدادی[29] می باشد. این حافظه ظرفیتی را فراهم می سازد تا بازنمایی های زیرسیستمهای حافظه کاری و حافظه بلندمدت بصورت کد چندوجهی یکپارچه شوند (بدلی، 2000).

ارتباط حافظه کاری و رشد زبان:

تحقیقات در رابطه با حافظه کاری و نقش آن در یادگیری و رشد زبان در طول بیست سال گذشته افزایش قابل توجهی داشته است. مهمترین جنبه های حافظه که در یادگیری و بکارگیری زبان نقش دارند حافظه کوتاه مدت[30]، حافظه بلند مدت[31] ( شامل حافظه معنایی و رویدادی[32]) و حافظه کاری می باشند.

حافظه کوتاه مدت محل ذخیره موقتی اطلاعات است. حافظه بلند مدت برای دست یابی به اطلاعات ذخیره شده قبلی و همچنین یادگیری و نگهداری اطلاعات جدید ضروری می باشد.

گفته شده است که حافظه کاری در یادگیری کلمات جدید، درک زبان(زبان شفاهی و نوشتاری)، کسب مهارتهای خواندن و نوشتن و هم چنین در اکتساب مهارتهای استدلال، حل مسئله و تکالیف ریاضی نقش بسیار مهمی دارد ( آدامز، بروک و ویلیس[33]، 1999).

حافظه کاری خصوصا حافظه کاری واجی در مراحل اولیه اکتساب زبان بویژه در رشد خزانه واژگان نقش اساسی دارد. نتایج حاکی از آنست که ظرفیت حافظه کاری واجی پیشگویی کننده بسیاری از جنبه های رشد زبان شامل واژگان درکی، سرعت اکتساب اطلاعات جدید واژگانی- معنایی و تولید جمله هم در زبان مادری و هم زبان دوم می باشد (گروت و همکاران، 2010). گفته شده است که توانایی کودکان در تبدیل رمزهای صوتی به رمزهای واجی و ذخیره موقتی اطلاعات واجی با ایجاد بازنمایی های واجی طولانی مدت از کلمه جدید مرتبط است. داشتن این مهارت برای افزایش خزانه واژگان اولیه هم در کودکان طبیعی و هم کودکان دارای اختلال زبان حیاتی می باشد. در یک مطالعه در سال 1995  که توسط آدامز و گدرکول[34] بر روی کودکان پیش دبستانی انجام شده، ارتباط بین حافظه کاری واجی و میانگین طول گفته[35] نشان داده شده است. هم چنین در مطالعه دیگری که بر روی حافظه واجی کلامی و تولید گفتار در کودکان پیش دبستانی انجام شد، کودکان با توانایی حافظه ای بالاتر، جملات پیچیده تر و طولانی تر و واژگان غنی تری داشتند (آدامز و گدرکول، 1993).

ارزیابی حافظه کاری

آسیب شناسان گفتار و زبانی که بصورت تیمی کار می کنند می توانند از ارزیابی حافظه کاری توسط روانشناسان استفاده کنند. روانشناسان برای ارزیابی از تستهای مختلفی استفاده می کنند از آن جمله می توان به یکی از خرده آزمونهای تست وکسلر ویرایش چهارم[36] و تست هوش استنفورد-بینه[37] اشاره کرد. یکی از آزمونهای مهم در این زمینه  [38]WMTB-Cاست که توسط پیکرینک و گدرکول[39](2001) برای سنجش حافظه فعال افراد 5تا15 ساله و بر اساس مدل سه مولفه ای بدلی و هیتچ طراحی شده است و اعتبار این آزمون در ایران با روش بازآزمایی از 0.45 تا 0.83 بدست آمده است و در برگیرنده:

- سه شاخص کارکرد مجری مرکزی (یادآوری اعداد رو به عقب، یادآوری شمارش، یادآوری شنیدن). در آزمون یادآوری اعداد به صورت معکوس، آزمودنی باید فهرستی از اعداد را که شفاهاً به وی ارائه می شود به طور معکوس بازگوید. در آزمون یادآوری شمارش[40] آرایه هایی از نقاط به آزمودنی نشان داده می شود. وی باید تعداد نقطه ها را در هر آرایه بشمرد و سپس حساب و کتاب نقطه ها را در آرایه هایی که در آن قرار داشتند به یاد بیاورد. تعداد نقطه ها رفته رفته افزایش می یابد و کودک به ازای تلاش های موفق نمره می گیرد. آزمون بعدی، آزمون یادآوری شنیدن[41] است. در این آزمون کودک به فهرستی از جملات کوتاه گوش می داد و بعد از هر جمله در مورد صحیح یا ناصحیح بودن آن قضاوت می کند و در ضمن این فعالیت باید کلمه ی آخر هر جمله را در یاد نگه دارد و بعد این کلمات را به صورت متوالی به یاد بیآورد. در این آزمایه نیز تعداد جمله ها به طور مرتب افزایش می یابد و کودک به ازای تلاش های موفق نمره می گیرد.

 

- چهار شاخص عملکرد بافر واجی (یادآوری رقم، مطابقت دادن لیست کلمات، یادآوری لیست کلمات، یادآوری لیست ناکلمات یا هجاهای بی معنی) که توضیحات آن در بخش مربوط به تکالیف مرتبط با حافظه فعال کاری به تفصیل آمده است.

- دو شاخص کارکرد صفحه بینایی-فضایی (یادآوری مکعبها، حافظه مازها) است.

 

زمانیکه اطلاعات حافظه کاری در دست نباشد، آسیب شناس گفتار و زبان می تواند مستقیما یکی از ارزیابی های خاص حافظه کاری را به عنوان بخشی از ارزیابی زبان درکی بکار برد.

تکالیف مرتبط با مجری مرکزی

—       آزمون فراخنای وارونه ارقام[42]:  مانند اجرای اعداد مستقیم است فقط آزمودنی باید اعداد را به ترتیب معکوس ارایه آنها بیان کند. همچنین در طول آزمون به تدريج تعداد اعداد در فهرست های متوالی افزایش می یابد.

·        تکلیف ان-بك[43]: دنباله ای از محرکها (عموما دیداری) که به صورت گام به گام به آزمودنی ارایه می شود و آزمودنی باید بگوید آیا محرک ارایه شده با محرک n  گام قبل از آن همخوانی دارد یا نه.

نسخه کامپیوتری این تکلیف دارای 120 رقم شامل اعدا 1تا9 است که بصورت نیمه تصادفی با فاصله زمانی 2ثانیه بر مرکز صفحه ظاهر می شوند.

·        همچنین از تکالیف مربوط به بخش مجری مرکزی WMTB-C مانند یادآوری شمارش و یادآوری شنیدن هم میتوان استفاده کرد.

تکالیف مرتبط با حافظه کاری واجی

برای کودکانیکه مشکلات واژگان و خواندن و نوشتن[44] دارند، ارزیابی حافظه واجی مسئله ی بسیار مهمی است.

—       یادآوری مستقیم اعداد[45]: آزمونگر یک سری اعداد را با ترتیب خاصی برای آزمودنی می خواند و آزمودنی باید به همان ترتیب آنها را تکرار کند.

        I.            آزمون هوش وکسلر ویرایش چهارم که توسط محمدرضا عابدی[46] هنجاریابی شده است و دارای 4 خرده آزمون درک مطلب کلامی، استدلال ادراکی، حافظه کاری و سرعت پردازش است (اعتبار خرده آزمونها در محدوده 0.65 تا  0.95 گزارش شده است). 

—       آزمون فهرست یادآوری کلمات: آزمونگر یک سری کلمات را با ترتیب خاصی برای آزمودنی می خواند و آزمودنی باید کلمات را با همان ترتیب تکرار کند (فهرست واژه ها بر اساس افزایش طول هجا مرتب می شود).

        I.            آزمون فهرست یادآوری کلمات: فرزانه میکاییلی منیع، 1384(آزمون دارای 4 بخش کلمه از یک تا چهار هجایی است. در هر مرحله به تعداد کلمات افزوده می شود. ازمون با یک کلمه آغاز و با نه کلمه تمام میشود. پس از دو شکست متوالی در هر گروه هجایی آزمون متوقف میشود (اعتبار 0/89).

      II.            فهرست کلمات تک هجایی، سه هجایی و فهرست کلمات مشابه واجی: سعید برات زاده، 1385 (هر فهرست دارای توالی های 2تا7 کلمه ای بود و برای هرتوالی 2 بار آزمایش در نظر گرفته شد. بافت کلمات تک هجایی cvc و کلمات سه هجایی cv cv cvو cv cvc cv و cvc  cv cvو cv cv cvc و کلمات مشابه هم cvc بودند (اعتبارسنجیده نشده است).

 

·        تکلیف تکرار ناکلمه[47] : در این تکلیف پردازش واجی کودک بدون دخالت دانش واژگانی اندازه گیری می گردد. به گفته ی بیشاپ[48] در این تکلیف بجای آیتمهای واژگانی واقعی[49] از ناکلمه استفاده میشود تا کودک از دانش واژگانی قبلی خود استفاده نکند. اگرچه در تکلیف تکرار ناکلمه اجزا دیگری هم درگیر می شوند اما باز هم پذیرفته ترین تکلیف برای ارزیابی حافظه کوتاه مدت واجی به شمار می رود (جفری[50] و همکاران، 2008). سه نمونه از این تکالیف شامل:

                    I.            [51]CNrep  که توسط گدرکول و بدلی[52] در سال 1996 طراحی شده است.

                  II.            NRT   [53] که بوسیله دولاگان و کمپبل[54] در سال 1998 طراحی شده است.

در هر دو تکلیف کودک باید لیستی از ناکلمات را تکرار کند که بطور منظم هم در تعداد ناکلمه و هم تعداد هجا با هم تفاوت دارند. بر طبق گفته ی گدرکول و آرچی بالد[55]، NRT بیشتر در نقایص شناختی[56] و CNrep بیشتر برای شناسایی نقایص حافظه واجی در کودکان دارای آسیب زبانی ویژه[57] استفاده می گردد.

               III.            [58]SRT ( تكليف تكرار هجا): یک تکلیف تکرار ناکلمه است که توسط شرایبرگ[59] در سال 2008 طراحی شده است و در علم ژنتیک و مطالعات دیگری که در زمینه ی کودکان با خزانه آوایی محدود و یا افراد دارای SSD است، استفاده می گردد. این تکلیف شامل  18 آیتم است که متشکل از 4 همخوان قدامی (/b/،/d/،/m/،/n/) و یک واکه (/a/) می باشد.

تشخیص اینکه آیا مشکل کودکان SSD در برونداد کلامی شان بدلیل نقص در مدار واجی است یا اشکال در برنامه ریزی حرکتی، چالش بزرگی در زمینه آنالیز تکالیف تکرار ناکلمه می باشد. از این رو تکلیف تکرار هجا بر اساس موارد ذیل طراحی شده است:

- گروه کوچکی از همخوانهای قدامی واکدار که به لحاظ آکوستیکی برجسته هستند هم در خزانه آوایی کودکان کوچکتر وهم اکثر افراد دارای آسیبهای زبانی موجود می باشد.

- سه ساختار هجایی ساده بکاررفته در این تکلیف (یعنی /CVCV/، /CVCVCV/، /CVCVCVCV/)،  فرصت حذف همخوانهای پایانی و یا کاهش خوشه را از آزمودنی می گیرد.

- آزمونگر با کمترین مهارت در آوانگاری هم قادر است خطاها را به آسانی تشخیص دهد.

- قابلیت اجرا در فرهنگهای زبانی مختلف را داشته باشد.

آزمونهای تکرار ناکلمه در ایران:

                                I.            فاطمه سیاحی، تهیه آزمون تکرار ناکلمه و بررسی روایی و پایایی آن درکودکان 4تا4/11ساله طبیعی، پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه علوم پزشکی تهران، 1389. البته آیتمهای تست هنوز منتشر نشده است.

                              II.            زهرا یزدانی در پایان نامه کارشناسی ارشد با عنوان بررسی اثر آموزش ناکلمه بر برخی شاخصهای زبانی درکودکان SLI، برای اجرای مداخله بیش از 700 ناکلمه (با درنظرگرفتن عواملی مثل اثرطول در ناکلمه، اثر تشابه واژگانی، اثر واژگانی، اثر پیچیدگی واجی، اثر احتمالات واج آرایی) را گردآوری کرده است.

—       آزمون انطباق فهرست کلمات: دو فهرست از کلمات به کودک گفته می شد و او باید تعیین می کرد که آیا کلماتی که در لیست دوم شنیده است با همان توالی لیست اول ارائه شده اند یا خیر.

 

 

تکالف مرتبط با صفحه بینایی- فضایی:

—       آزمون یادآوری مکعبها: آزمونگر بر روی برخی از 9 مکعبی که به صورت تصادفی در یک تخته قرار گرفته بودند ضربه می زد و آزمودنی نیز باید با همان توالی به همان مکعب ها ضربه می زد.

—       آزمون الگوهای بینایی[60] : که در آن یک شبکه دو بعدی از مربع های سفید و سیاه به عنوان الگو به مدت 3 ثانیه به آزمودنی نشان داده می­شد و سپس آزمودنی باید روی یک شبکه خالی، مربع های سیاه را به گونه ای قرار می داد که همان الگو ساخته شود.

—       فراخنای کرسی[61]: کاغذی که روی آن 9 نقطه همسان تیره رنگ ترسیم شده را جلوی آزمودنی قرار میدهند. آزمونگر یک سری از نقطه ها را بطور کاملا تصادفی لمس میکند. آزمودنی باید به همان ترتیب ارائه، نقاط را بهم وصل کند. تکلیف با افزایش تعداد نقاط پیش می رود.

حافظه کاری در افراد کم شنوا

کودکان دارای کم شنوایی شدید که از کاشت حلزون استفاده کرده اند، حافظه کاری ضعیف تری نسبت به کودکان عادی دارند(پیزونی و گیرز[62]، 2000). طبق مدل بدلی، ظرفیت حافظه کاری واجی کمتر در کودکان کاشت حلزونی، ممکنست متعاقب سرعت مرور تولیدی کمتر در بافر واجی باشد.

کودکان کاشت حلزون معمولا حافظه کاری واجي كمتري نسبت به کودکان طبیعی دارند اما در تکالیف دارای آیتمهای کوتاه تر و ساده تر مشکلات کمتری دارند(پیزونی و برخولدر[63]، 2003).

بچه های کم شنوا، نقایص WM دیده شده در بچه های کاشت حلزون را نشان ندادند (پیزونی و گیرز، 2000)

حافظه کاری در سندرم داون

کودکان DS در تکالیف حافظه بینایی ( مانند مقیاس استنفورد-بینه) نسبت به تکالیف حافظه کاری کلامی بهتر عمل میکنند. در مطالعات بدلی روی DS، مشخص شده است که DS ها فراخنای کلمه و رقم کمتری دارند اما در فراخنای کرسی یکسان عمل میکنند.

حافظه کاری در آپراکسی دوران کودکی

آزمونی که برای ارزیابی حافظه کاری در این کودکان استفاده شده است SRT بوده است (شرایبرگ، 2012).

بر طبق نتایج این تحقیق، این کودکان در آزمون تکرار هجا بطور معناداری توانایی کمتری نشان دادند و نمرات بخش کدگذاری، حافظه و برنامه ریزی حرکتی آنها پایینتر از گروه کنترل بود. شرایبرگ نتیجه گیری میکند که کودکان دارای آپراکسی در پردازش گفتار که شامل کدگذاری، حافظه و برنامه ریزی حرکتی است، نقایصی دارند. هم چنین این تحقیق در مورد وجود اختلال صرف در حافظه کاری  CAS تاکید ندارد.

حافظه کاری در دیسلکسی

مطالعات نشان داده اند که کودکان دیسلکسیک، در مهارتهای واجی و عملکرد حافظه کاری مشکل دارند. در یک مطالعه که به منظور نقش دو سیستم حافظه کاری یعنی بافر واجی و مجری مرکزی بر عملکرد خواندن کودکان 9 و 14 ساله انجام شده است،  یافته هایی بدست آمده است که نشان میدهد سیستم مجری مرکزی و بافر واجی هر دو در پیش بینی تغییرات سنی مرتبط با عملکرد خواندن نقش دارند اما این دو سیستم در پیش بینی خواندن بصورت روان بطور مستقل از یکدیگر عمل می کنند.

حافظه کاری در آسیب زبانی ویژه

این کودکان در حافظه کاری کلامی بطور معناداری محدودتر از همتایان طبیعی خود عمل میکنند. بسیاری از محققان عقیده دارند که نقص حافظه کاری کلامی، علت زیربنایی اختلال SLI میباشد (جفری، 2008. مونت گومری،2002). در این کودکان مشکل در انجام تکلیف تکرارناکلمه در مقایسه با همتایان طبیعی دیده شده است.

در مورد نقایص حافظه کاری در کودکان آسیب زبانی ویژه، دو فرضیه وجود دارد:

1) گروهی علت عملکرد ضعیف تکرارناکلمه را نقص حافظه کاری می دانند(بدلی و گدرکول). 2) گروه دیگر علت را علاوه بر نقص WM، در سایر اجزا درگیر در انجام تکلیف تکرار ناکلمه میدانند مثل ادراک گفتار، کدگذاری واجی، چینش واجی، برنامه ریزی حرکتی و تولید (مونت گومری وجفری).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

منابع:

1.     Gaskell, M. G. The oxford handbook of psycholinguistics. 2007

2.     Boudreau, D; Costanza, S. A. assessment & treatment of working memory deficits in school age children: the role of speech & language pathologist

3.     Baddeley, A. Working memory & language: an overview,PDF. 2002

4.     Baddeley, A. The episodic buffer: a new component of working memory, PDF. 2000

5.     Shriberg, L. D. a nonword repetition task for speakers with misarticulation: the syllable repetition task, PDF. 2008

6.      Shriberg, L. D. encoding, memory & transcoding dificits in childhood apraxia of speech, PDF. 2012

7.     Pisoni, D. Geers,A. working memory in deaf children with cochlear implant. 1998

8.     Stiles, D. J. influences of working memory & audibility on word learning & vocabulary acquisition in children with hearing loss. 2010

9.      سولسو، ر. ماهر، ف. روانشناسی شناختی. انتشارات رشد. 1381

10.  ماسن، پ. یاسایی، م. رشد و شخصیت کودک. انتشارات رشد. 1380

11.  برات زاده، س. مقایسه ی حافظه کوتاه مدت کلامی در کودکان سندرم داون و غیر سندرم داون با کودکان عادی. پایان نامه کارشناسی ارشد. 1386

12.  الهی، ط. آزادفلاح، پ. نقش حافظه کاری در جمع ذهنی کودکان پیش دبستانی. مجله علوم رفتاری. 1388

13.  ارجمندنیا، ع. ا. سیف نراقی، م. تاثیر راهبرد مرور ذهنی بر عملکرد حافظه کاری دانش آموزان نارساخوان. مجله علوم رفتاری. 1388

14.   مداح، م. آزادفلاح، پ. حافظه کاری واجشناختی در کودکان ناروان طبیعی. مجله روانشناسی بالینی. 1390

15.  یزدانی، ز. شیرازی، ط. اثر آموزش ناکلمه بر برخی شاخصهای زبانی درکودکان SLI. 1391

16.  شیرازی، ط. جزوه درس پردازش زبان. 1391

 

---

[1] . storage

[2] . retrieval

[3] . structure

[4] . process

[5] . dualistic

[6] . Herman Ebbinghaus

[7] . immediate

[8] .primary

[9] . indirect

[10] . permanent memory

[11] . preperceptual store

[12] . recognition

[13] recall

[14] . domain-general system

[15] . Baddeley

[16] . Hitch

[17] . Cowan

[18] . central executive system (CE)

[19] . phonological buffer

[20] . visuospatial sketchpad

[21] . slave system

[22] . articulatory rehearsal process

[23] . Baddeley,Gathercole, & Papagno

[24] . phonological STM (PSTM)

[25] . task analysis

[26] . strategy selection

[27] . strategy revision

[28] . Wynn Dancy & Gillam

[29] . episodic buffer

[30] . short-term memory (STM)

[31] . long-term memory (LTM)

[32] . semantic & episodic memory

[33] . Adams, Bourke, & Willis

[34] . Adams & Gathercole

[35] . MLU

[36] . WISC-IV

[37] . stanford-Binet Intelligence Scale

[38] . [38] Working Memory Test Battery for Children (WMTB-C)

[39] .Pickering & Gathercole

[40] counting recall test

[41] listening recall test

[42] . backward span

[43]. N-back

[44] . vocabulary & literacy difficulties

[45] . forward span

[46] . اصفهان؛ انتشارات نوشته، 1387.

[47]. Non word repetition task (NWR)

[48] . Bishop

[49] . real lexical items

[50] . Jeffrey

[51] . Childrens Test of Nonword Repetition

[52] . Gathercole & Baddeley

[53] . Nonword Repetition Task

[54] . Dollaghan & Campbell

[55] . Gathercole & Archibald

[56] . cognitive deficits

[57] .SLI

[58] . syllable repetition task

[59] . Shriberg

[60] . visual patterns test

[61] . Corsi span

[62] . Pisoni & Geers

[63] . Burkholder

                                           فراگیری صداهای گفتاری

دسترسی به داده های هنجار، برای ارزیابی بالینی واج شناسی در کودکان ضروری است.   مطالعات نشان میدهد که هم در زمینه نحو و هم در زمینه واج شناسی، کودکان دارای اختلال، الگو های بسیار مشابهی به کودکان طبیعی دارند.  بنابراین، دانستن درمورد اکتساب طبیعی صداهای گفتاری، نقطه آغازی برای مطالعه انحرافات در رشد است.

مطالعات مربوط به  رشد را  میتوان از نظر شیوه مطالعه به موارد زیر  تقسیم کرد:

·        مواردی که به قسمت های اولیه اکتساب می پردازند(از یک تا سه سال)

·        توصیفی

·        طولی

·        مقطعی( توصیفی)

ویژگی های مطالعات توصیفی:

·        معمولا به صورت روزانه انجام میشود

·        روش دقیقی است

·        قابل تعمیم به زندگی واقعی فرد است

·        قابل بازآزمایی است

·        ممکن است کودک مورد ارزیابی نمونه خوبی از جامعه هدف خود نباشد.

ویژگی مطالعات طولی:

·        گروه های کوچکتر از مطالعات کراس سکشنال

·        تفاوت ها و متغییر های فردی را بهتر از مطالعات کراس سکشنال نشان می دهد.

·        ارزیابی گروه هایی از کودکان در فواصل مشخص و مکرر

·        علاوه بر اکتساب زبان برای توصیف پروسه های یادگیری هم به کار میرود

·        نقاط قوت و مزایای هر دو مطالعه روزانه و عرضی را دارد

·        امکان گزارش و ثبت اهداف رشدی را میدهد

ویژگی مطالعات مقطعی

·        برای ساخت هنجار های رشدی مناسب است

·        مواردی از قبیل جنس، شرایط اجتماعی-اقتصادی و هوش و...مورد کنترل قرار میگیرد

·        نتایج به صورت درصدی و نسبی ارائه میشود

·        همه آزمودنی ها در زمان و شرایط مشخص و توسط آزمونگر مشخصی سنجیده میشوند

·        تاکید بر استفاده از ابزارهای ارزیابی استاندارد

·        معمولا نمونه گفتاری تک کلمات هستند

·        هر دو نمونه گفتار تقلیدی و خودانگیخته

رشد صداهای گفتاری در کودکان را میتوان به دو روش تجزیه و تحلیل کرد: (اکتساب آوایی در مقابل اکتساب واجی)

اصطلاح « آوایی» به تولید صداهای گفتاری بر میگردد( مهارت های تولیدی/حرکتی). اصطلاح واجی به استفاده از صدا های گفتاری بر می گردد(عملکردها/رفتارها/و سازماندهی سیستم صداهای گفتاری).

محققان لازم است برای ارائه داده های مربوط به صداهای گفتاری تصمیم بگیرند:

·        آیا صدا در همه موقعیت های کلمه (آغاز، میان، پایان) درست تولید میشود یا فقط در موقعیت آغازین یا پایانی

·        حداقل درصد کودکان مورد نیاز در  یک گروه سنی که میتوانند یک صدا را به درستی تولید کنند(مثلا 75%).

آمایره و دیسون سه نوع سن اکتساب را مطرح کردند:

·        سن تولید عادی(حداقل 50% کودکان در این گروه سنی، صدا را در دست کم دو موقعیت به صورت صحیح تولید کنند)

·        سن اکتساب(حداقل 75% کودکان در یک گروه سنی،صدا را در همه موقعیت ها صحیح تولید کنند)

·        سن تسلط(حداقل 90% کودکان در یک گروه سنی،صدا را در همه موقعیت ها صحیح تولید کند)

بنابر این با توجه به سطحی که محقق در هر تحقیق در نظر میگیرد ممکن است نتایج متفاوت باشند

در مطالعه اکتساب صدا های گفتاری، داشتن یک چهارچوب برای کار مفید است. و بهترین راه برای این منظور فراهم کردن یک سطح عمومی از اکتساب و سپس پرداختن به جزئیات هر سطح است. در سنجش سطوح رشد واج شناختی این امکان وجود دارد که این سطوح را با سطوح کلی رشد زبان و همچنین سطوح رشد شناختی مقایسه کرد و به این ترتیب ما یک تصویر کلی از کودک خواهیم داشت.

جدول1

سطوح واج شناختی	سطوح زبانی	سطوح پیاژه
1-آواسازی و درک پیش زبانی(از تولد تا 1 سالگی) 2-واج شناسی 50 کلمه اول	1-ارتباط پیش زبانی از طریق ژسچر و گریه. 2-سطح هالوفرستیک. بیان گفته های تک کلمه ای.	دوره حسی حرکتی(0و0-6و1).رشد سیستم حرکتی و ادراکی. کودک مفهوم ثبات شئ را به دست می آورد.
3-واج شناسی تکواژهای اولیه. کودک شروع به گسترش فهرست صداهای گفتاری میکند. فرایند های واجی که منجر به تولید نا صحیح می شود تا حدود 4 سالگی ادامه دارد. زمانی که اغلب کلمات ساختارهای مورفولوژیکی ساده، صحیح بیان می شوند.	3- مرحله تلگرافی. کودک شروع به استفاده از کلمات در ترکیب میکند. این ترکیبات به 3و4کلمه نزدیک میشود زمانی که کودک شروع به ساخت جملات خوش ساخت ساده میکند.	دوره پیش عملیات عینی(6و1تا 0و12). دوره پیش مفهومی(6و1تا4) شروع بازنمایی های سمبولیک. کودک میتواند به گذشته و آینده ارجاع دهد هرچند اکثر فعالیت های او در اینجا و اکنون است. برتری بازی نمادین.
4- تکمیل فهرست واجی. کودک تولید صداهای سخت را در سن 7 سالگی به دست می آورد. تولید خوب کلمات ساده. شروع به استفاده از کلمات طولانی تر.	4-جملات پیچیده اولیه. کودک شروع به کامل کردن فعل هاو برخی بند های وابسته  میکند.	دوره انتقالی(4-7). کودک برای حل تکالیف مختلف، بر ادراک فوری تکیه میکند. شروع به توسعه مفهومک برگشت پذیری میکند. شروع به شرکت در بازی های اجتماعی میکند.
5- رشد واجی تکواژی. کودک در ساختارهای اشتقاقی ماهر تر می شود. قوانین واجی تکواژی زبان را کسب میکند.	5- جملات پیچیده.  کودک قوانین انتقالی از یک جمله به جمله دیگر را کسب میکند. هماهنگی در جملات پیچیده.	دوره عملیات عینی(7-12). کودک درک برگشت پذیری را به دست می آورد.
6-کودک در هجی کردن مهارت پیدا می کند.	6- کودک اکنون میتواند تسلط گرامری خود بر زبان را نشان دهد و به شهود زبانی برسد.	دوره عملیات رسمی(12تا16).کودک تفکر انتزاعی را می آموزد. می تواند مسائل را از طریق انعکاس حل کند.

 

توالی کلی اکتساب صداهای گفتاری از دیدگاه برنتال و بنکسون:

ترتیب کلی صداهای گفتاری

·        مرحله اول: ساختن و ایجاد صداهای گفتار (از تولد تا یک سالگی)

·        مرحله دوم: حرکت و انتقال از کلمات به سوی گفتار(1-2سالگی)

·        مرحله سوم: رشد لیست و فهرست(2-5سالگی)

·        مرحله چهارم: تسلط و چیرگی بر گفتار و سوادآموزی(5سال به بالا)

در طی سال اول، کودک صدا ها را تولید میکند، ابتدا بیشتر آنها به صورت رفلکسی است. بچه ها گریه میکنند، غان و غون میکنند و babble در طی سال اول رخ می دهد و در پایان سال اول توانایی تولید اولین کلمات را پیدا می کنند. در سال دوم(مرحله 2) تمرکز ارتباطی کودکان بر آن است که از کلمات به سوی گفتار حرکت کنند. در طی سال دوم آنها میتوانند یک خزانه لغت بیانی کوچک همراه با ساختار واجی ساده ای دارند. در مرحله سوم(2-5سالگی) کودکان میتوانند اغلب و عمده صداهای گفتاری و ساختار های هجایی و ساختار های نحوی گرامری را کسب کرده اند. در مرحله چهارم(بالای 5سال) تسلط کافی بر زمانبندی کلام، آهنگ و تولید صحیح کلمات چند هجایی و خوشه های همخوانی را کسب کرده اند.به علاوه میتوانند صدا ها را از طریق نوشتاری انتقال دهند.

عواملی که روی رشد صدا ها تاثیر میگذارد:

تاثیر تعدادی از عوامل فردی و روانی اجتماعی مثل جنسیت، وضعیت اجتماعی-اقتصادی، تعداد خواهر و برادر ها، هوش، شخصیت، وضعیت شناختی و رفتار والدین در ارتباط با اکتساب و رشد واج شناختی مورد مطالعه قرار گرفته اند. تشخیص متغییر هایی که در اکتساب واجی کودکان نقش مهمی بازی میکنند، بر این موضوع دلالت میکند که چگونه باید هنجار ها را برای هر گروه جمعیتی به کار ببریم. مثلا اگر شواهد آمارینشان دهد که کودکان با وضعیت اجتماعی- اقتصادی پایین، رشد کندتری در اکتساب واجی دارند؛ لازم است که نرم های مجزایی برای وضعیت های اجتماعی- اقتصادی متفاوت ایجاد شود.

·        جنسیت

·        وضعیت اجتماعی_اقتصادی

·        رشد آناتومیکی و فیزیولوژیکی

·        رشد نرولوژیکی

·        سلامت شنیداری

·        درک گفتاری

·        ژنتیک( تعدادی از ژن ها وجود دارند که در ارتباط با فاکتور های محیطی روی اکتساب گفتار اثر میگذارند.در حال حاضر ژن ویژه اکتساب زبان شناخته نشده است. با این حال ژن هایی که در عضلات،ریه ها و مغز بیان می شوند و آنهایی که روی رشد، ساختار و عملکرد مؤثرند شناخته شده اند).

·        سیستم تولیدی

·        زبان

ساختار های آناتومیکی حمایت کننده اکتساب گفتار:

مجرای نوزاد هم از نظر شکل و هم از نظر اندازه با مجرای صوتی فرد بزرگسال متفاوت است. مجرای صوتی نوزاد1/3 مجرای صوتی فرد بزرگسال و شبیه یک لوله است که برای تسهیل هماهنگی میان تنفس، مکیدن و بلعیدن تعبیه شده است.

طیف متنوعی از تولید کردن را برای ما مقدور می سازد

لوله تنفسی بزرگسال:

·          oral tube : طیف متنوعی از تولید کردن را برای ما مقدور می سازد

·        laryngeal tube:هماهنگی بین بلع و تنفس را تسهیل میکند

حنجره نوزاد بین مهره اول و چهارم گردنی قرار دارد و در 6سالگی به موقعیت حنجره بزرگسال (4-7گردنی) می رسد. تنفس در حدود 7 سالگی به حد بلوغ و تکامل می رسد.

رشد نرولوژیکی هم در اکتساب گفتار اهمیت دارد. دوره حساس واجی از 6 ماهگی جنینی تا 12 ماهگی نوزادی می باشد.

در تحقیقی طولی در سن 5-11 سالگی نشان داده شد که رشد مغز با سرعتی در حدود 0/4-1/5 در هر سال بوده است و رشد و حجیم شدگی قابل توجهی در نواحی بروکا و ورنیکه دیده می شود. ضخامت ماده خاکستری به تغییر در توانایی های شناختی مربوط می شود.  میلینه شدن سریع در طی سال اول زندگی فرد رخ می دهد که برای حرکات ظریف و درشت موجود در گفتار بسیار اهمیت دارد.

عملکرد های آناتومیکی حمایت کننده از اکتساب زبان:

تکامل و بلوغ سیستم حرکتی گفتار به صورت یکپارچه نبوده و تغیرات چشمگیری در بلوغ و تکامل کنترل زبان تا سن 11 سالگی اتفاق می افتد. در طی دوران نو جوانی، کنترل زبان به طور پیوسته و مداومی اصلاح و بهبودی پیدا میکند. هماهنگی بین حرکات زبان و فک همچنان تا 8 الی 11 سالگی ادامه پیدا میکند. افزایش سرعت حرکت اندام های تولیدی نشانگر بهبود و تکامل کنترل آنهاست.

ویلیام در کودکان 3-5 ساله نشان داد که آنها در صحت و ثبات تولید خود رشد و افزایش توانمندی داشته اند اما سرعت دیادو آنها تغییر رو به رشدی نداشته و معتقد است که سرعت به اندازه صحت و ثبات حرکتی و تولیدی در پاسخ ها موثر نیست.  تحقیقات دیگر هم نشان میدهد که تغییرات سرعت با افزایش سن، رشد چشمگیری نداشت.

درک شنیداری نوزاد:

انسان می تواند صدا ها را قبل از تولدش دریافت کند. همچنان که جنین تکامل یافته تر و بالغتر می شود برای پاسخ دادن به صدا ها به شدت کمتری نیاز دارد. حساسیت جنین به صدا های با دامنه فرکانسی پایین تر  ممکن است یادگیری زبان را تقویت و تشویق نماید. تحقیقات دیگر نشان میدهد که جنین نه تنها توانایی شنیدن دارد بلکه تفاوت های صدا ها را هم می تواند درک کند. در سه ماهه سوم بارداری کودک با صداهای گفتاری تکراری مادرانه آشنا می شود.

کودکان توانایی ترجیح دادن و تمیز صدا های گفتاری را دارند. مثلا نوزاد سه روزه قادر به تشخیص صدای مادر از صدای غریبه است و آنرا به صدای غریبه ترجیح می دهد.  نوزاد گفتار خطاب به کودک را به گفتار خطاب به بزرگسال ترجیح میدهد(از دو روزگی آغاز و تا یک ماهگی ادامه می یابد). نوزاد دو ماهه توانایی تمیز دادن مختصه واکداری و جایگاه تولید همخوان ها را دارند. نیاز به مطالعات بیشتری در این زمینه وجود دارد.

ادراک بینایی نوزاد:

نوزادان ترجیح می دهند به چهره ها و صورت ها نگاه کنند تا به اشیاء و حتی قادر به تشخیص و تقلید حالات چهره ای افراد هستند. اخیرا کشف شده است که نوزادها قدرت تمییز بین زبان های آشنا و نا آشنا را صرفا با استفاده از سر نخ ها و راهنمایی های بینایی دارند. این توانایی تا 8 ماهگی از بین می رود.

مدل استارک برای آواسازی نوزادان: این مدل شامل 5 مرحله است:

1.      شامل صدا های رفلکسی است. از 0 تا 6 هفتگی در نوزاد دیده می شود و شامل گریه کردن و هیاهو و قیل و قال می باشد.

2.      مرحله کنترل آواسازی است و closant ها (اجزاء شبه همخوان یا صدای شیشکی، نچ نچ و همخوان های مجزا) و vocant ها( اجزاء شبه واکه) در این مرحله شکل می گیرند(1-4ماهگی).

3.      نوزاد شروع به تولید واکه های منفرد، 2 یا بیش از 2 واکه به طور متوالی می کند. ترکیب واکه+غلت، صدا های ingressive، جیغ و فریاد ها و تا حدی babbling که از اجزای شبه واکه و شبه همخوان ساخته شده است(3-6 ماهگی).

4.      Basic canonical syllables: در حدود 5-10 ماهگی دیده می شود. در این سطح هجا گویی مرسوم و متداول دیده میشود. هجا های واکه همخوان، تولید نجوا گونه و هجاهای cvcv و ترکیب cv-c در این سطح تولید می شوند.

5.      اشکال پیشرفته: در سن 9-18 ماهگی در کودک دیده می شود و در این زمان کودک هجا های پیچیده را تولید میکندvc) (ccv, ccvc به علاوه به واژه پردازی و تولید واکه های مرکب می پردازد.

حرکت انتقالی از کلمه به سوی گفتار:

50 کلمه اول کودکان: تولید و تلفظ کودکان در مرحله 50 کلمه اول به نظر میرسد به وسیله موارد فیزیولوژیک زبان هدف و عوامل خاص کودک تحت تاثیر قرار گیرد. معمولا کلمات اول شامل یک و گاهی 2 هجا هستند و شکل آنها به صورت cvcv, cv-vc هستند. همخوانها غالبا در جلوی دهان تولید می شوند.(p,b,d,t,m,n)   همخوان های انتهایی معمولا حذف می شوند و یا به وسیله یک واکه دیگر دنبال می شوند مثل doggy . خزانه واکه کودکان در این سن محدود است و کودکان به تولید واکه های افتان و گرد شده دارند. فرایند های واجی مرسوم در این کودکان شامل کپی کردن و تکرار، حذف همخوان انتهایی و کاهش خوشه همخوانی است. مکانیسم های انتخابی در تولید کلمات شامل اندازه و پیچیدگی هجاها و نوع صدا هاست. استفاده از کلمات هم آوا در کودکان کم سن تر بسیار رایج است مثلا استفاده از tap  برای capو  tap.

فهرست همخوان های کودکان کم سن تر:

همخوان های ابتدایی شامل: خیشومی ، انسدادی، سایشی، approximant، لبی و واج های زبانی است.

رایج ترین همخوان های اولیه شامل m, n, b هستند و رایج ترین جایگاه تولید هم نواحی قدامی دهان ( لبی و لثوی ) هستند.

همچنین تولید همخوان در موقعیت ابتدایی هجا زود تر از موقعیت انتهایی هجا کسب می شود.

وضوح و مفهوم بودن گفتار:

وضوح گفتار به عنوان کاربردی ترین معیار سنجش اجزاء ارتباطی بیان شده است. مطالعات نشان داده است که 50% گفتار یک کودک 2 ساله  برای افراد غریبه قابل فهم بوده است و  کودکان سه ساله 75% وضوح کلام برای غریبه ها دارند در حالی که 95% وضوح کلام برای یک شنونده حرفه ای گزارش شده است و نتیجه آنکه بچه های سه ساله و بالا تر که گفتار نا مفهومی دارند کاندید درمان و برنامه های درمانی هستند. با افزایش سن انتظار ما از وضوح بالا می رود. در سن 4-5 سالگی باید گفتار کودک مفهوم و واضح باشد.

اکتساب همخوانها:

بیشترین یادگیری در سن 3 سالگی ذکر کرده اند. سن یادگیری صدا های سایشی نسبت به صدا های دیگر تنوع و تفاوت بیشتری دارد. برخی سن سه سالگی بعضی 4-5 سال حتی 6 سالگی را برای آن ذکر کرده اند.

شرایبرگ سه مرحله را برای یادگیری واج ها مطرح میکند:

Early: (m, b, n, d, p, h, j)

Middle: (, v, č, ĵ t, k, g, ŋ, f)

Late: ( θ, ð, s, z, š, ž, l, r)

اکتساب زبان انگلیسی:

دو مطالعه داد(2003) و آنتونی(1971) آورده شده است.  این مطالعات نشان داده اند که کودکان انگلیسی زبان 3-7 ساله، یک پیشرفت ثابت را در تولید کلمات و نا کلمات در سن 3 تا 6 سالگی نشان دادند ولی تفاوت معنا داری بین سنین 6-7 سالگی وجود نداشت. طول کلمات یک عامل مهم در ارتباط با صحت تولید بود.

اکتساب خوشه های همخوانی:

خوشه های همخوانی که دارای دو جزء هستند زودتر از خوشه هایی که سه جزء دارند در کودکان ظاهر میگردند(در زبان انگلیسی). خوشه هایی که همخوان سایشی دارند معمولا از خوشه هایی که حاوی همخوان های انسدادی هستند مشکلترند. این احتمال وجود دارد که خوشه های همخوانی تکواژه ای واجی دیر تر آموخته شوند. مثلا lackedدر مقابل act.

اکتساب واکه ها:

تحقیقات در مورد اکتساب واکه ها کمتر از همخوانهاست چرا که واکه ها تحت تاثیر لهجه یا گویش کودک قرار دارند.

در یادگیری واکه ها دو جنبه حائز اهمیت است:

جنبه جانشینی[1](paradigmatic) که به یادگیری واکه به شکل مجزا و یا در یک کلمه ساده تک هجایی اشاره میکند. کودکان در سنین خیلی کم در تولید واکه ها این جنبه را می آموزند. بچه ها جنبه پارادیگمتیک واکه ها را در 3-4 سالگی کسب میکنند. در سه سالگی در همه بچه های سالم سیستم واکه ای ایجاد و تثبیت شده است. هم در درک و هم در تولید واکه ها یک کودک سه ساله به حد رشد کافی رسیده است.

جنبه همنشینی(syntagmatic): دلالت دارد به توانایی تولید واکه ها در هجا ها و کلمات همراه با سایر متغیر های واجی مثل تکیه. کودکان حداقل برخی از جنبه های همگن واکه ها را در بین سنین 3-5 سالگی کسب میکنند با این وجود تسلط کافی بر واکه ها در کلمات چند هجایی و در هجا های تکیه دار بعد از سه سالگی توسعه و رشد میابد. برای مثال آلن کشف کرد کودکان در هجاهای تکیه دار در سن 3 سالگی به رشد و تسلط کافی میرسند در حالی که در واکه هایی که در هجای بدون تکیه هستند تا 4 سالگی تسلط کافی پیدا نمیکنند.

 

پایان

---

[1] تولید واکه به تنهایی بدن توجاه به واحدهای مجاور

 

 

 

 

Auditory processing

 

                   پردازش شنیداری در اختلالات صدای گفتاری

 

 مقدمه: در عمل پردازش مکانیسم های زبان، شناخت و مکانیسم های شنیداری دخیل اند. اختلال پردازش زبان گفتاری زمانی رخ می دهد که شکست در هریک از این مکانیسم ها، توانایی فرد برای پردازش و استفاده از اطلاعات شنیده شده تحت تاثیر قرار دهد. در سال 1970 تعدادی از محققان شنوایی شناس مطرح کردند که بدعملکردی شنوایی مرکزی اختلالی در استفاده از اطلاعات شنیداری است، که به نوبه ی خود منجر به ایجاد ناتوانی های یادگیری و اختلال زبان می شود(1). بنابراین اگر ارزیابی شنوایی نشان دهد آستانه ی شنوایی کودک دارای اختلال گفتاری عادی است (آسیب شنوایی محیطی معیار خروجی اختلال پردازش شنیداری است)، درمانگران باید بررسی کنند که آیا کودک دارای اختلال گفتاری می تواند به طور مؤثر از اطلاعات شنوایی برای تشخیص و تمییز صداهای گفتاری استفاده کند و آیا نقص در استفاده از اطلاعات شنوایی است که می تواند منجر به آسیب واجی شود؟بنابر این محققان ارتباط بین پردازش شنیداری کودک و آسیب واجی را بررسی کردند و تمرکز این تحقیقات به علت وقوع بالای آسیب ویژه ی زبان و نارساخوانی، روی این دو اختلال است(2).

مدل پردازش زبان گفتاری

مدل پردازش زبان گفتاری مراحل مختلفی را که طی آن اطلاعات آکوستیکی دریافت شده به اطلاعات زبانی تبدیل می شود، را توضیح می دهد. به استثنای مراحل اولیه، مراحل بعدی پردازش گفتار، مکانیسم های زبان و شناخت را درگیر می کند. اگر ما این مکانیسم ها را که در پردازش گفتار درگیرند بشناسیم، از این دانش می توانیم برای ساخت آزمون جهت ارزیابی استفاده کنیم.

مدل پردازش زبان گفتاری فرایند تبدیل اطلاعات آکوستیک به اطلاعات زبانی را به شرح زیر توصیف می کند:

1. هدایت سیگنال آکوستیکی

2.رمزگشایی: الگوهای عصبی الکتریکی ورودی با خوشه های عصبی حافظه ی طولانی مدت که در وضعیت استراحت هستند (یعنی با شدت کافی ای فعال نشده اند که در آگاهی و هوشیاری فرد باشند) مقایسه می شوند. روند توجه نقش مهمی در فعالسازی اولیه ی واحدهای عصبی از حافظه ی طولانی مدت دارد و اینکار را بواسطه ی پایین آوردن آستانه های فعالیت درک کننده های هدف انجام می دهد، بنابر این نورون های مرتبط به آسانی می توانند تحریک شوند. سرعت و دقت فعال شدن الگوها در حافظه ی طولانی مدت، وابسته به این است که چطور الگوها بازنمایی شده و در حافظه ی طولانی مدت سازماندهی شده اند. روند تطابق ورودی آکوستیکی با بازنمایی واژه اش در نیمکره ی چپ رخ می دهد،که به اینکار رمزگشایی واژگانی می گویند. سرعت و دقتی که این فعالیت رخ می دهد، راسرعت رمزگشایی واژگانی می نامند. همزمان با اینکه واژگان در نیمکره ی چپ در حال پردازش هستند، جنبه های زبرزنجیری محرک ورودی نیز در نیمکره ی راست پردازش می شود.

3.حافظه ی کوتاه مدت: بازنمایی های عصبی که با کفایت از وضعیت استراحت خارج شده و فعال شده اند، منجر به درک آگاهانه ی اطلاعات می شوند. این وضعیت فعال شده را حافظه ی کوتاه مدت می نامند. مناطق عصبی برای تقریبا 20 میلی ثانیه در وضعیت فعال هستند. به هر حال با درگیر کردن توجه، فرد می تواند سطح فعالسازی بازنمایی عصبی را بالاتر از وضعیت استراحتش ادامه دهد و اطلاعات را درحافظه ی کوتاه مدت نگه دارد، به این روند، توجه مداوم می گویند. تعداد واحدها در حافظه ی کوتاه مدت 4 می باشد که در واقع تعداد مناطق عصبی است که در هر لحظه می توانند فعال شوند. این محدودیت، یادآوری را محدود نمی کند و وجود راهبردهایی مثل تقطیع، اجازه ی افزایش این تعداد را می دهد. مثلا در شماره تلفن ها تقطیع می کنیم.

4.تخصیص توجه: این توانایی به فرد اجازه می دهد تا به طور انتخابی روی مقدار محدودی از اطلاعات توجه کند و در موقعیت های رقابتی، محرک نامربوط را جدا کند. بنابراین محدوده ای که اطلاعات هدف پردازش و ذخیره می شوند، را افزایش می دهد. تداوم توجه نیز در مراحل بعدی پردازش برای اطلاعات حفظ شده در حافظه ی کوتاه مدت ضروری است.

ü     توجه انتخابی: توانایی تمرکز انتخابی روی جریانی از اطلاعات در حالی که از محرک نامربوط در حال رقابت صرف نظر می کنیم.

ü     .تفکیک فرکانس:[1] درجه ای که فرد می تواند اجزای فرکانسی متفاوت موجود در یک سیگنال پیچیده مثل محرک گفتاری را تمییز دهد.

5.تفکیک زمانی[2]: فاصله ی زمانی حداقلی که به فرد اجازه می دهد تا تغییرات محرک را کشف کند، شنونده باید حضور فاصله بین دو تن یا حضور فاصله در طی یک صدای زمینه را تعیین کند.

6.یکپارچگی زبانی- شنوایی: یعنی توانایی ترکیب اطلاعات مناطق پردازش حسی مختلف به ادراکات یکپارچه. یکپارچگی زبانی شنوایی شامل پردازش جنبه های زنجیری گفتار و جنبه های زبر زنجیری می شود و تنها با پردازش جنبه های زنجیری و زبرزنجیری به صورت موازی و یکپارچه است که فرد قادر به استخراج محتوای پیامی است که انتقال می یابد.

7.توالی: قشر پری فرونتال طرفی در فرمولسازی و اجرای طرح ها و توالی اعمال شامل بازنمایی و ساخت توالی زبانی سهیم است.

رویکرد پایین-بالا و رویکرد بالا-پایین

 این عقیده هست که درک شنیداری دقیق برای رشد زبان عادی ضروری است. مهم است بدانیم که درک گفتار ضرورتا در شیوه ی پایین بالا پیش نمی رود. ممکن است یک مدل پایین بالا را تصور کنیم که که در آن صداها به سیگنال های عصبی تبدیل می شوند و از طریق عصب شنوایی به ساقه ی مغز و ساختارهای زیر قشری و در نهایت قشر شنیداری می روند، اما باید بدانیم در کنار رویکرد پایین، بالا، رویکرد بالا پایین نیز لازم است و درک گفتار نیازمند واج شناسی، معناشناسی، نحو، دانش بافتی در طی روند است و واحدهای آکوستیکی مستقیما با واحدهای زبانی هماهنگ نمی شوند. رویکرد بالا-پایین یا پردازش زبانی می گوید: ساختارهای سطح بالاتر مانند دانش زبانی، پردازش درونداد شنیداری را در مرحله ی اول تحت تاثیر قرار می دهد. در مطالعه ای، از کودک پنج ساله ی دارای اختلال صدای گفتاری تست آگاهی واجی و در سن 8 سالگی تست پوشیدن رو به عقب گرفته شد ، نتایج تست نشان داد که نحوه ی عملکرد کودک درتست آگاهی واجی در سن 5 سالگی، میتواند عملکرد او را در تست پوشیدن رو به عقب در سن 8 سالگی پیش بینی کند، یعنی اگر کودک در 5 سالگی در آگاهی واجی ضعیف باشد، در 8 سالگی در پوشیدن رو به عقب هم ضعیف خواهد بود، اما بر عکس این قضیه صادق نیست، یعنی اگر کودک در پوشیدن رو به عقب در 5 سالگی عملکرد ضعیف داشته باشد، کودک ممکن است در آگاهی واجی در 8 سالگی ضعیف نباشد. از آنجایی که آگاهی واجی به عنوان جنبه ای از جنبه های زبانی مطرح می شود و تست پوشیدن رو به عقب به عنوان جنبه ای از جنبه های پردازش شنیداری مطرح می شود. این یافته هامؤید رویکرد بالا- پایین است.(3).

ضرورت تلفیق دو رویکرد بالا- پایین و پایین بالا برای محرک گفتاری و غیر گفتاری:

جوسزیک بحث کرد که مکانیسم توجه انتخابی زبان بومی، شنونده را تشویق می کند تا ابعاد فیزیکی سیگنال گفتاری که مرتبط است یا مرتبط خواهد شد، را استخراج نماید تا با بازنمایی های واجی ذخیره شده  در حافظه ی واژگانی مقایسه و در مورد ماهیت محرک تصمیم گیری کند. دقت تصمیمات در مورد ماهیت تقطیع های منفرد و چندگانه ی سیگنال، به واسطه ی دانش زبانی ایجاد شده از واج شناسی، صرف، نحو، معنا و نواخت و کاربرد افزایش خواهد یافت.

 علاوه بر این، هنگام بازشناسی محرک ورودی غیر گفتاری نیز با کمک دانش موجود در مورد صدای محیطی ، دقت تصمیمات افزایش خواهد یافت. در تکلیف پردازش واجی، تصمیم گیری در مورد پاسخ، بر پایه ی بهترین تطابق بین توالی، همخوان، واکه، همخوان درونداد و بازنمایی واجی درونی است. برای محرک غیر گفتاری، مقایسه با بازنمایی واجی درونی صورت نمی گیرد و گرفتن تصمیم با ارجاع به مسیرهای صوتی درگیر در حافظه ی کوتاه است، مطالب ارائه شده نشان می دهد که نه تنها برای پردازش محرک گفتاری، بلکه برای پردازش محرک غیر گفتاری نیز ، علاوه بر پردازش شنیداری سالم، دانش زبانی هم بسیار تاثیرگذار است.

اختلال پردازش شنیداری مرکزی:

. ASHA مطرح کرده است که هرگونه نقایصی که یک یا تعداد بیش تری از رفتارهای شنیداری زیر را تحت تاثیر قرار دهد، باید به عنوان CAPD تعریف شود: مکان یابی و تعیین جهت صدا

تمییزشنیداری، بازشناسی الگوی شنیداری، جنبه های زمانی شنیدن، تفکیک پذیری، پوشاندن[3]، یکپارچه کردن، توالی، نقص در پردازش سیگنال های آکوستیکی در رقابت، نقص پردازش سیگنال های آکوستیکی خفیف شده.

اثر رشد بر عملکرد کودک در تست های روانی آکوستیکی:

در تفسیر نتایج تست های روانی، آکوستیکی(صوتی) لازم است نقش عامل رسش را مد نظر قرار داد. مثلا هال[4] نشان داد که انتخاب فرکانس در چهارساله ها ضعیف تر از 6 ساله ها و بزرگسالان است، که این نقص، در واقع به علت پردازش نارس می باشد، به جای اینکه نقص در انتخاب فرکانس باشد. هم چنین، مشاهده عملکرد کودکان در تستهای تمییز صدای گفتاری و کشف صداها در صدای زمینه[5]، حاکی از آن است که  توانایی های محدودتر کودکان کم سن تر در پردازش فرکانس به علت توجه انتخابی محدود شده است، نه اینکه حساسیت شان کم  باشد. عملکرد کودک عادی شاهدی بر این مدعاست که حساسیت شنیداری وابسته به سن است.

تئوری های مطرح در زمینه ی پردازش شنیداری:

1-دیدگاه تلال

. برخی تئوری های پردازش شنیداری مطرح می کنند که نقائص واجی از نقائص شنیداری خاصی نشأت می گیرند. برای مثال تلال[6](1975)مطرح کرد که پردازش زمانی ضعیف سیگنال های شنیداری مختصر و گذرا منشأ آسیب واجی می شود. در تکلیف قضاوت در مورد ترتیب محرک های ارائه شده از نظر زمانی، 2سیگنال شنیداری به طور متوالی ارائه می شوند و آزمودنی باید صداها را شناسایی و ترتیب توالی دو صدا را تعیین کند.این تکلیف بر روی کودکان آسیب ویژه ی زبان اجرا شد. ابتدا به کودک آسیب ویژه ی زبان آموزش داده شد که 2 صدا که از نظر زیر و بمی فرق می کنند را تمییز دهد. زمانی که این تمییز یاد گرفته شد، آنها به توالی صداها که شامل تن های بالا و پایین بود، گوش دادند و از آنها خواسته می شد تا ساخت توالی شان را تعیین کنند. کودکان قضاوت های زمانی را در محرک هایی انجام می دادند که فواصل بین محرک هایشان بین 50 و 400 میلی ثانیه تغییر می کرد. نتایج نشان داد که کودک آسیب ویژه ی زبان در مقایسه با گروه کنترل، موقعی که فواصل بین محرک ها طولانی است، مشکلی با قضاوت های زمانی ندارد، اما هنگامی که فواصل بین محرک ها کوتاه است مشکلاتی را نشان می دهد. تلال و پیرسی[7]( 1974) پیشگویی کردند که کودک دارای مشکلات زبانی با تقابل های گفتاری مشکل دارد، مثل زمانی که ویژگی های ممیزه یا سرنخ های آکوستیکی به سرعت در حال تغییراند یا سرنخ مختصری در باره آنها داده می شود. کودک دارای مشکل زبانی تمییز ضعیف هم خوان های انسدادی را موقعی که ویژگی های ممیزه که تفاوت ها را سرنخ می دهد، انتقال فرمنت سریع باشد، نشان می دهد اما این نقص را برای واکه های وضعیت ثابت نشان نمی دهد. آنها هم چنین فهمیدند که کودک نارساخوان نسبت به کودک عادی هم سن، در طبقه بندی واج هایی که با مختصه های آکوستیکی مختصر سرنخ داده می شود، مشکل دارد. البته فقط کودک با ناتوانی خواندن که مشکلات تولید زبان شفاهی هم دارد، مشکلات پردازش زمانی را نشان می دهد و فقط کودک با آگاهی واجی ضعیف نیازمند فاصله ی طولانی تر بین محرک ها برای انجام تکلیف می باشد.

 تکلیف پردازش زمانی دیگر، پوشیدن رو به عقب[8](جایی که تن محرک جلوتر از صدای زمینه است) که بین کودک آسیب گفتار و زبان و گروه کنترل تمییز می گذارد. کودکان آسیب ویژه ی زبان در تکلیف پوشیدن رو به عقب ضعیف تر عمل می کنند و در تکلیف پوشیدن همزمان و پوشیدن رو به جلو مشابه عادی عمل می کنند. زمانی که مشابه غیر گفتاری تقابل های گفتاری( فرمنت های دوم به صورت مجزا) در تست پوشیدن رو به عقب قرار می گیرد، اکثر کودکان نارساخوان مشابه عادی ها عمل می کنند.

چون عملکرد کودکان در تست پوشیدن رو به عقب برای محرک گفتاری و غیر گفتاری متفاوت است، مؤید این است که نقص مشاهده شده در تکلیف پوشیدن رو به عقب به عنوان مشکل در پردازش اطلاعات شنیداری سریع محسوب نمی شود، چون این تکلیف، تقاضای زیادی روی پردازش های شنیداری مرکزی مثل حافظه ی شنیداری و توجه می گذارد.

دیدگاه دوم: آسیب های پردازش آوایی-آکوستیکی:

در مقابل دیدگاه تلال، دیدگاه دیگر مطرح می کند، برای پذیرش دیدگاه تلال، نقص باید هم در پردازش سیگنال گفتاری و هم غیر گفتاری وجود داشته باشد.چون کودک نارساخوان در سیگنال غیر گفتاری مشکل ندارد، سخت است بگوییم آسیب واجی به علت نقص در پردازش شنیداری زمانی است.

چون شاهد قوی ای برای نقائص پردازش شنیداری ساده وجود نداشت، برخی محققان مطرح کردند که راهبردهای ضعیفی برای یکی کردن سرنخ های آکوستیکی پیچیده که در سیگنال گفتاری جا سازی شده وجود دارد که این سرنخ ها بازنمایی های واجی زبان عادی را تعیین می کنند، و این نقص احتمالا منجر به نقائص واجی می شود.

شواهد تئوری دوم:

یک شیوه برای ارزیابی ادراک گفتار این است که فرد بتواند برای تشخیص صداهای گفتاری مرزهای طبقه ای تشکیل دهد. محققان نمونه های واج ها را ترکیب کردند، خصوصیات صوتی( معمولا فرمنت ها) را در طی پیوستاری از یک واج به واج دیگر، دستورزی کردند، تا افراد هر محرک را به صورت متعلق به یک طبقه ی واجی خاص تشخیص دهند و مرزهای واجی را ایجاد کنند. برای مثال، گافری [9]فهمید که موقعیت های مرز طبقه ی واجی که بوسیله ی کودک دارای اختلال خواندن برای /ga/به/ba/ نسبت به /ba/ به /da/ ایجاد شده، زیاد خوب تعریف نشده است، این نتایج نقص در پردازش سرنخ های آکوستیکی پویا و کوتاه در هم خوان های انسدادی را نشان می دهد.

مادی([10]1997) نتیجه گرفت که این مشکل، نقص در تمایز طبقه ی واجی یا به عبارتی مهارتی واجی را نشان می دهد به جای اینکه شنیداری باشد. در تحقیقی دیگر برخی کودکان دارای ناتوانی خواندن در تست های تمییز واجی عملکرد ضعیفی نشان دادند، آنهایی که عملکرد تمییزشان ضعیف تر بود، در تکالیف روانی صوتی غیر گفتاری عملکرد متفاوتی نسبت به عادی ها نداشتند، این مورد نیز منعکس کننده ی ضعف در بخش زبانی است، به جای اینکه نقص در پردازش شنیداری وجود داشته باشد.

پردازش شنیداری مرکزی در کودک با آسیب واجی:

داد [11]مهارت های پردازش شنیداری 30 کودک دارای اختلال گفتار و آسیب واجی( 3 گروه تاخیر واجی، خطای واجی با ثبات و اختلال واجی بی ثبات) را با کودک دارای روند رشد طبیعی مقایسه کرد. کودکان دارای اختلال گفتار در تست های تمییز گفتار، جداسازی شکل از زمینه یا یک پارچگی دو گوشی مشابه کودک دارای روند رشد طبیعی عمل می کردند. این یافته ها نیز نشان می دهد، عملکرد در تست های پردازش شنیداری محدود اما تا حدی پیچیده به آسیب واجی مربوط نیست که این نیز شاهدی برای رویکرد دوم است.

بازنمایی های واجی :

جوزایک[12](1993) مطرح کرده است که بازنمایی واج ها در حافظه به به پارامترهای آکوستیکی درک شده مربوط است. این تفکر با تئوری جدید در مورد اکتساب گفتار مطابق است، این تئوری مطرح می کند که بازنمایی های واجی زبان مادری و دانش در مورد قواعد ترکیب صداهای گفتاری، در طول سال اول شروع به رشد می کنند. نوزادان بعد از استفاده از درک شنیداری عمومی در مورد زبان، به محض ایجاد طبقات واجی صداهای گفتاری زبان مادری درک شده ی شان به سمت درک خاص یک زبان حرکت می کنند. اگر این روند آسیب ببیند، بازنمایی های واجی حافظه نامعلوم خواهد بود و در نتیجه دست یابی واژگانی، پردازش واجی و بازیابی واژه ممکن است دقت کمتر داشته باشدیا کندتر یا ناکامل باشد. یعنی، پردازش کودک دارای آسیب واجی در مورد سرنخ های شنیداری سالم است اما بازنمایی های ذهنی بی دقت یا نامتمایز در مورد واج ها وجود دارد. حداقل دو نقص است که شکل گیری بازنمایی واجی را تحت تاثیر قرار خواهد داد.1- نقص ورودی (درونداد) حسی= (بیماری گوش میانی) در طول دوره ی حساس رشد زبان و2- عملکردهای شناختی آسیب دیده که یادگیری و سازماندهی سیستم واجی را مختل می کند. باید بین پردازش های آوایی- آکوستیکی ضعیف(شنیداری) و بازنمایی های واجی ضعیف تمییز قائل شد. پردازش شنیداری، آوایی به عنوان روند ادراکی درگیر در تحلیل موج آکوستیکی است که از تولید آوایی انسان در مسیر صوتی نشأت می گیرد و بدون ارجاع به معنا، ماهیت یا ارتباط زبانی است، در مقابل پردازش واجی به عنوان روند ادراکی درگیر در مقایسه ی ورودی گفتار با بازنمایی ذهنی قبلا ذخیره شده از صداهای گفتاری است که ابتدائا بر اساس ماهیت، معنا و ارتباط زبانی شان ذخیره شده اند.بین حساسیت آوایی، اکوستیکی و پردازش واجی تفاوت وجود دارد و در نهایت موج آکوستیکی- آوایی به شدت متغیر، یک ادراک واجی نا متغیر را ایجاد می کند.

آیا بازنمایی های واجی تیره، باعث دیسلکسی می شود؟

آیا کودکان نارساخوان، بازنمایی های درونی زیاد خوب تعریف نشده یا وسیع تری از طبقات واجی دارند یا یک نقص پردازش شنیداری عمومی دارند؟

فرضیه ها:

اگرکودکان نارساخوان، بازنمایی های درونی وسیع تری دارند که خوب تعریف نشده، پس آنها باید نسبت به گروه کنترل در تکلیف تشخیص متفاوت عمل کنند. فرض شده که:

1.موقعیت مرز واجی همخوان- واکه- همخوان آنها متغیرتر است و این مؤید این است که آنها مرزهای طبقه ی خوب تعیین شده ندارند.

2-شیب ها در موقعیت مرز واجی همخوان- واکه- همخوان صاف ترهستند و این مؤید این است که منطقه ی ابهام بین طبقات بزرگ تر است و مرزها خوب تعریف نشده است.

3-دقت آنها در تشخیص درون طبقه ای محرک همخوان- واکه- همخوان باید کاهش یابد که مؤید بازنمایی ضعیف اعضای طبقه ی اصلی است که ناشی از بازنمایی های طبقه ای نا مشخص است.

 

1-موقعیت مرز واجی

در آزمایشی، گروه کنترل و گروه نارساخوان در تکلیف پردازش واجی و تکلیف پردازش شنیداری شرکت کردند. برای تکلیف پردازش واجی، توالی همخوان-واکه- همخوان شامل/ pIt/و:/pit /. ایجاد شده بود، که تفاوت این دو در دیرش است.150میلی ثانیه: /pIt/ 200 میلی ثانیه:/pit /. جهت بررسی تشخیص کودک از طبقات واجی تکلیف ABX استفاده شد. کودک 2 محرک را می شنود.A و B، و بعد محرک X را که یکی از 8 حالت بین/ pIt/و:/pit /. است که با واکه های اصلاح شده ساخته شده و در طی یک پیوستار بین A و B قرار گرفته است را می شنود،. از کودک خواسته می شود که مشخص کند که محرک X به A شبیه تر است یا B. در تست تشخیصی دیگر، محرک همتای غیرگفتاری محرک قبلی است. روند طبقه بندی کودک از محرک های غیرگفتاری و گفتاری شبیه هم بود، به این معنا که اگر کودک در تست گفتاری، نقصی را نشان می داد، بدون آن که در محرک غیر گفتاری نقصی نشان بدهد، می توانستیم نتیجه گیری کنیم  در بازنمایی های واجی و طبقات واجی مسئله دارد.

2-شیب

شیب معیار منطقه ی ابهام ادراکی بین طبقات است که آزمون این ویژگی نشان می دهد طبقات ادراکی چقدر خوب تعریف شده اند.

ادلارد[13] و مادی شیب را در کودک عادی و نقص خواندن بررسی کردند و به این نتیجه رسیدند که کودک با ناتوانی خواندن زمانی که فقط با مشخصه ی سایش سرنخ داده شود، شیب صاف تری را در پیوستار/zu/ به /su/ ایجاد می کند اما زمانی که در ترکیب با فرکانس پیوسته ی اولیه و انتقال فرمنت دوم سرنخ داده شود، این دو گروه تفاوتی را در شیب نشان نمی دهند. این یافته ها نشان می دهد که کودک دارای اختلال، منطقه ی وسیع تری از ابهام ادراکی را دارد و نیازمند دریافت مختصات ممیزه ی بیش تری است تا بتواند صداها را از هم تمییز دهد.

 

تاثیر مداخله با محوریت درک واج بر میزان دقت تولید:

در تحقیقی تاثیر 2 مداخله ی کامپیوتری مقایسه شد. تمامی شرکت کنندگان این تحقیق تاخیرات متوسط تا شدید در مهارت های واجی بیانی داشتند و درصد صحت همخوانی آنها 30 تا 73 درصد بود. در یک تحقیق روی درک واجی کار شد و دیگری روی دانش واژگانی در کنار گفتاردرمانی سنتی کار می شد. نتایج نشان داد که مداخله ی درک واجی به طور برجسته ای تاثیر گفتاردرمانی را در درمان خطاهای تولیدی بهبود می بخشد. ارزیابی قبل و بعد از درمان نشان می دهد که بین بهبود ادراک واجی و دقت تولیدی رابطه معنادار وجود دارد(4).

نتیجه گیری: با توجه به مطالبی که مطرح شد، تحقیقات نتوانسته اند اثبات کنند که نقص پردازش شنیداری در اختلالات صدای گفتاری و نارساخوانی و آسیب ویژه ی زبان وجود دارد و بیش تر این تحقیقات وجود بازنمایی های ذهنی ضعیف را علت نقایص زبانی و گفتاری در این اختلالات می دانند.

برخی محققان مطرح کرده اند که بازنمایی ذهنی ضعیف یا نامشخص از واج های زبان مادری ممکن است گفتار را به طور منفی تحت تاثیر قرار دهد( uptrickle)، این تاثیر منفی، برای درک واج ها و دستورزی اطلاعات واجی مشکل ایجاد می کند، به این ترتیب فردی با بازنمایی ذهنی ناقص نمی تواند قضاوت های درستی درآزمون هایی که طی آن محرک های ترکیبی مشابه ارائه می شود و لازم است، قضاوت هایی در باره آنها داشته باشد، ارائه دهد، پس دانش زبانی مختل(بازنمایی های واجی ضعیف) می تواند منجر به درک مختل شود.

..

 

 

 

 

 

 

 

References:

1. Medwetsky L. Spoken Language Processing Model:Bridging Auditory and LanguageProcessing to Guide Assessment and Intervention. Language, Speech, and Hearing Services In Schools. 2011;42(286-296).

2. Dodd B. Differential diagnosis and treatment of children with speech disorder. 2: Philadelphia: Whurr Publishers; 2005.

3. Miller AC. Auditory Processing Theories of Language Disorders: Past, Present, and Future. Language, Speech, and Hearing Services In Schools. 2011;42:309-19.

4. Rvachew S, Nowak M, Cloutier G. Effect of Phonemic Perception Training on the Speech Production and PhonologicalAwareness Skills of Children With

Expressive Phonological Delay. American Journal of Speech-Language Pathology. 2004;13(250-263).

 

 

 

---

[1] Frequency resolution

[2]Temporal resolution

[3] masking

[4] Hall

[5] noise

[6] Tallal

[7] Piercy

[8]backward   masking

[9] Goffrey

[10] mody

[11] Dodd

[12] jusczyk

 

درمان لکنت

اساس نظری برای درمان لکنت:ِِِِِِِِِ

لکنت براساس طبقه بندی DSM-IV یکی از شایعترین اختلالات گفتاری است. اگرچه هیچگونه درمان منحصر بفردی تاکنون برای لکنت پیشنهاد نشده است، اما گفتاردرمانی و دارودرمانی معمولا برای این افراد استفاده میشود. این درمانها همراه با درمان رفتاری-شناختی و درمان سایر شرایط همراه مانند اضطراب اجتماعی میتواند برای این افراد مناسب باشد.

به نظر میرسد لکنت یک اختلال رشدی باشد زیرا در بیشتر موارد شروع آن از دوران کودکی است(Yairi &Ambrose). در موارد بسیار نادری لکنت اکتسابی در بزرگسالی اتفاق می افتد که در اینگونه شرایط، لکنت بدلیل تروما، سکته یا تغییر داروها ایجاد میشود.

شیوع لکنت در جمعیت بزرگسالان1% (Andrew,1983) و دربین درکودکان 4% است (Yairi & Ambrose,2005). نزدیک 80% لکنت در کودکان از 4 سالگی شروع میشود، (Yairi & Ambrose,2005)؛ 74% موارد بطور خودبخودی تا 4 سال بعد از شروع اختلال بهبود می یابند. با این وجود در برخی موارد لکنت تا بزرگسالی ادامه می یابد.

لکنت در همه زمانها و فرهنگها وجود داشته است. یکی از مشهورترین افراد دارای لکنت، دموستنس مشهورترین سخنران یونان است. آمده است که این خطیب مشهور با دهانی پراز سنگریزه بر خلاف جریان موجهای اقیانوس شروع به حرف زدن و شعر خواندن میکرده است. او توانسته است در نهایت بر لکنت خود فایق آید و یکی از بزرگترین واعظان قدیم یونان شود.

قرنها تصور بر این بود که لکنت بدلیل اختلالات ساختاری مثل نقص درزبان یا حنجره است. بااین وجود، مداخلات جراحی و دستکاری این اندامها در بهبودی لکنت تاثیری نداشت. تا اینکه کارهای اورتون و تراویس در قرن 20ام باعث تحولی عظیم در درک لکنت شد(Orton,1927; Travis,1931). آنها معتقد بودند که لکنت بدلیل فعالیت مغزی غیرطبیعی است و نه اختلال در حنجره یا زبان. با وجود نگرش اورتون و تراویس، دیدگاه روان تحلیلی چندین دهه بدون موفقیت در درمان ادامه داشت و مطالعات عصب شناختی بر روی لکنت نادیده گرفته میشد.

اکثریت درمانهای لکنت که امروزه انجام میشود، گفتاردرمانی است((Manning,2001.  این درمان در کاهش علائم لکنت در کودکان زیر 6 سال که  مغزشان هنوز در حال رشد است، بسیار موثربوده استReily & Ingham,2000)).

یافته های جدید PETscan مغزی نشان داده است که در افراد دارای لکنت کاهش فعالیت مغزی درنواحی گفتاری قشری و استریتوم مشاهده میشود. تحقیقات مشابه نشان داده اند که نواحی گفتاری نیمکره چپ فعالیت کمتری در مقایسه با نواحی مشابه نیمکره راست دارند.

Sommer,2002 نشان داد که افزایش فعالیت در نیمکره راست در افراد دارای لکنت ممکنست به منظور متعادل کردن فعالیت کم نیمکره چپ باشد. علاوه براین آنها پیشنهاد میکنند احتمال مشکل در زمانبندی بین نواحی قشری فرونتال چپ (نواحی که تصور میشود برای طرح ریزی گفتار است) و نواحی مرکزی که در گفتار شرکت دارند وجود دارد که این مسئله در مطالعات MEG اثبات شده است. علاوه بر مطالعات تصویربرداری عملکردی، تحقیقات مختلفی بر روی تفاوتهای مورفولوژیک مفز افراد دارای لکنت انجام شده است. در یک مطالعه، افزایش میزان ماده سفید در ژیروس تمپورال فوقانی و تحتانی، ژیروس پیش مرکزی و ژیروس فرونتال قدامی میانی در افراد لکنتی مشخص شد.

 

مجموعه این یافته ها با پیشنهاد Sommer,2002 همخوانی دارد  که معتقد است  لکنت رشد غیرطبیعی نواحی نیمکره چپ همراه با عملکرد جبرانی نیمکره راست می باشد. یکی از مشاهدات جالبی که در مطالعات لکنت به کرات آمده و شاهدی بر عملکرد جبرانی نیمکره راست میباشد اینست که علائم افراد دارای لکنت با بکاربردن روشهایی چون آواز خواندن یا همسرایی کردن بهبود می یابد. این تکنیکها معروف به "induced fluency" هستند. در مطالعات تصویربرداری عملکردی مغزمشخص شده است که درتکنیکهای   روانی القاشده، متابولیسم مغزی طبیعی در مراکز گفتاری قشری، نواحی بروکا و ورنیکه بدون داشتن تاثیری بر روی متابولیسم استریتوم مشاهده میشود، دراین حالت عقده های قاعده ای هم به عنوان مرکز زمانبندی و آغاز حرکات عمل میکنند.

به منظور توضیح بیشتر در مورد این یافته ها به نظریه Nudelman,1992 برمیگردیم. او پیشنهاد کرد که  دو حلقه در گفتار نقش دارند؛ یکی سیستم داخلی یا میانی و دیگری سیستم خارجی یا جانبی (شکل 1-17کتاب). سیستم خارجی در لکنت حفظ میشود و میتواند با آواز خواندن یا همسرایی کردن فعال شود. اما سیستم داخلی که استریتوم در میانه آن بوده وتحت تاثیر نورونهای گابارژیک و دوپامینرژیک است، آسیب دیده است.

توضیح بیشتر برای این یافته اینست که تکنیکهای روانی القاشده سیستم جانبی را فعال میکنند، که اینکاررا از طریق مسیر فرعی استریتوم غیرفعال (سیستم میانی) انجام میدهند.

نظریه های جدید پیشنهاد میکنند که نقایص در زمانبندی و آغاز حرکات که در لکنت مشاهده میشود ممکنست مربوط به کم عملکردی استریتوم باشد. تحقیقات جدیدتر برای این نظر شواهدی را آورده اندNeumann,2003) ).

 

 

دوپامین:

نوعی انتقال دهنده ی عصبی است که در عقده های قاعده ای شناسایی شده است. دوپامین یک مهارکننده ی متابولیسم استریتوم است که این مسئله بصورت یک ارتباط ذاتی بین متابولیسم کم استریتوم در افراد دارای لکنت و حالت هایپردوپامینرژیک نشان داده شده است.

محققی بنام Alm بیان کرده افزایش پیک در گیرنده های دوپامین در طول دوران رشد  ممکنست در ارتباط با شروع لکنت باشد و کاهش طبیعی گیرنده ها در هر زمانی میتواند توضیح دهد چرا برخی از لکنتی ها از این اختلال بهبود می یابند و چرا در بعضی دیگر لکنت تا بزرگسالی ادامه می یابد.

داروهای محرک افزایش فعالیت دوپامین علائم لکنت را بدتر میکنند و یا حتی باعث شروع علائم لکنت زبان میشوند. در بسیاری از مطالعات آمده که آنتاگونیستهای دوپامین علائم لکنت را کاهش میدهند. از طرف دیگر مشخص شده لکنت شباهتهای زیادی با سندرم تورت که یک بیماری مرتبط با مشکل دردوپامین است، دارد. هردو در کودکی آغاز میشوند، با تیکهای صوتی و حرکتی همراه هستند، به نسبت 4 به 1 در مردان در مقایسه با زنان ظهور میکنند و حداقل به درمان با آنتاگونیستهای دوپامین پاسخ میدهند.

هایپومتابولیسم استریتوم در افراد دارای لکنت بطور مستقیمی مربوط به افزایش بیش از حد دوپامین است.Wu وهمکارانش " فرضیه دوپامین لکنت" را بیشتر بررسی کردند و دریافتند که سطوح پری سیناپتیک دوپامین بیشتری در افراد دارای لکنت در مقایسه با گروه کنترل وجود دارد.

Alm همچنین اضافه کرده است که افزایش دوپامین در عقده های قاعده ای منجر به لکنت میشود.

اساس تجربی برای درمان:

بسیاری از داروها برای درمان لکنت بررسی شده اند، اما تنها تعداد اندکی از آنها به لحاظ بالینی اثربخش بوده اند. یکی از مواردی که در درمانهای دارویی بخوبی ثابت شده اینست که در درمانهای با هدف کاهش فعالیت دوپامین مغز، میزان روانی در افراد دارای لکنت بهبود یافته است. داروهای مهارکننده ی دوپامین مثل هالوپریدول و تیوریدازین روانی را در افراد لکنتی افزایش داده است. متاسفانه این داروها با خطر بروز علائم خارج هرمی، دیسکینزی واختلالات جنسی همراه هستند. با این وجود این مطالعات راه را برای آزمایش آنتاگونیستهای دیگر دوپامین باز نگهداشته است.

این امکان وجود دارد بسیاری از داروهایی که در درمان لکنت مورد مطالعه قرارگرفته اند برروی نوروترانسمیترهای دیگری که در این اختلال درگیر بوده اند یا نبوده اند هم تاثیرگذار باشند. غیرازدوپامین نوروترانسمیتردیگری که درلکنت شناسایی شده است GABA(اسید آمینوبوتریک-گاما) است. باوجود اینکه بنزودیازپینها و باربیتوراتها بر روی گابا عمل میکنند، اما تاکنون برای درمان لکنت موثر واقع نشده اند البته تاثیر این داروها بدلیل مسکن وضداضطراب بودنشان بر روی ترس و اضطراب ثابت شده است(Brady,1991). مهارکننده های انتخابی سروتونین هم تاکنون موفقیتی در درمان لکنت بدست نیاورده اند اما این داروها هم برای بیمارانی که از اضطراب و افسردگی مرتبط با لکنتشان رنج می برند مفید واقع شده است(Costa,1992). مسدودکننده های کانال کلسیمی نیز اثرات ضددوپامینی خفیفی دارند اما تحقیقات اندک با داروی وراپامیل(verapamil) اثربخشی در درمان لکنت نشان نداده است. تحقیقات جدید با آگونیست خفیف گابا بنام پاگوکلون(pagoclone)، نتایج خوبی را در درمان لکنت نشان داده است.

 

ریسپریدون(risperidone):

ریسپریدون یک آنتاگونیست دوپامین است که برای درمان اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی بکار میرود. برخلاف اولین داروهای آنتاگونیست دوپامین مثل هالوپریدول، ریسپریدون اثرات جانبی کمتری بر روی سیستم حرکتی دارد. نتایج بدست آمده از یک تحقیق نشان داد که ریسپریدون نقش اساسی در درمان لکنت رشدی دارد. بیماران در این آزمایش علائم خارج هرمی(سختی در حرکات)، آکینزی و دیسکینزی(حرکات غیرطبیعی عضلات) را نشان ندادندو همین مسئله تاییدکننده ی اثرات جانبی کمتر این دارو بر روی عملکردهای حرکتی می باشد.

با این وجود برای تعیین اثربخشی ریسپریدون بر روی لکنت نیاز به انجام تحقیقات بیشتری می باشد.

 

الانزاپین(olanzapine):

الانزاپین یک داروی آنتی سایکوتیک منحصربفرد می باشد چون اثرات نوروترانسمیتری زیادی دارد که شامل اثرمهارکننده برروی دوپامین و سروتونین، ترشح استیل کولین و تعدیل گلوتامات است. علاوه براین الانزاپین اثرات جانبی کمتری بر روی سیستم حرکتی مثل بیماری پارکینسون و یا دیس کینزی در مقایسه با آنتاگونیستهای دوپامین قدیمی تر دارد. هم چنین این دارو برخلاف ریسپریدون اثر کمتری روی سطح پرولاکتین دارد.

 

سیستمهای نوروترانسمیتری دیگر مثل گابا(GABA):

اثربخشی الانزاپین در کاهش علائم لکنت برای یک دوره کوتاه ثابت شد. این دارو از طریق مهارکردن دوپامین بر روی لکنت اثر میگذارد که البته مهارکنندگی اولین مکانیسم دارو است. الانزاپین سیستمهای نوروترانسمیتری دیگر را هم متاثر میکند. بسیاری از تحقیقات سعی دارند تئوری حالت هایپردوپامینرژیک در لکنت را گسترش دهند.

Stager,1997 در یک مطالعه کوچک، پیموزاید(pimozide) که یک داروی آنتاگونیست دوپامین است را با پاروکستین(paroxetine) که داروی مهارکننده ی سروتونین است، مقایسه کرد. این مطالعه تاثیرات بالینی مثبتی را در بیماران مصرف کننده ی پیموزاید نشان داد درحالیکه بیماران گروه پاروکستین، هیچگونه بهبودی در علائم لکنت نشان ندادند. این تحقیق پیشنهاد کرد که تغییر سروتونین مستقیما باعث بهبودی علائم لکنت زبان نمیشود. بهرحال تاثیرسروتونین به عنوان یک پتانسیل درمانی کمکی برای مهارکردن دوپامین نمیتواند بخاطر نتایج این تحقیق محدود، نادیده گرفته شود. تحقیقات جدید، دیدگاه تازه ای دارند و آن اینست که چرا در افراد دارای لکنت ارتباط بین دوپامین و گابا تاحدی مختل شده است.

ارتباط بین دوپامین و گابا تعاریف و دیدگاههای جدیدی در مورد فیزیولوژی لکنت فراهم کرده است. بخاطر عمل انتخابی نوروترانسمیتر گابا، فرد قادر خواهد بود تا بر روی سیستم دوپامین اثر کند بدون اینکه بسیاری از اثرات جانبی آنتاگونیستهای دوپامین را مستقیما داشته باشد. تئوفیلین دارویی است که برای درمان آسم و بیماریهای مزمن ریوی استفاده میشود. این دارو درک ما از ارتباط بین انتقالهای عصبی دوپامینرژیک و گابارژیک را زیاد میکند. فرض شده است که تئوفیلین میتواند یک نوع لکنت اکتسابی را در اکثر بیماران ایجاد کند و مکانیسم آن به نظر میرسد بدلیل مهارکنندگی گیرنده های گابا باشد. گابا در مهارکنندگی فیزیولوژیک نقش عمده ای دارد اما یکی از جالبترین راههای عصبی در عقده های قاعده ای شامل مهارکنندگی سلولهای عصبی دوپامینرژیک استریتال است.

Movsessian,2005 مکانیسم ایجاد لکنت توسط تئوفیلین را از طریق مهارکردن نورونهای گابارژیک که منجر به کاهش فعالیت کانالهای عصبی مهارکننده دوپامینرژیک میشود را تشریح کرد. بنابراین مهارکنندگی نورونهای گابا میتواند منجر به عدم مهار در عقده های قاعده ای شود که این مسئله باعث حالت هایپردوپامینرژیک و متعاقب آن لکنت زبان شود.

به لحاظ نظری، اگر حالت مهارکنندگی گابا می توانست منجربه یک شکل لکنت اکتسابی شود، فرد میتواند فرض کند که یک آگونیست گابا بتواند برای درمان افراد دارای لکنت مفید باشد. حداقل به لحاظ سطحی، انتقال گابارژیک باعث کاهش سطح دوپامین در آن بخشهایی از مغز میشود که تصور میشد در لکنت مسئول باشند. تلاشهای بالینی اخیر در حال کشف چنین فرضیه هایی هستند.

Pagoclone(یک گابای جدید) یک تعدیل کننده گیرنده انتخابی است که برخلاف بنزودیازپینها مانند دیازپام و یا آلپرازولام عوارض جانبی مثل خواب آلودگی، افسردگی و اعتیاد به دارو ندارد.

بهرحال همانطور که قبلا اشاره شد، پاگوکلون دارویی است که برای درمان لکنت بکار میرود و اینکار را از طریق تعدیل کردن گابا انجام میدهد. گابا هم میتواند مستقیما بوسیله آنتی سایکوتیکها تحت تاثیر قرار گیرد. پیداکردن ارتباط بین دوپامین و گابا در تحقیقات لکنت در حال افزایش است و تحقیقات بیشتری نیاز است تا نشان دهیم چگونه ایندو سیستم نوروترانسمیتری با هم در ارتباط هستند.

 

شرایط لازم تمرینی:

یک آسیب شناس گفتار وزبان همراه با یک پزشک(MD)، درمانهایی برای لکنت طرح ریزی میکنند که جنبه پزشکی دارند. چون داروهای مورد مطالعه برروی لکنت روی سیستم عصبی تاثیر می گذارند، روانپزشک یا نورولوژیست هم می توانند برای ارزیابی این درمانها کمک کنند. هم چنین روانپزشک می تواند در انجام برنامه درمانی شناختی رفتاری کمک نماید.

باید توجه داشت که داروها بدلیل داشتن عوارض جانبی و یا تداخل با سایر داروهای دیگر بدقت توسط پزشک مورد ارزیابی قرار گیرد.

هر متخصصی که در طرح ریزی و انجام درمانهای لکنت شرکت دارد باید تمامی ابزارها و مقیاسهای ارزیابی این اختلال را بشناسد. ما معتقد هستیم که باید بین گفتاردرمان و پزشک از زمانیکه درمان لکنت شروع میشود همکاری وجود داشته باشد.

 

روشهای ارزیابی لکنت برای حمایت از تصمیمات گرفته شده:

ما از ابزارهای استانداردی برای اندازه گیری شدت لکنت، گزارش خود بیمار از شدت اختلال، مرکز کنترل و اجتنابهای بیمار به منظور ارزیابی طیف وسیعی از رفتارها و نگرشها استفاده می کنیم.

تاثیر دارو بین افراد متفاوت است. بنابراین ما نیاز داریم یک نیمرخ از تاثیر دارو بدست آوریم تا بتوانیم از طریق آن ارزش دارو را تعیین کنیم و اگر دارو موثر بود، انواع درمانهای دیگری که برای یک برنامه درمانی درکی لازمست را ارائه دهیم.

قضاوت شنونده از شدت لکنت از روی نمونه ویدئویی ضبط شده حداقل 500 هجا در حال مکالمه و یا مونولوگ، و 200 هجا در خواندن با استفاده از مقیاس SSI-3 سنجیده میشود.

از ابزارهای سنجش شدت دیگری غیر از SSI-3 ممکنست استفاده شود. استفاده از SS% به عنوان تنها آزمون شدت لکنت، نمیتواند اطلاعات کافی را منتقل کند چون SS% فقط 74/0  با نمره کل SSI-3 همبستگی دارد.

گزارش خود فرد دارای لکنت در تعیین خط پایه، دارو و دوره پیگیری لازمست تا بفهمیم نظرفرددر مورد تاثیر دارو چیست. ما ازSSSاستفاده میکنیم(Reily,Maguire,2004). فهرست درک لکنتPSI))، مرکز کنترل رفتار(LCB) و ارزیابی کلی درک گوینده از لکنت(OASES) هم میتوانند مفید باشند.

پزشک معالج نیازی به استفاده از ارزیابی های پیشرفته گفتار ندارد. ما پیشنهاد میکنیم از CGI استفاده کنند تا بتوانند هرگونه تغییر لکنت در طول زمان را گزارش کنند. مقیاس CGIیک دید کلی از تغییرات مرتبط با درمان ارائه میکند.

معناداری بالینی(clinical significance) به هرگونه تغییری که وضعیت ارتباطی مراجع را با روشی مناسب بهبود بخشد، اشاره دارد. ما پیشنهاد میکنیم که وجود تغییراتی حدود 30% یا بیشتر در اندازه هرکدام از  مقیاسهای قبلی، نشان دهنده ی وجود معناداری در امر درمان است.

 

جهت گیریهای آینده:

به نظر میرسد بهترین درمان برای لکنت رشدی یک رویکرد چندگانه شامل دوره پیگیری طولانی مدت با دکتر معالج، گفتاردرمان و اعضای خانواده باشد. با در نظرگرفتن اثرات مخربی که لکنت میتواند برروی رشد داشته باشد، همه کودکان دارای لکنت باید بوسیله گفتاردرمان بدقت ارزیابی شود. در کودکان خیلی کوچک بین 2 و 8سال، درمان اولیه باید شامل گفتاردرمانی باشد. به خاطر داشته باشید بیش از نیمی از بیماران دارای لکنت رشدی در طول دوران کودکی و یا بزرگسالی بهبود می یابند که البته شدت لکنت در این افراد باید بدقت  مورد بازبینی قرار گیرد. درمورد کودکانیکه به گفتاردرمانی پاسخ نمیدهند دارو درمانی پیشنهاد میگردد. اگرچه  تاثیرهیچ دارویی برای درمان لکنت در بزرگسالان ثابت نشده است، با این وجود برخی مطالعات ازاستفاده از داروهای روانپزشکی حمایت کرده اند. گفتاردرمانی و درمانهای شناختی و رفتاری هم برای افراد بزرگسال و نوجوان کارایی دارد(Boberg & Kully,1994). تحقیقات در مورد کارایی رویکرد ترکیبی دارویی و گفتاردرمانی نشان داده است که ایندو درمان بطور همزمان بسیار مثمرثمر هستند.

وقتی هر نوع درمان برای لکنت را در نظر میگیریم، درمانگر باید توجه داشته باشد که آیا دارو یا  مواد ثانویه دیگری نتایج بالینی را بدتر میکند.

همانطور که قبلا بیان شد، تئوفیلین دارویی است که میتواند موجب لکنت شود. داروهای دیگری که ممکنست لکنت را بدتر کنندشامل متیل فنی دیت(methylphenidate)، دکستروآمفتامین (dextroa,phetamine)، بوپروپیون(bupropion)، و داروهای ضد پارکینسون و سرترالین(setraline) می باشند. علاوه بر این استفاده نادرست از هر ماده ای که سطح دوگامین را بالا ببد باعث ایجاد یا بدتر شدن علائم لکنت میشود. بنابراین هر درمانگری باید از تاثیرعوامل مختلفی بر روی لکنت حین ارزیابی و تصمیم گیری برای درمان، آگاه باشد.

علاوه بر افسردگی و اضطراب، ترس اجتماعی به عنوان  یکی ازعوامل همراه رایج در لکنت محسوب میشود. بر طبق  معیار تشخیصی  DSM-IV، ترس اجتماعی یک ترس همیشگی و بسیار زیاد موقعیتهایی است که خجالت میتواند روی دهد. لکنت میتواند باعث ترس اجتماعی شود چون  لکنت موجب ترس و یا اضطراب قابل پیش بینی در موقعیتهایی میشود که صحبت کردن  درآن مواقع اجباری است. در نتیجه افراد ممکنست از موقعیتهای اجتماعی که در آن ارتباط کلامی روی میدهد، اجتناب کنند و متاسفانه این افراد خودشان را در جنبه های زیادی از زندگی ناکام میبینند. این ترس اجتماعی با درک خود فرد از ناروانی اش بسیار مرتبط است و لزوما به میزان یا درجه ی  لکنت مربوط نمیشود. یک برنامه درمانی جامع شامل درمان شناختی و رفتاری باید برای اجتناب و ترس اجتماعی این بیماران در نظر گرفته شود.

مطالعات نوروفیزیولوژیک، دارویی وتصویربرداری عملکردی تاحدی نشان داده اند که چرا لکنت زبان روی میدهد. این سری مطالعات پیشنهاد کرده اند که افزایش فعالیت دوپامین در استریتوم  یا حالت هایپردوپامینرژیک،علت عصب شناختی اصلی لکنت است.  هم چنین اثربخشی داروهای آنتاپونیستهای دوپامین برای درمان لکنت توضیح داده شد. و اما در مورد پاگوکلون یا تعدیل کننده ی انتخابی گابا، در بسیاری از تحقیقات جدید اثربخشی این دارو در درمان لکنت به اثبات رسیده است.

 

خلاصه فصل:

-         چون لکنت زبان یک اختلال گفتاری با اساس نورولوژیک است، توجه به داروهایی که  برروی فیزیولوژی مغز تاثیر میگذارند رو به افزایش است.

-         تحقیقات اخیر نشان داه اند که داروهایی که میزان دوپامین و یا گابا را تغییر داده اند باعث کاهش لکنت شده اند.

-         تحقیقات بیشتری نیاز است انجام شود تا تاثیر رویکرد ترکیبی گفتاردرمانی و دارودرمانی اثبات شود.

گفتاردرمانی2

ماهيت مراجعين داوطلب

روش LP براي كودكان خردسال خصوصاً كودكان زير سن مدرسه كمتر از 6 سال طراحي شده. روش LP همچنين براي كودكان بزرگتر با موفقيت انجام مي‌گيرد. البته به عنوان مداخله اوليه همچنين براي كودكاني استفاده مي‌شود كه تاريخچه كنشان با مشكلات پزشكي يا اختلالات ارتباطي همراه است.

 

اصول درمان

LP به عنوان يك مداخله مستقيم براي لكنت اوليه در نظر گرفته مي‌شود چون روي كاهش رفتارهاي گفتاري پردردسر در كودكان لكنتي با درجه ناچيز لكنت تمركز مي‌كند.

تمركز همچنين بر ويژگي‌هاي محيط زندگي كودك است كه در اختلال درگير هستند منشأ روش LP رفتار درماني است. و شامل توجه به پاسخ‌هاي كودك و تحريكات والدين (contingencies)، اندازه‌گيري‌هاي گفتاري ثابت پيشرفت عملكرد بين دو مرحله است. روش LP نياز به همكاري قابل توجه والدين دارد. والدين در مكالمه روزانه‌شان با كودكان لكنتي درگير برنامه هستند و نقش درمانگر آموزش والدين است. همچنين در طول درمان والدين ياد مي‌گيرند كه چطور شدت لكنت كودك را اندازه بگيرند. درمانگر علاوه بر آموزش والدين در درمان و اندازه‌گيري لكنت بايد از پيشرفت كودك با يك روش زماني مطمئن شود.

اصل ديگر درمان LP اين است كه كودك از درمان لذت ببرد. از آنها توقع نداريم كه درمان را بفهمند، گفتار خودش را بازنگري كند يا الگوي گفتارش را تغيير دهد.

فقط از آنها انتظار مي‌رود كه در مكالمه با والدينشان شركت كنند و لذت ببرند. اگر كودك از درمان لذت نبرد بايد والدين به سرعت شيوه درماني‌شان را تغيير دهند.

 

اهداف اوليه

هدف مرحله اول LP كاهش فراواني لكنت كودك به سطح ناچيز و حفظ اين كاهش براي يك دوره كلينيكي معني‌دار است. براساس اندازه‌گيري‌هاي گفتاري هدف دست يافتن به ويژگي‌هاي زير به مدت 3 هفته متوالي است.

1- ميانگين شدت هفتگي كمتر از 2 و حداقل نمره 4 از درجه‌بندي 7 بخشي كه از يك شروع مي‌شود.

2- كمتر از يك% سيلاب لكنت شده در مكالمه در كلينيك در يك نمونه 300 سيلابي يا 10 دقيقه‌اي

هدف اوليه مرحله دوم درمان حفظ موارد بالا در طول چند ماه است. معمولاً تكميل سطح 2 10-12 ماه طول مي‌كشد.

 

پايه‌هاي تئوريكي براي رويكرد درمان

ديدگاه‌هاي ماهيت لكنت

رشد رويكرد LP فقط براساس يك رويكرد از ماهيت يا علت لكنت نيست. محرك اوليه براي توسعه LP يك حجمي از تحقيقات آزمايشگاهي بود كه از منظر تئوريكي لكنت ناشي مي‌شود بود. يك زيرمجموعه از توسعه دهندگان LP يك ديدگاه تئوريكي را درباره علت و ماهيت لكنت ارائه دادند.

استرس‌هاي زبانشناختي و تأكيدها در طول سيلاب‌ها و با تغيير در زير و بمي، ويرش و بلندي به وسيله تنوع در تلاشهاي حركتي تغيير مي‌كند. تئوري SI
(Syllable initiation) كه برپايه مدل V است. يافته‌هاي تحقيقات رفتاري و مغزي را تركيب مي‌كند و به همان ميزان مدل‌هاي تئوريكي لكنت را براي اينكه نشان دهد لكنت ديگري در راه‌اندازي سيلاب است كه در افراد غيرلكنتي تجربه نمي‌شود. اين اشكال در راه‌اندازي سيلاب، علت آن است كه معمولاً لكنتي‌ها در سيلاب آغازين و يا انتقال سيلاب‌ها وقتي سيلاب‌ها به صورت متوالي مي‌آيند لكنت مي‌كنند.

به علت يكسري دلايل ديستال ناشناخته (غيرمستقيم) لكنت در انتقال بين سيلاب‌ها اتفاق مي‌افتد زماني كه تفاوت استرس بين سيلاب‌ها تلاش‌هاي حركتي را درگير مي‌كند. بنابراين تئوري SI لكنت را در انتقال گفتار و زبان مي‌داند. اين زماني اتفاق مي‌افتد از سطح واژگاني بازيابي مي‌شوند و در سطح آوايي به واج تبديل مي‌شوند. وقتي كلمه fal out به صورت fa lout گفته مي‌شود L بين مرز واژگاني قرار مي‌گيرد. بنابراين اين مدل پيش‌بيني مي‌كند كه لكنت روي L اتفاق بيفتد از نظر ديدگاه SI لكنت نه يك اختلال در زبان است و نه اختلال در گفتار بلكه اختلال در انتقال بين دو سيلاب است.

حمايت از اين ديدگاه كه لكنت زماني شروع مي‌شود كه كودك مجبور به تغيير تكيه روي سيلابهاست از آنجا مي‌آيد كه كودك زماني كه babbling مي‌كند يا در مرحله توليد كلمات ساده است، لكنت نمي‌كند.

تئوري SI اشاره مي‌كند كه حركت از تك كلمات با استرس يكسان روي هر سيلاب به كلمات با استرس متفاوت، آغازي براي رشد لكنت است. يعني كودكان ياد مي‌گيرند كه روي سيلاب‌ها تكيه بگذارند در حالي كه گفتار شبه بزرگسال را رد مي‌دهند.

تئوري SI بيان مي‌كند كه لكنت زماني ظاهر مي‌شود كه درگيري‌هاي حركتي افزايش مي‌يابد زماني كه كودك ياد مي‌گيرد استرس‌هاي زبانشناختي را تغيير دهد. Pakman و ديگران ادعا كردند تئوري SI مثل هر تئوري علمي معتبري مي‌تواند تحريف شده باشد مثلاً اين ايده كه لكنت راه‌اندازي سيلابها را درگير مي‌كند اشتباه خواهد بود اگر لكنت در طول توليد واكه‌هاي طولاني رخ دهد در حالي كه هيچ هجاسازي رخ نداده.

 

توضيح اصول و عقايد رويكرد درماني

به طور خلاصه، ديدگاه فكري بعضي از گسترش دهندگان LP يك توضيحي براي رويكرد درماني و همچنين ديگر جنبه‌هاي تئوريكي علت، رشد و ماهيت لكنت فراهم نكرده‌اند.

به جاي آن توجيه LP در يك متون گسترده‌اي قرار دارد كه پتانسيل روش‌هاي مؤثر روي گفتار لكنتي را نشان مي‌دهند. مهم جنبه‌هاي تجربي است كه LP بر آن استوار است. جنبه تئوريكي كه LP بر آن استوار است كه تقويت و تنبيه لكنت و گفتار عاري از لكنت آن را تحت تأثير قرار مي‌دهد.

تنبيه و تقويت‌هاي كلامي والدين روي گفتار لكنتي و گفتار عاري از لكنت، ويژگي LP است كه يك تأثير مفيد كلينيكي روي لكنت اوليه فراهم مي‌كند.

بدنه متون. تأثير روش‌هاي مؤثر روي لكنت را نشان مي‌دهد كه اينجا خيلي توضيح داده نشده.

 

پايه‌هاي تجربي براي رويكرد درماني

Jones et al ثابت كردند كه كودكاني كه كمتر از 12 ماه لكنت كردند زمان بيشتري را براي كامل كردن مرحله 1 صفر مي‌كنند نسبت به كساني كه بيش از 12 ماه لكنت مي‌كنند. اين را نشان مي‌دهد كه نبايد درمان زودتر از 6 ماه پس از شروع لكنت شروع شود و درمان بايد زمان‌بندي شود براي اطمينان از اينكه لكنت در زمان حضور در مدرسه در سن 6 سالگي تحت كنترل مؤثر است.

Roussean و همكاران¬ زمان درمان با Mlu رابطه عكس دارد.

و Clinical Evaluation of Language Fundament رابطه مثبت با زمان درمان دارد. و اين جاي سؤال است و هنوز واضح نيست كه چرا كودكان با زبان دركي ضعيف‌تر به درمان كامل‌تر از كودكان با زبان دركي بهتر پاسخ مي‌دهند.

 

شيوه‌هاي اندازه‌گيري

تحقيقات فرايند درمان از مقياس 10 نقطه‌اي شدت لكنت استفاده مي‌كند (SR) كه در طول فرايند درمان استفاده مي‌شود.

SR يك روش مناسب و ارزان است.

SS

تحقيقاتي كه انجام شده اين نتيجه را اعلام مي‌دارد كه استفاده از هر دو روش SS% و SR بايد به كار رود.

 

امينت و امكان‌پذيري

براساس نظر Johnson كه بيان مي‌كند لكنت در اثر تشخيص بروز مي‌كند يا علت بروز لكنت تشخيص است، روش‌هاي مستقيم درمان كه نيازمند توجه فرد لكنتي به گفتارش است در كودكان پيش دبستاني safe و امن نيستند. تحقيقات نشان داده كه هيچ استرسي در كودكان بعد از درمان مشاهده نشده و هيچ تغيير منفي در روابط والدين و كودك به وجود نيامد.

 

مطالعات آزمايشگاهي اجزاي LP

Harris et al تلاش كردند كه تعيين كنند كه آيا LP قادر به توقف جريان لكنت در كودكان پيش دبستاني هست بدون تأثير بهبودي خود به خودي.

دو گروه كه يكي LP دريافت كرد و ديگري نه هر دو گروه بهبودي نشان دادند ولي گروهي كه LP دريافت كردند بهبودي بيشتري را نسبت به گروه كنترل نشان دادند.

با روش LP موفقيت در زمان كوتاهتري به دست آمد.

ولي بهبودي در روش LP و Demands & Caplitgs model فرقي نداشت ولي هر دو بهتر از بهبودي خود به خودي بود.

 

مكانيسم‌هاي زيربنايي

مكانيسم مسئول در كارايي LP شناخته شده است. يك مكانيسم درگير مي‌تواند تغيير در فعاليت‌هاي حركتي گفتار باشد. درمان‌هاي رفتاري سنتي براي بزرگ‌سالان، مستلزم تغيير گفتار است و هر روشي است كه در آن مراجع نياز دارد يك الگوي گفتاري جديد را ياد بگيرد كه منافي لكنت است. مثل كشيدن واكه‌ها، شروع ملايم و....

تحقيقات نشان داده كه اين شيوه‌ها با ديرش افزايش يافته بخش‌هاي گفتاري همراه است كه تغييرات حركتي گفتاري را ايجاد مي‌كند كه باعث جبران اختلال مي‌شود.

تحقيقات براي اثبات اينكه درمان LP با تغيير فعاليت حركتي همراه است نشان داده هرگونه تطابقات حركتي گفتار كه ممكن است در پاسخ به LP ايجاد شود احتمالاً بسيار دقيق و ظريف است. به علاوه تحقيق روي اين موضوع نياز به ايجاد نتايج قطعي دارد.

تحقيقات بايد روي افراد بيشتري انجام گيرد و شامل آناليزهاي گفتاري حركتي كودكان قبل و بعد از درمان.

يكسري از تحقيقات اينطور بيان مي‌كنند كه تغيير در الگوي زباني والدين، مسئول كارآيي آشكار LP است.

مدل DC (Demand & Capacities) ¬ گفتار روان تحت‌الشعاع تقاضاهاي گفتار روان است.

مدلدر نظر مي‌گيرد كه ظرفيت رواني در كودكي به وسيله جنبه‌هاي رشدي كنترل حركتي گفتار، رشد زبان، عملكرد عاطفي اجتماعي و رشد شناختي، ناروان مي‌شود. تقاضاها براي رواني عمدتاً از محيطي كه كودك در آن زندگي مي‌كند ناشي مي‌شود. اينها مي‌تواند شامل عجله‌ها، سبك زندگي، فشار زماني، فشار براي استفاده از زبان پيچيده، عواملي كه فرد را به هيجان و اضطراب ترغيب مي‌كنند و تقاضاهاي والدين براي بهبود در يك دامنة زبان وابسته به عملكردهايي از قبيل شناخت.

مدل DC ¬ تنوعات زباني مي‌تواند همراه شود با كنترل لكنت اوليه.

وقتي مادر كودك لكنتي سرعت گفتارش با كودك را كم مي‌كند، كاهش در لكنت رخ مي‌دهد.

والديني كه به آهستگي صحبت مي‌كنند، تغييرات ديگري را هم اعمال مي‌كنند اعم از كاهش طول و پيچيدگي گفته.

 

وسايل باليني براي درمان

دامنه زماني

والدين و كودك معمولاً به صورت هفتگي 60-45 دقيقه در طول Stage 1 در كلينيك حضور مي‌يابند. در طول Stage 2 ملاقاتهاي كلينيكي كوتاه شده (30 دقيقه) و بسامد ملاقات‌ها از دو هفته يكبار در ابتداي مرحله 2 تا 16 هفته فاصله بين آخرين ملاقات‌ها كاهش مي‌يابد. با درنظر گرفتن حذف بعضي از جلسات به علت بيماري و تعطيلي مي‌توان انتظار داشت كه هر كودك 4 تا 7 ماه (16 تا 30 جلسه) درمان دريافتكند. براي تكميل Stage 1 و بيشتر از 10 تا 12 ماه (7 تا 10 جلسه) براي تكميل مرحله 2.

صحبت راجع به زمان موردنياز براي درمان به ميزان زيادي نياز به احتياط دارد. شواهد تجربي كه در رابطه زمان متوسط درمان گزارش شده در مورد Stage 1 براساس داده‌هايي است كه از چندين كلينيك در دو قاره جمع‌آوري شدند. هنوز پاسخ مشخصي پيدا نشده و بايد هنگام تخمين زمان درمان براي خانواده بايد محتاط بود.

يك جنبه ديگر در مورد زمان درمان، در نظر گرفتن ديدگاه والدين است. در سطح 1 كودك و والدين در درمان به كار گرفته مي‌شوند در منزل هر روز بين 10 تا 15 دقيقه. معمولاً والدين به ما خواهند گفت كه يكي از مشكل‌ترين جنبه‌هاي انجام درمان يافتن زمان در هر روز براي درمان لكنت است. بخشي از مشكل از آنجا ناشي مي‌شود كه بهترين براي درمان هر روز زماني است كه كودك براي همكاري مشتاق باشد در حالي كه بايد زماني كه او خسته است از درمان اجتناب كرد. بنابراين بهترين زمان معمولاً صبح يا ابتداي عصر خواهد بود. و اين زمان پر از كار و رخدادهاي ديگر براي خانواده است.

بعد از اولين هفته Stage 1 به طور معمول نياز به كمتر از 10 تا 15 دقيقه مكالمه ساختاريافته هست درحالي كه والدين و كودك درگير درمان در طول مكالمات عاديشان مي‌شوند. واين يعني اينكه والدين نياز به تنظيم زمان به صورت طولاني‌تري ندارند.

 

آموزش و تخصص موردنياز درمانگران

در حال حضار 13 عضو LPTC براساس استراليا، كانادا، دانمارك، آلمان، نيوزيلند، انگليس و آمريكاست. LPTC يك گروه غيرمنفعت‌طلبانه (خيرخواهانه) است.

براي محققان و درمانگراني كه به صورت حرفه‌اي در كشور خود آسيب‌شناس گفتار و زبان هستند. اگرچه هدف، فراهم كردن يك آموزش قابل دسترس براي درمانگران است ولي هيچ پروسه مجوز دادني براي درمانگراني كه مي‌خواهند از برنامه استفاده كنند وجود ندارد و نه اينكه هيچ فرايند رسمي يا غيررسمي ارزيابي يا گواهي نامة موردنياز براي استفاده آنها وجود ندارد. درمانگران نياز ندارند كه در workshopهاي LPTC شركت كنند. درواقع ما بسياري از درمانگران را مي‌شناسيم كه در ابتدا درمان را در مطالعه manual يا توضيح اندك يك گزارش كلينيكي شروع كرده‌اند يا يك فصل يك كتاب. درواقع workshop به درمانگران فيدبك مي دهد. همچنين حضور در ورك شاپ‌هاي LPTC تضمين نمي‌كند.

يك جنبه ديگر آموزش درمان مشورت با درمانگراني است كه سابقه زيادي دارند.

 

مواد موردنياز

LP در محيط هر روزه كودك اجرا مي‌شود بنابراين وسائل همان وسائلي هستند كه والدين در زندگي روتين روزمره به كار مي‌روند. آنچه مهم است توانايي والدين براي اندازه‌گيري شدت روزانه لكنت كودك است.

در طول ملاقات كلينيكي والدين و درمانگر استفاده از كتاب‌ها، اسباب بازي‌ها و وسايل و اصول درماني را مي‌آموزند. ليست زير به عنوان يك وسايل مشخص شده‌اي است كه درمانگران آنها مفيد يافته‌اند زماني كه LP كار مي‌كنند البته نبايد ضروري در نظر گرفته شود.

1- اطلاعات براي والدين، قبل از شروع Stage 1، والدين بايد اطلاعاتي را دريافت كنند تا ماهيت درمان را بدانند.

2- ابزاري براي اندازه‌گيري گفتار % SS تعداد سيلابهاي لكنت شده

3- ابزارهاي درماني براي استفاده در طول ملاقات كلينيكي

(1) يكسري كتاب مصور شامل اطلاعات بينايي اندك در هر صفحه و يكسري ديگر تصاوير پيچيده‌تر

(2) سري‌هاي اسباب بازي‌هاي مختلف كه كودك، والدين و درمانگر بتوانند با هم بازي كنند مثلاً سري مزرعه و حيوانات

(3) چندين سري اسباب بازي و بازي‌ها با قطعه‌هاي كوچك متصل به هم مثل سري مكعب‌ها كيت‌هاي رنگي و شكلي

 

اجزاي كليدي

مراحل درمان

Stage 1 و Stage 2 هدف Stage 1 كاهش بسامد و شدت لكنت كودك در يك سطح خاص و هدف مرحله 2 حفظ اين سطح به مدت 12 ماه است.

 

شركت كنندگان

نقش والدين، كودكان و درمانگران در مرحله 1 و 2 تغيير مي‌كند همچنان كه لكنت كودك كاهش مي‌يابد.

معمولاً نقش اصلي را در برنامه درمان مادر بازي مي‌كند البته پدر، پدربزرگ و مادربزرگ، خواهر و برادرهاي بزرگتر هم مي‌توانند اين نقش را انجام دهند. معمولاً هر دو والد براي اجراي روش LP آموزش مي‌بينند. اين بيشتر زماني رخ مي‌دهد كه والدين از هم جدا زندگي مي‌كنند ولي مشتركاً از كودك مراقبت مي‌كنند. پرستار كودك هم مي‌تواند نقش والدين را بازي كند. مهم مدت زماني است كه افراد مي‌توانند صرف بودن با كودك بكنند.

در مرحله 1 والدين ياد مي‌گيرند چطور درمان را اجراكنند و چطور لكنت كودك را اندازه بگيرند. آنها هر هفته با كودكشان در كلينيك حضور مي‌يابند و با درمانگر در ملاقات‌هاي كلينيكي تمرين مي‌كنند. والدين مشاهداتشان، عقايدشان و شدت لكنت را گزارش مي‌كنند و با كودك بحث مي‌كنند. جزء اساسي كه والدين بايد بياموزند verbal contingency است.

نقش كودكان ساده است: آنها لذت مي‌برند. كودكان اصلاً لازم نيست به گفتارشان توجه كنند.

نقش درمانگر آموزش والدين است. كنترل پيشرفت كودك و كنترل و كشف عواملي كه لكنت كودك را تحت تأثير قرار مي‌دهد.

 

فعاليت‌ها و شيوه كار

اولين جزئي از درمان كه والدين ياد مي‌گيرند انجام دهند استفاده از SRs است. اين مقياس 10 نقطه‌اي است 1 يعني فرد لكنت ندارد و 10 نهايت شدت لكنت است. مي‌توانيم از ساعت روز براي نشان دادن شدت استفاده كنيم.

قدم بعدي آموزش درمان است. اولين كار ايجاد موقعيتي است كه كودك در آن اكثراً روان باشد. معمولاً جمله‌هاي كوتاهي كه از نظر زباني ساده هستند اين موقعيت را دارند. گفته روان كودك ممكنه فقط يك يا دو يا سه كلمه باشد و والدين contingencyهاي كلامي به آن پاسخ مي‌دهند اين contingencyها بستگي به اين دارد كه گفتار كودك لكنتي است يا عاري از لكنت است.

بايد دقت داشت contingencyهاي مربوط به گفتار روان را خيلي بيشتر به كار ببريم. بايد جلساتي صورت گيرد و درباره درمان و دفعات contingencyها بحث شود هر 3 جلسه كلينيكي در ميان اين بحث صورت مي‌گيرد.

اوايل بايد درحدود 10 تا 15 دقيقه والدين روزانه درمان ساختاريافته را اجرا كنند. زمانش بايد زماني باشد كه كودك براي همكاري تمايل داشته باشد.

زماني كه كودك شروع به شركت در درمان كرد در مكالمه ساختاريافته و والدين هنگام ارتباط با آنها احساس راحتي كردند SRs اولين علايم پاسخ به درمان را نشان مي‌دهد. معمولاً اولين نشانه يك كاهش كلي در شدت است كه در 4 هفته اول قابل مشاهده است. وقتي كاهش شدت مشاهده شد والدين را تشويق مي‌كنيم كه verbal contingency را در موقعيت‌هاي غيرساختاريافته روزانه به كار ببرند.

مكالمات ساختاريافته نبايد بيشتر از 10 تا 15 دقيقه در روز طول بكشد.

 

بافت- مداخله

اگرچه اكثراً درمان در منزل انجام مي‌شود ولي درمانگر والدين را تشويق مي‌كند كه درمان را در همه موقعيت‌ها انجام دهند و انعطاف‌پذير باشند. اين كار را معمولاً زماني انجام مي‌دهيم كه چند هفته در مرحله يك پيشرفت داشته‌ايم و هم والدين و هم كودك با درمان ساختاريافته احساس راحتي مي‌كنند.

در هر جلسه كلينيكي راجع به اين موضوع بحث مي‌كنيم و اين به درمانگر اجازه مي‌دهد كه ميزان درمان و تغيير موقعيت‌ها را كنترل كند.

 

روش‌هاي ارزيابي براي حمايت از تصميمات مداوم

اندازه‌گيري‌هاي استفاده شده در درمان

%SS در يك متن 300 هجايي يا 10 دقيقه نمونه گفتاري حين مكالمه كودك با والدين و SRs يا مقياس 10 نقطه‌اي.

 

فراواني اندازه‌گيري‌ها

%SS را در ابتداي شروع جلسه درماني مي‌گيريم. %SS به درمانگر اجازه مي‌دهد كودك را به صورت هفته به هفته كنترل كند و تغييرات لكنت را نشان مي‌دهد.

اگر به خاطر امتناع كودك نتونيم %SS را بگيريم به SRs استناد مي‌كنيم.

ممكنه SR والدين خيلي با %SS والدين فرق داشته باشد ¬ راه حل اينكه نمونه ضبط شده گفتار رابا والدين نگاه مي‌كنيم و درباره كلمات لكنت شده بحث كنيم.

بعضي از والدين از ارائه SRs امتناع مي‌كنند. درمان بدون اين اندازه‌گيري امكان‌پذير نيست.

چارت تصميم‌گيري

لكنت در كودك زير 6 سال تشخيص داده شود

 

درمان LP و كنترل تأخيريافته در نظر گرفته شود اگ ر

·    علائمي از بهبودي طبيعي از لكنت مثل (كاهش بسامد و شدت لكنت)

·    در 6 ماهه از شروع لكنت

·    خانواده و كودك علائمي از استرس وابسته به لكنت را نشان ندهند

·    كودك ديگر اختلالات ارتباطي، سلامتي و رفتاري نداشته باشد.

 

درمان LP اوليه را شروع مي‌كنيم وقتي

·    بيشتر از 6 ماه از شروع لكنت گذشته باشد و

هيچ علائمي از بهبودي خود به خودي ديده نشود

·    والدين و كودك علائمي از استرس مربوط به لكنت رانشان دهند

·    كودك ديگر اختلالات ارتباطي، سلامتي و رفتاري داشته باشد

 

درمان LP بايد به صورت ايده‌آل سروقت شروع شود براي كودكان

براي تكميل مرحله‌ي يك قبل از شروع مدرسه

 

·    شروع مرحله يك و ادامه آن به صورت هفتگي تا كودك به مرحله 2 برسد براي سه هفته متوالي

·    SRs براي هر هفته 1 يا 2 باشد و حداقل 4 تا از آنها 1 باشد

·    %SS كمتر از 0/1 باشد

تكميل ملاقات‌هاي مرحله 2  2 هفته 2 هفته 4 هفته           4 هفته

8 هفته        8 هفته          16 هفته

 

ترخيص

درمان مناسب براي مراجعان خاص

موقعيت‌هاي زيادي وجود دارند كه استفاده از درمانهاي گفتاري توسط كودك و خانواده خاص را تحت تأثير قرار دهد.

مهارت پايه‌اي براي درمانگر ¬ توانايي او براي انديشيدن خلاق در به كارگيري درمان

مهم اين است كه با افراد مختلف درمان را يكپارچه كنيم.

LP در بسياري فرهنگ‌ها و گروههاي زباني با موفقيت انجام شده.

 

چالش‌هاي ممكن با درنظر گرفتن جمعيت‌هاي خاص

كودك با والدين جدا از هم

هيچ دليلي وجود ندارد كه والدين تنها مشكلي با درمان LP با كودكشان داشته باشند. در خانواده‌هايي كه دو والد دارند معمولاً مادر با كودك ارتباط دارد و به كلينيك مي‌آيد. مشكل اينجاست كه والدين تنها زمان كمي براي گذراندن با كودك دارند.

اگر والدين با هم ارتباط خوبي داشته باشند درمان بدون هيچ مشكلي انجام مي‌شود.

چالش‌برانگيزترين موقعيت زماني است كه هر دو والدين از كودك مراقبت مي‌كنند و با هم كشمكش دارند. راه حل اين است كه توضيح دهيم مشكل كودك با همكاري و توافق والدين حل خواهد شد. اگر توافق حاصل شد درمانگر طبق معمول ادامه مي‌دهد. و هر والد يك هفته در ميان در كلينيك حضور مي‌يابد. براي والديني كه توافقي بينشان نيست و الدين هر دو هفته يكبار به كلينيك مي‌آيند بايد از كودك انتظار پيشرفت آهسته‌اي داشت. ممكن است لازم شود درمان كودك را تا ايجاد همكاري مناسب و توافق بين والدين به تعويق انداخت.

 

دوقلوهايي كه هر دو لكنت مي‌كنند

دوقلوها معمولاً مثل هم و با يك شدت لكنت نمي‌كنند. پس اولين قدم تهيه SRs براي هر دو كودك است. اگر اين براي والدين سخت است بهترين راه اين است كه درمان براي يكي شروع شود و درمان دومي تا زماني كه اولي به سطح يك برسد به تعويق بيفتد. اينكه با كدام كودك شروع كنيم بستگي به شدت لكنت هركدام از كودكان دارد. معمولاً براي خانواده راحت‌تر است با كودكي كار كنند كه شدت لكنت كمتري دارد. اگر كودكي بيشتر نگران لكنت باشد يا واكنش‌هاي منفي بيشتري دريافت كند يا اگر كودكي بيشتر مشتاق درمان است با او شروع مي‌كنيم.

در مواردي كه درمان به صورت همزمان انجام مي‌گيرد SRs مي‌تواند يك روز در ميان براي هر كودك پر شود اگر هر روز پر كردن آن براي هر دو كودك براي والدين سخت باشد در درمان ساختاريافته مرحله اول هر دو كودك و والد در مكالمه شركت مي‌كنند و نوبت‌گيري توسط آنها رعايت مي‌شود و هر دو موضوع يا ابزار را انتخاب مي‌كنند.

احتمالاً پيشرفت هريك متفاوت خواهد بود و هريك به contingency خاصي پاسخ خواهند داد.

 

والديني كه خودشان لكنت مي‌كنند

والدين لكنتي ممكن است ابتدائاً درباره توانايي‌شان در اجراي LP نگران باشند. نگراني آنها از آنجا ناشي مي‌شود كه آنها ممكن است نتوانند گفتار عاري از لكنت را به خوبي مدل‌دهي كنند يا كودكشان به صورت واقعي تشويق كنند.

يافته‌ها نشان داده كه والدين لكنتي هم به خوبي مي‌توانند روش LP را اجرا كنند. كودكاني كه با والدين لكنتي تمرين مي‌كنند به والدين خود كامنت مي‌دهند مثل «كلمه ناهموار» والدين بايد جواب دهند راست مي‌گي ولي من نمي‌توانم مثل تو از روي اين ناهمواري رد شو.

 

كاربرد براي مراجعان خاص

تعريف اجزاء اساسي مداخله

روش LP براي كودكان زير 6 سال است ولي شواهدي از تأثير فاز II درمان براي كودكان مدرسه‌رو گزارش شده.

 

 

فصل 8:مرورری بر درمانهای لکنت برای کودکان سن مدرسه

 

همانند برنامه‌ي LP پيش از مدرسه، LP سن مدرسه از 2 مقياس (لكنت) براي تعيين پيشرفت در برنامه استفاده مي‌كند. اولي: درجه شدت (SR) است كه يك مقياس از 1 تا 10 است كه والدين از آن استفاده مي‌كنند. قبل از درمان، براي ارزيابي روزانه‌ي گفتار كودكشان. درجه يك (1) نشان دهنده‌ي رواني طبيعي است و درجه‌ي 10 تعيين كننده‌ي بدترين لكنتي است كه توسط كودك اتفاق مي‌افتد. يك خصيصه براي LP كودكان سن مدرسه، آموزش به خود كودك براي استفاده از SR، و براي درمانگر براي بحثهاي هفتگي پيرامون SR با كودكان و والدين است. دومين مقياس درصد سيلابهاي لكنت شده‌ي كودكان (%SS) است كه درمانگر در آغاز هر ملاقات هفتگي با والدين كودك آن را اندازه‌گيري مي‌كند.

فعاليتها شامل: 1- جلسات هفتگي با درمانگر است كه در آن درمانگر گفتار كودكان را ارزيابي مي‌كند و والدين را راهنمايي و حمايت مي‌كند تا درمان را در منزل هدايت كند. 2- مكالمات ساختاريافته‌ي روزانه بين والدين و كودكان است كه در آن والدين از گفتار لكنتي و عاري از لكنت استفاده مي‌كنند. 3) جايگزيني تدريجي مكالمات ساختاريافته به مكالمات غيرساختاريافته كه در آن والدين به استفاده از احتمالات (Contingency) كلامي ادامه مي‌دهند ولي الان در اكثر فعاليتهاي معمول روزانه، با يك موقعيت گفتاري يك به يك شروع مي‌شود كه در آن والدین برونداد گفتار كودكشان را تحميل مي‌كنند (از طريق تنظيم سئوالاتي كه توسط پاسخهاي قابل پيش بيني دنبال مي‌شود) و استفاده از contingency كلامي براي پيشرفت رواني. در آغاز كودك به صورت تقريبي 90% در اين موقعيت روان است. والدين به كودك اجازه مي‌دهند كه با آزادي بيشتر در يك مكالمه‌ي طبيعي صحبت كنند و به con كلامي براي حفظ رواني ادامه مي‌دهد. بافت به صورت تدرجيي به موقعيت غيرساختاريافته تغيير مي‌كند كه ممكن است در آن كودك با والدش در ماشين صحبت كند يا در مغازه يا در منزل گوينده‌ي ديگر مثل والد ديگر يا به مكالمه‌ي غيرساختاريافته آورده شده براي استفاده از cont كلامي در طول مكالمات غيرساختاريافته.

اگرچه رساننده‌ي اصلي براي تغييرات گفتار كودك، تحسينات والدين از رواني و درخواست براي اصلاح لكنت است، LP براي كودكان سن مدرسه با پاداشهاي محسوسي تركيب مي‌شود براي انگيزه دادن به كودك. تنوع ديگر زماني كه LP براي كودك يك سن مدرسه استفاده مي‌وشد اين است كه اگر والدين در دسترس نيستند (براي انجام دادن روزانه‌ي درمان)، هركس ديگر در خانه يا يك دانش‌آموز بزرگتر يا يك كارمند در مدرسه‌ي كودك مي‌تواند نقش والدين را در درمان LP ايفا كند.

the fluency rules program

اين برنامه برای كودكان پيش دبستاني و كودكان سن مدرسه‌ي كوچكتر كه لكنت مي‌كنند طراحي شده است. ولي تمركز ما در اينجا كودكان سن مدرسه است. نويسندگان اين برنامه از اين رويكرد به صورت اوليه با كودكاني استفاده مي‌كنند لكنت مي‌كنند ولي ديگر مشكلات گفتاري زباني، يادگيري، يا شناختي ندارند. اگرچه آنها يافتند كه آسان است كه اين برنامه را براي كودكان با مشكلات زباني، ناتوانيهاي يادگيري، چالشهاي شناختي يا اتیسم درست كرد.

هدف اساسي برنامه natural _sounding fluent speech  است. اهداف مياني (متوسط) اين است كه كودك ياد مي‌گيرد كه به صورت دائمي و مداوم روان باشد (كه واژه‌ي rules بيان مي‌شود) دسته اول از قواعد، اولين اهداف مياني rule هاي جهاني هستند چون همان كودكان بايد آنها را ياد بگيرند و از آنها استفاده كند اين قواعد شامل: (1) كاهش سرعت گفتار، (2) حذف تكرار كلمات تك هجايي و/ يا قسمتي از كلمات (3) حذف كشيده‌گويي. دسته دوم از اهداف میانی قواعد اوليه ناميده مي‌شود و براي كودكاني است كه بعد از يادگيري rule هاي جهاني هنوز به صورت كامل روان صحبت نمي‌كنند. اين ruleها شامل يادگيري (4) تنفس مناسب در طول گفتار به جای نگه داشتن نفس در طول لكنت، (5) شروع كردن آواسازي به آرامي قفل كردن (گير كردن) حنجره (6) لمس توليدگرها به آرامي به جاي گير در زبان و لبها. براي كودكاني كه در استفاده از رفتارهاي جانبي (فرعي) مثل بستن چشم (چشمك زدن) يا تكان دادن سر بعد از روبه‌رو شدن با رويكردهاي مناسب سماجت (پافشاري) مي‌كند. هدف هفتم بايد انجام شود. (7) استفاده از فقط كمك كننده‌هاي گفتاري براي صحبت به جاي حركت دادن ساختارهاي ديگر زماني كه لكنت مي‌كنند.

فعاليتها براي برنامه‌ي ruleهاي رواني با يك آناليز از لكنت شروع مي‌شود تا تصميم گرفته شود كه كدام rules به كار گرفته شود. درمانگر زماني rules كلي (جهاني) مناسب را به كودك آموزش مي‌دهد و از گفتار مكالمه‌اي در بازي و ديگر فعاليتها به عنوان بافت استفاده مي‌كند كه در آن كودك مي‌تواند ياد بگيرد كه از ruleها استفاده كند. براي مثال درمانگر به كودك نوعي مدل لكنت كردن در يك بازي (catch me) (مرا بگير) مي‌دهد براي كمك به كودك كه ياد بگيرد لكنتها را شناسايي كند. متعاقب آن درمانگر به كودك پاداش مي‌دهد براي تشخيص لكنتها در گفتار خودش. آموزش ruleهاي اوليه با راهنمايي و دستورالعمل پايه‌هاي توليد گفتار شروع مي‌شود مثل: حمايت شخصي، صداسازي و حركات توليدگرها. درمانگر كودك را در تمرينات توليد گفتار روان در يك سلسله مراتب زبان شناختي راهنمايي مي‌كند، از صداهاي جداگانه‌ي گفتار خودبه‌خودي حركت مي‌كند.

همانطور كه گفتار روان كودك پيشرفت مي‌كند چندين پروسه براي پيشرفت عمومي استفاده مي‌شود. كلماتي كه كودك در آنها خارج از جلسات درمان لكنت مي‌كند از درمان در منزل تمرين مي‌شوند. همانطور كه درمان پيشرفت مي‌كند، والدين و معلمان با درمانگر و كودك كار مي‌كنند براي رشد اشارات بينايي. براي يادآوري به كودك كه از ruleهاي رواني در محيط خانه و مدرسه استفاده كند. در انتهاي درمان، درمانگر با كودك در منزل تلفني صحبت مي‌كند با محو كردن اشارات براي استفاده از ruleهاي رواني تا رواني را حفظ كند.

نويسندگان فرايند درماني را خلق كردند براساس مطالعات باليني خودشان از كودكاني كه لكنت مي‌كنند. آنها حدس مي‌زنند كه اين كودكان آگاهي كافي از لكنتشان ندارند تا بتوانند خودشان را اصلاح كنند. پس يك مرحله‌ي اوليه درمان شامل افزايش آگاهي از لكنت بدون ايجاد عواطف منفي است. مشاهده‌ي دوم در تئوري انها اين بود كه كودكان بزرگتري كه لكنت مي‌كنند مشكل در هماهنگي فرايند توليد گفتار براي گفتار روان دارند. پس يك جزء مهم از درمان ruleهاي رواني براي كودكان بزرگتر هست يادگيري در مورد توليداتگفتار نرمال و تمرين كردن يك ساختار سلسله مراتبي تمركز شده روي تفكر استفاده از اصل گفتار روان.

 

 

گفتار نرم و درمان رفتاري- شناختي براي درمان كودكان بزرگتر نوجواناني كه لكنت مي‌كنند:

اين رويكرد براي كودكان و نوجوانان كودك بين 14-9 سال كه لكنت مي‌كنند سفارش مي‌شو.

اهداف پايه‌اي براي اين رويكرد آموزش گفتار نرم و مهارتهاي سايكولوژيكال به مراجعان براي كمك به بهبود توانايي‌هاي ارتباطي آنها و تعامل آنها با ديگران. اهداف ميانی  شامل: (1) يادگيري صحبت كردن بدون لكنت با استفاده از مهارتهاي گفتار نرم به آرامي و سپس پيشرفت آن به سرعت گفتار نرمال در مكالمه (2) انجام دادن سلسله مراتبي از فعاليتهاي انتقال كه طراحي شده براي گفتار عمومي (لكنت عادي) با حداقل لكنت در موقعيتهاي زندگي هر روز (3) يادگيري استفاده از تكنيكهاي شناختي باري كاهش ترس و نگرش منفي در مورد صحبت كردن و (4) رشد يا ايجاد برنامه نگهدارنده كه مسئوليت صحبت كردن درست را برعهده خود مراجع مي‌گذارد شامل خودتمريني و خودارزيابي و همچنين حمايت خانوادگي.

فعاليتهاي آن شامل دنبال كردن 9 مرحله مي‌باشد: (1) ارزيابي درمانگر از بسامد لكنت، ماهيت گفتار، اضطراب و نگرش ارتجاعي مراجع (2) درمانگر به مراجع گفتار نرم را در طول 3 روز ياد مي‌دهد و به صورت تدريجي- طبيعي مي‌كند سرعت گفتار را در مكالمه (به صورت تدريجي، سرعت گفتار را در مكالمه طبيعي مي‌كند). (3) درمانگر صحبت كردن مراجع را با سرعت مناسب در دو زمان در هر روز و ضبط ويدئويي مي‌كند (و ضبط را به عقب مي‌زند) براي ارزيابي. (4) مراجع گفتار نرم را هر غروب در منزل با والديني كه در جلسات حضور داشته‌اند تمرين مي‌كنند. (5) يك مراجع كه در گفتار نرم خالي از لكنت ماهر شده است (هم در كلينيك و هم در منزل) به صورت سلسله مراتبي انتقال را به موقعيت‌هاي هر روزه كامل مي‌كنند، گفتار روان را با حداقل لكنت ادامه مي‌دهند. مراجع همچنين تكاليف انتقال را ضبط مي‌كند و خودش را با راهنمايي درمانگر ارزيابي مي‌كند. (6) در طول مراحل انتقال، مراجع ياد مي‌گيرد (در طول راهنمايي و بحث) در مورد مسئوليت صحبت كردن براي پيشرفت خودش (7) همچنين در طول مراحل انتقال، مراجع تكنيكهاي رفتاري شناختي مثل آرام‌سازي عضلاني (ريلكسيشن عضلاني) و صحبت با خود مثبت  بكار مي‌گيرند اين مهارتها را در طول فعاليتهاي انتقال (8) در طول 1 يا 2 روز كه از برنامه‌ي شديد (متمركز، مفرط) مي‌گذرد. مراجع در استراتژيهاي حفظ و نگهداري درازمدت كار مي‌كند. شامل كسب مسئوليت بيشتر براي ارزيابي گفتار خودش و برنامه‌ريزي اينكه چگونه با خودش سر و كله بزند. (9) مراجع و خانواده‌اش با درمانگر ملاقات مي‌كنند براي بكار گماشتن حمايتهاي فاميلي كه مراجع براي حفظ رواني آشكار كند. بعد از دوره‌ي يك ساله، مراجع و خانواده‌اش به صورت مداوم با درمانگر براي مرور پيشرفت و كار كردن با موضوع حفظ ملاقات مي‌كنند.

اساس تئوريكي اين رويكرد دو چيز است: اول: آن فرض مي‌شود كه لكنت بوجود مي‌آيد از يك نقص نوروفيزيولوژيكي (كه بايد توسط مهارتهاي رواني جبران شود مثل سرعت كم و شروع ملايم آواسازي) كه الگوهاي درست گفتار را تغيير داده است. دوم: فرض مي‌شود كه لكنت در كودكان بزرگتر جزء فاكتورهاي سايكولوژيكال باشد (مثل اضطراب و اجتناب) پس تنوعي از تكنيكهاي شناختي- رفتاري مثل ريلكسيشن عضلاني و آموزش مهارتهاي اجتماعي بايد كار شود.

 

درمان دركي براي كودكان سن مدرسه كه لكنت مي‌كنند

اين درمان براي كودكان بين 17-7 سال طراحي شده است. هدف اساسي براي كودكاني كه لكنت مي‌كنند است تا ارتباط برقراركننده‌هاي مؤثري باشند. اهداف جزئي شامل (1) حداقل كردن شدت لكنت (2) كاهش واكنشهاي منفي كودك در مورد لكنت (3) بهبود توانايي‌هاي كودك در ارتباط در موقعيتهاي زندگي واقعي و (4) كمك به كودكان در رشد و حفظ بهبود رواني و در ارتباط.

فعاليتها شامل: (1) يادگيري تكنيكهاي متنوع (مثل سرعت گفتار آرام (كم) باشد (2) تمرين كردن تكنيكها در يك سلسله مراتبي از موقعيتهاي آسان به پيچيده. (3) كشف كردن (با درمانگر) در مورد اينكه چه چيزي اتفاق مي‌افتد زماني كه لكنت اتفاق مي‌افتد (4) استفاده از لكنت ارادي براي كاهش ترس و ترس جسمي با لكنت. (5) استفاده از لكنت داوطلباني (افرادي) در يك موقعيت سلسله مراتبي آسان به پيچيده (6) بحث با درمانگر در مورد افكار و ترسهاي مرتبط با لكنت و رشد دادن راههاي جديد فكر كردن و احساسات در مورد لكنت. (7) ملاقات كردن با افراد ديگر كه لكنت مي‌كنند براي سهيم كردن تجارت و احساسات. (8) آموزش ديگر افراد در محيط كودك براي افزايش پذيرش (قبول) كودك و لكنتش.

اساس تئوريك ي زيربناي اين رويكرد و تمركز روي علت لكنت نيست بلكه روي چگونگي لكنت كردن توسط خود فرد در كودكان سن مدرسه است.

فصل 9 برنامه ليدكامب براي كودكان سن مدرسه كه لكنت مي‌كنند

مقدمه

برنامه ليدكامب در ابتدا براي كودكان پيش دبستاني زير 6 سال كه لكنت مي‌كنند، طراحي شد. با اين وجود استفاده برنامه‌ي ليدكامب براي كودكان سن مدرسه (6 تا 12 سال) نيز با موفقيت همراه شد. هدف اين فصل: ايجاد يك فهم در مورد اينكه چگونه برنامه‌هاي ليدكامب مي‌تواند براي كودكان سن مدرسه استفاده شود و بحث در مورد اينكه چگونه اين برنامه مي‌تواند به درستي وفق داده شود تا براي كودكان بزرگتر مفيد باشد.

 

زمينه

برنامه‌ي ليدكامب در ابتدا براي كودكان كوچكتر از 6 سال طراحي شده و براي اين كودكان مؤثر و داراي اعتبار جهاني و بدون تأثيرات مضر بود. در طي سالها روند (طرز عمل) اين برنامه (LP) تصحيح شد توسط همكاران براي بهينه كردن مؤثر بودن برنامه (تأثيرات مثبت برنامه).

اين برنامه ابتدا فقط در استراليا استفاده مي‌شود ولي اكنون در كشورهاي زيادي (ايالات متحده، كانادا، آلمان و...) استفاده مي‌شود و تحقيقات ثابت كرده است كه اين برنامه مي‌تواند براي استفاده‌ي درمانگر و خانواده ها در هر فرهنگي مفيد باشد.

اين برنامه از اصول درمان رفتاري (رفتاردرماني) تأثير مي‌گيرد (تأثير مي‌پذيرد). هدف آن گفتار كم تقلا (كم تلاش) و خالي از لكنت است كه در طول مرحله‌ي 1 برنامه ساخته مي‌شود و حفظ (بقا) براي دوره‌ي طولاني در طول مرحله‌ي 2 است. برنامه توسط والدين انجام مي‌شود و درمان روي افزايش گفتار عاري از لكنت كودك و حذف لكنت در مكالمات روزمره‌ي او متمركز مي‌شود. والدين استفاده مي‌كنند از verbal contingencies براي گفتار عاري از لكنت stutter frees، و لكنت كردن در طول مبادلات با كودكشان در طول روز در موقعيتهاي مختلف. به عبارت ديگر والدين گهگاه گفتار كودكشان را تعبير و تفسير مي‌نويسند) comment مي‌كنند (هر دو گفتار عاري از لكنت و همراه لكنت).

(چكمن توضيح داد كه هدف برنامه‌ي ليدكامب دنبال مي‌شود به عنوان: «درواقع هدف از برنامه‌ي ليدكامب براي كودكاني است كه در محيط طبيعي بدون لكنت صحبت مي‌كنند. با وجود لغزشها و ناهنجاريهاي ارتباطي.

والدين شدت لكنت كودكشان را هر روز با مقياس SR (servity rating) اندازه مي‌گيرند. براي آگاه داشتن از پيشرفتهاي آينده برنامه. LP به 2 مرحله تقسيم مي‌شود. و هدف مرحله‌ي 1 براي كودكان كاهش لكنت به level (سطوح) ناچيز در گفتار روزمره‌ي او است. هدف از مرحله‌ي 2 براي كودكان حفظ اين معيارهاي گفتار در طول ماههاي آتي است.

 

اساس نظري (تئوريكال)

فرضيه‌هاي زيربنايي

نويسنده‌ها فرضيه‌هايي در مورد ماهيت لكنت ندارند و هنوز علت لكنت تحت تحقيق باقي مانده است. فرضيه‌هايي كه علت را شناسايي مي‌كنند ضروری نيستند، مي‌توان گفت كه LP براساس اصول يادگيري استوار است كه در متون تحقيقاتي روان‌شناسي موجود است. با اين وجود يك فرضيه‌اي كه مي‌تواند گفته شود اين است كه لكنت در كودكان جوان شبيه يك عامل رفتار مي‌كنند و متمايل است به تحريك (انگيزش) پاسخ تصادفي (response-contingent) اين فرضيه نبايد اشتباه گرفته شود با اين تصور كه لكنت يك عامل است.

 

پايه‌اي براي برنامه ليدكامب

LP براساس اصول درمان رفتاري مخصوصاً RCS (response-contingent stimulation) ساخته شده است، ولي افزايش فراواني گفتار عاري از لكنت و كاهش فراواني گفتار لكنتي، دو پاسخ كه در LP هدف هستند، (1) گفتار عاري از لكنت و (2) لكنت غيرمبهم هستند. contingencies هايي كه والدين براي اين پاسخها در LP تدارك مي‌بينند كلامي (verbal) هستند، مخصوصاً نمونه‌هايي از گفتار عاري از لكنت كودك مي‌تواند توسط تشويقات كلامي والدين (خوبه گفتار نرمي بود) آگاهي دادن در مورد گفتار عاري از لكنت (مثلاً صحبت نرمي بود) يا درخواست براي خودارزيابي گفتار عاري از لكنت (مثلاً آيا گفتار نرمي بود؟) دنبال شود. در     گفتار لكنتي مي‌تواند دنبال شود به وسيله‌ي درخواست براي تصحيح لكنت (مثلاً آيا مي‌توني دوباره تلاش كني؟) يا آگاهي دادن در مورد گفتار لكنتي (اين يك همدلي ناهموار بود).

اصول عملكردي يادگيري رفتاري به صورت تجربي ساخته شده‌اند و تحقيقات علمي در طول چند دهه هدايت شده‌اند. مطالعات مشخص كرده‌اند كه در طول استفاده از RCS در بزرگسالان رواني مي‌تواند افزايش و لكنت كاهش يابد. در يك مطالعه‌ي آزمايشگاهي كه روي دو كودك پيش دبستاني انجام شد هر كودك در مكالمه با يك عروسك كه در يك جعبه روشن شده بود و به وسيله‌ي درمانگر كنترل مي‌شد. به صورت منحصر به فرد عمل مي‌كرد. بعد از 20 دقيقه مكالمه با عروسك (پاپت) روي لكنت كلمات time out اعمال مي‌شود، كه به وسيله‌ي خاموش شدن نور عروسك براي زمان كوتاهي (طوري كه پاپت به صورت كامل ناپديد شود و مكالمه متوقف شود) انجام مي‌شود. سپس نور مجدداً روشن مي‌شود و پاپت مشخص مي‌شود و مكالمه از سر گرفته مي‌شود. در هر دو كودك لكنت حذف شده و براي يك سال بعد از آزمايش حفظ شد. تلاشهاي بعدي براي تكرار اين نتيجه ناموفق بود اما امكان استفاده از RCS براي كاهش گفتار لكنتي در كودكان جوان ايجاد شد. بعداً سازنده‌هاي LP تغيير دادند (اصلاح كردند) درمان، آزمايشات باليني را تا جايي كه يك package درماني را از آن خارج كردند كه الان به نام LP مي‌شناسيم.

 

اساس تجربي

براي تحقيقات مقدماتي (اوليه) امتحاني از استفاده از LP در كودكان سن مدرسه حمايت مي‌كنند. مخصوصاً 2 مطالعه كه مؤثر بودن LP را براي اين گروه سني آزمايش مي‌كنند. Lincoln 11 كودك بين سن 7 و 12 سال كه با LP درمان شده‌اند را گزارش مي‌كنند. آنها دريافتند كه كودكان مرحله‌ي 1 را به طور ميانگين (با ميانگين 12 تا يك ساعت ويزيت شدن) كامل مي‌كنند (به پايان مي‌رسانند) كه همان كودكان اين كاهش لكنت را كه ادر 12 ماه پيگيري (fllow-up) حفظ كرده‌اند. اگرچه همه‌ي شركت كننده‌ها به LP پاسخ دادند، ولي در سنجش گفتار بعد از درمان آنها فقط كمي بيشتر تغييرپذيري داشتند نسبت به كودكان سن مدرسه در مطالعات زودتر. با اين وجود گزارش شد كه والدين كودكان اين مطالعه از گفتار بعد از درمان كودكشان رضايت دارند و خرسند هستند.

Koushik 12 كودك سن مدرسه را دنبال كرد كه بين 5 سال و 10 ماه (10/5) و 10 سال و 8 ماه (8/10) سن داشتند. اكثر كودكان زمينه، فرهنگ و زباني متفاوت داشتند. 8 تا از كودكان در 4 سالگي زبان دوم را فرا گرفته بودند. و زبان انگليسي با زبان ديگر (فرانسه، ايتاليايي و...) زبان غالب آنها بود. 4 تا از كودكان دوزبانه زبان اولشان (انگليسي) با زبان دومشان از بد تولد همراه (همزمان) بود.

زبان انگليسي براي هر 12 كودكان زبان غالب بود و در طي جلسات باليني از آن استفاده مي‌شد. مقياس %SS قبل از درمان 9 (5/7= SD) و در مرحله‌ي پيگيري 8/1 (3/1= SD) گزارش شد. همان كودكان مرحله‌ي يك را با ميانگين 5/7 هفته (5 تا 10 هفته) به پايان رساندند. در مرحله‌ي پيگيري 7 كودك مرحله‌ي 2 را ادامه دادند كه در آنها 5 كودك ميانگين 1.2 تا 8/3 %SS را در مرحله‌ي پيگيري نشان دادند. آنها اشاره كردند كه كودكان سن مدرسه ممكن است به دوره‌ي طولاني‌تر از درمان براي رسيدن به مرحله‌ي 2 نياز داشته باشند.

با اين وجود يافته‌ها باLincoln  موافق هستند كه رواني كودكان سن مدرسه مي‌تواند در طول مرحله‌ي 2 متغير باشد. اين نتيجه‌گيري اوليه براي درمانگراني كه با كودكان سن مدرسه‌اي كه لكنت مي‌كنند كار مي‌كنند تشويق كننده است.

 

زمان موردنياز براي درمان برنامه‌ي ليدكامب

زمان موردنياز براي درمانگران و براي والدين را براي اين برنامه همانند و برابر است با زمان موردنياز براي درمان با ديگر مداخلات لكنت. زمان موردنياز براي برنامه ممكن است مشكلاتي را براي برخي خانواده‌ها ايجاد كند. والدين، كودك و درمانگر به صورت هفته‌اي يك ساعت با هم ملاقات مي‌شوند (در مرحله‌ي يك) كه اين ويزيتها در طول مرحله‌ي 2 كوتاهتر و تعداد آنها كمتر مي‌شود. در ابتداي مرحله‌ي يك، والدين 10 تا 15 دقيقه در هر روز را به هدايت درمان در منزل اختصاص مي‌دهند و نيز زماني را (يك دقيقه يا بيشتر) در پايان هر روز براي ثبت (ضبط) درجه شدت (SR) كودك اختصاص مي‌دهند. به صورت دوره‌اي والدين ممكن است به صورت ويديوئي يا شنيداري مداخلات با كودكشان را براي بحثهاي بعدي با درمانگر ضبط كنند.

 

تجهيزات

چون فعاليتهاي درماني LP مناسب است با علائتق شخصي هر كودك و سطح شناختي آنها، هيچ مواد (ابزار) خاصي موردنياز نيست. والدين و درمانگران به وسيله‌ي علائق خود كودك و نظرات كودك هدايت مي‌شوند (زماني كه تصميم گرفته مي‌شود درباره‌ي موضوعي استفاده مي‌شود در طول مكالمه درماني در كلينيك يا منزل. با اين وجود علائق كودكان سن مدرسه اغلب تسخير شده به وسيله‌ي اسباب بازيها، پس ما يافتيم كه اكثر بازيهاي سنتي اسباب بازيها، كتابها، مجلات، كاتالوگها و... مي‌توانند به عنوان تجهيزات مفيد باشند.

درمانگر يك مقياس %SS را در طول مكالمه‌ي كودك در آغاز هر جلسه جمع‌آوري مي‌كند. با اين وجود درمانگر نياز دارد به تعدادي هجاها يا لحظه‌هايي از لكنت در طول تقريباً 10 دقيقه از مكالمه. وسيله‌اي كه مي‌تواند براي اين كار مفيد باشد True talk است؟ آپشنهاي ديگر palm pilot، سيستم اندازه‌گيري لكنت، درجه‌بندي كامپيوتري از شدت لكنت است.

 

 

مشخصات (ويژگيهاي) كودكان سن مدرسه

زماني كه در مورد الزامات عملي براي كار با كودكان  بحث كرديم، مفيد است كه برخي از خصوصيات typical آنها را كه ممكن است چالشهايي را نشان دهد (مستقل از برنامه درماني) به خاطر بسپاريم. اول: زماني كه كودكان سن مدرسه با كودكان جوانتر (كوچكتر) مقايسه مي‌شوند آنها تفاوتهايي را در روابطشان با والدينشان و ديگر بزرگسالان دارند بزرگسالان  با كودكان بزرگتر به صورت typical كمتر دستوردهنده هستند و درعوض نظر آنها را مي‌پرسند و در مورد اولويت‌هاي آنها بحث مي‌كنند و تغييرات در روابط كودكان بزرگتر ممكن است به سمت مذاكرات بيشتر در همه‌ي قسمتهاي زندگي روزمه load شود شامل: درمان براي لكنت، دوم: سالهاي مدرسه افزايش محدوديت زماني را براي كودكان و والدين آنها ايجاد مي‌كند چون آنها فعاليتها و مشغوليتهاي بيشتري دارند. جدا از زماني كه براي فعاليتهاي در ارتباط با مدرسه صرف مي‌كنند، علائق كودكان به خارج از منزل رشد مي‌كند. ورزشها، سرگرمي‌ها، روابط دوستي براي آنها بيشتر اهميت خواهد داشت. سوم، وقتي كودك بزرگتر مي‌شود آنها ممكن است شروع به نگرش منفي در مورد تفاوت بين خودشان و همسالانشان كنند. اگر كه همچنين نگرشهاي منفي نسبت به لكنت رشد كند كودك ممكن است به حضور در گفتار درماني مقاومت كند و به استفاده از فعاليتهاي درماني بي‌تمايل باشد. چهارم: گردن كلفتي (قلدري كردن) در سالهاي مدرسه بيشتر رايج است. يك نتيجه‌اش آن مي‌شود كه كودك به اينكه در خارج از گروهش قرار گيرد، بي‌ميل باشد و خطر قلدر بودن را بپذيرد.

مؤلفه‌هاي تحليلي برنامه‌ي ليدكامب

مرور

والدين LP را با كودكان سن مدرسه‌ي خود در طول مكالمات هر روز انجام مي‌دهند. براي والدين براي دانستن اينكه چگونه اين كار را انجام بدهند، درمانگران آنها را به صورت هفتگي آموزش مي‌دهند: 1 ساعت ويزيت باليني كه در طول مرحله‌ي 1 ادامه مي‌يابد. نقش درمانگر آموزش، راهنمايي و مشورت كردن با والدين براي بدست آوردن مهارت و كيفيت در اجراي اجزاء برنامه است. در طول مرحله‌ي 2 نقشها تغيير مي‌كنند (وقتي كه تعداد ويزيتهاي باليني كمتر مي‌شود) همكاري صميمانه اين درمانگر و والدين در طول هر دو مرحله‌ي برنامه ادامه مي‌يابد.

در مرحله‌ي 1 والدين ياد مي‌گيرند كه درمان را هدايت كنند، اول در مكالمات درماني ساختاريافته و بعداً در مكالمات درماني غيرساختار يافته. درمانگر هر هفته به والدين راهنمايي و مشاوره مي‌دهد تا والدين و كودك مكالمات درماني را هر روز در منزل برعهده بگيرند. در طول اين مكالمات درماني، والدين به 2 پاسخ مهم كودك گوش مي‌دهند: گفتار عاري از لكنت و لكنت واضح. اين پاسخها contingencyها را از والدين جذب مي‌كند كه تفاوت قائل شوند بين اينكه آيا پاسخ كودكشان گفتار عاري از لكنت بود يا لكنت. در LP 3 contingency براي گفتار عاري از لكنت و 2 contin براي لكنت واضح وجود دارد كه در جدول 1/9 آمده.

درمان شامل conهاي كلامي والدين است كه در طول مكالمه با كودكشان استفاده مي‌شود. والدين به صورت انتخابي و خيلي دقيق از conها به هدف افزايش گفتار عاري از لكنت استفاده مي‌كنند. با راهنمايي‌هاي درمانگر والدين ياد مي‌گيرند كه از con به صورت صحيح و در شيوه‌اي كه براي كودك بامزه باشد استفاده كنند كه نتيجه آن كاهش شدت لكنت كودك خواهد بود. مرحله‌‌ي 1 زماني به پايان مي‌رسد كه معيارهاي گفتاري مرحله‌ي 2 بدست مي‌آيد و اين معيارها را براي 3 هفته متوالي حفظ مي‌كند.

در مرحله‌ي 2 والدين به استفاده از conهاي كلامي موقعيتي (گهگاهي) براي گفتار عاري از لكنت و لكنتي ادامه مي‌دهند، اما به تدريج conهاي تحت هدايت درمانگر از بين مي‌رود. مرحله 2 ساختاري است براي كمك به كودك كه گفتار عاري از لكنتش را حفظ كند. والدين كشف مي‌كنند و پاسخ مي‌دهند به هر نشانه عود در طول مرحله‌ي 2.

كودكان در طول مرحله‌ي 1 پيشرفت مي‌كنند و مرحله‌ي 2 آگاهي مي‌دهد به وسيله‌ي استفاده از مقياس درجه‌بندي SRs مقياس 10 مورد دارد. 3 تا از آنها اينها هستند: 1) بدون لكنت 2) لكنت به شدت خفيف 3) لكنت به شدت شديد و يك اندازه‌گيري ديگر درصد سيلابهاي لكنت شده است (%SS) كه در طول هر مشاهده‌ي باليني به وسيله‌ي گفتار درمانگر محاسبه مي‌شود.

Conهاي كلامي والدين براي گفتار عاري از لكنت:

آگاهي دادن	اين صدا نرم بود
تشويق	هي گفته‌ي عالي بود
درخواست براي خودارزيابي	آيا تو به صورت نرم گفتي

Conهاي كلامي والدين براي لكنت واضح

آگاهي دادن    من يك ناهمواري/ كلمه‌ي لكنتي/ كلمه‌ي كشيده/ كلمه‌ي گير شده در اينجا شنيدم

درخواست براي خودتصحيحي         مي‌توني دوباره تلاش كني

هدف مرحله‌ي 1 براي كودكان دستيابي به معيارهاي زير و حفظ آنها براي 3 هفته:

كمتر از 1% SS در مكالمات كلينيكي از هر 300 هجا

SRs براي هر روز از هدف 1 يا 2 است كه درنهايت چهار روز از هفته با SR يك.

هدف مرحله‌ي 2 حفظ اين معيارها

SR (درجه‌ي شدت)

درمانگر مقياس SR را به والدين و كودكان در طول اولين ويزيت باليني مرحله‌ي 1 معرفي مي‌كند. يك توضيح کلامی از مقياس براي والدين شامل اطلاعات زير است.

*    مقياس SR 10 مورد دارد.

*    SR1 و SR2 و SR توضيح داده مي‌شود.

*    والدين SRها را هر روز در نمودار مي‌نويسند.

*    والدين نمودارها را در هر ويزيت باليني مي‌آورد.

*    SRها هر هفته به عنوان اساسي براي بحث و تصميم در مورد درمان استفاده مي‌شود.

هدف اصلي اين قسمت تسهيل ارتباط واضح بين والدين، كودك و درمانگر و پرورش دادن درگيري كودك در فرایند درمان. بايد به اين نكته هم تأكيد كرد كه SRهاي كودك جزئي از LP نيستند، پس درگيري آنها در گردآوري‌ چارت‌بندي آن معمولاً انتخابي است (اختياري).

 

Conهاي كلامي والدين

در طول مرحله‌ي 1 آموزش والدين در 1 ساعت ويزيت كلينيكي هفتگي هدايت مي‌شود و در طول آن والدين ياد مي‌گيرند كه چگونه conهاي كلامي را براي گفتار عاري از لكنت و براي لكنت كودكشان به كار گيرند. البته همه‌ي conها براي كودكان سن مدرسه استفاده نمي‌شود و هر گفته‌ي كودك به وسيله‌ي conهاي والدينش دنبال نخواهد شد. نوع وتعداد conها (همانند كلمات صحيحي كه والدين استفاده مي‌كنند) آنها گفتند و مذاكره مي‌شود بين كودك، والدين و درمانگر در هر ويزيت باليني. يك اخطار مهم در مذاكرات اين است كه conها براي گفتار عاري از لكنت حداقل 5 بار بيشتر است نسبت به conها براي لكنت.

Conهاي كلامي اساس اين درمان والد- محور (والد- اجراكننده) هستند. در طول ويزيت كلينيكي، گفتار درمانگر والدين را در اجراي اين conها با كودكشان راهنمايي مي‌كند (با توجه به نيازهاي شخصي كودكشان) درمانگر اجراي برنامه درماني را توسط والدين در طول جلسه باليني مشاهده مي‌كند و با والدين و كودك در برنامه‌ريزي درمان روزانه كه آنها قرار است آن را در هفته‌ي آينده انجام دهند همكاري مي‌كند.

كودكان سن مدرسه هم در خودارزيابي گفتار خودبه‌خودي خودشان همانند كودكان پيش دبستاني عمل مي‌كنند، پس اين واكنشهاي غيرضروري مي‌تواند به صورت روتين آگاهي داده شود. conهاي كلامي والدين براي اين واكنشها (پاسخها) تشويق براي خود- ارزيابي صحيح هستند، صرف نظر از اينكه آيا كودك گفتار عاري از لكنت را ارزيابي كرده يا گفتار لكنت شده را.

والدين و كودكان با بحث در مورد نوع conهاي كلامي و موقعيتي كه از آنها استفاده مي‌كند دلگرم مي‌شوند. براي كودكان سن مدرسه رايج است كه ترجيح دهند زماني از conها استفاده شود كه همتايانشان حضور ندارند. زباني كه براي conهاي كلامي استفاده مي‌شود ممكن است استاندارد باشد مثلاً «صحبت خوبي يا بد» يا«اين صدا نرم و روان بود» ولي برخي كودكان ممكن است بيشتر از idiosyncratic لذت ببرند مثل «گفتار superhero» يا «fabbo».

 

ماده و وسايل محرك (برانگيزاننده)

موادي كه در طول درمان استفاده مي‌شود بايد مورد علاقه و مناسب با هر كودك خاص (مخصوص، ويژه) باشد. به صورت كلي، بازيهاي مناسب سن و كتابها استفاده مي‌شوند مخصوصاً آنهايي كه براي گفتار خودبه‌خودي محرك هستند (زماني كه كودك يك تصوير را توصيف مي‌كند ). بعد از هفته‌ي اول از مرحله‌ي 1، مكالمات درماني ممكن است شامل توصيف و بحثهاي مداوم از فيلم سينمايي، حوادث ورزشي، سرگرمي‌ها و هر نوع ديگري كه كودك انتخاب مي‌كند.

در زمان planning ملاحظات (رسيدگي‌ها) بايد به دقت داده شود كه شامل خواندن متون كه در محدوده‌ي فعاليتهاي درماني است.

برخي كودكان سن مدرسه به پاداشهاي محسوس جهت conهاي كلامي والدينشان، نيازي ندارند. براي اين كودكان پيشرفتشان پاداش توسط خودشان است. براي ديگر كودكان پاداشهاي گرفتني ممكن است استفاده شود مثل زماني كه يك تقويت قوي براي حمايت از انگيزه‌ي آنها نياز است. اين موارد، پاداشها ممکن است براي كاهش تدريجي در SR يا براي همكاري در پروسه‌ي درماني استفاده مي‌شود. پاداش دريافتي (گرفتني) بايد ساختاريافته باشد طوري كه كودك بتواند آن را در موقعيتهاي گفتاري كه روان است دريافت كند.

 

مكالمات درماني ساختاريافته و غيرساختاريافته

والدين و كودكان درمان را هر روز در طول مكالماتي كه در آغاز مرحله‌ي 1 به دقت ساختاريافته شده‌اند انجام مي‌دهند بنابراين به آن مكالمات درماني ساختاريافته مي‌گويند. بعد در مرحله‌ي 1 درمان در طول مكالمات روزمره بين والدين و كودكان اتفاق مي‌افتد. اين مكالمات به صورت طبيعي اتفاق مي‌افتند و طولاني‌تر نيستند و به دقت توسط والدين ساخته نمي‌شوند كه براي آن واژه‌ي مكالمات درماني غيرساختار يافته استفاده مي‌شود. چيز رايجي در مكالمات درماني مرحله‌ي 1 اين است كه والدين از conهاي كلامي براي گفتار عاري از لكنت و گفتار لكنتي استفاده مي‌كنند.

هدف از مكالمات درماني به دقت ساختاريافته در آغاز مرحله‌ي 1 سه چيز است: اول) يادگيري الدين براي استفاده از conها به صورت صحيح است. دوم) كودكان بتوانند به مكالمات درماني عادت كنند. سوم) والدين بتوانند مكالمات را سازماندهي كنند (شكل دهند) تا اينكه اكثر پاسخهاي كودك عاري از لكنت شود. اين مكالمات معمولاً 10 تا 15 دقيقه‌اي هستند و انجام مي‌شوند در زمانهايي كه كودك آماده است و توسط چيزهاي ديگر حواسش پرت نيست (به اين معني است كه مكالمات درماني ساختاريافته براي برخي كودكان سن مدرسه در آغاز روز است و براي برخي ديگر بعد از مدرسه). زماني كه در مورد بهترين زمان روز براي درمان بحث مي‌شود، والدين كودكان در ايده‌هايشان با هم همكاري مي‌كنند. تنها زماني از روز كه ما به صورت روتين از والدين مي‌خواهيم از آن اجتناب كنند قبل از خواب است. اين مذاكره در مورد زمان‌هاي روز براي درمان جنبه ی ديگري از مناسبتها (در خود بودنهاي) فردي (شخصي) از درمان است كه در درمان LP رايج است. درمانگران، والدين و كودكان را در طول مكالمات درماني ساختاريافته در هر جلسه‌ي بالینی مشاهده مي‌كند. آنها فيدبكها يا در مورد كارهايي كه بايد انجام دهند مي‌دهد و سپس در مورد تغييرات كه لازم است انجام شود بحث مي‌كنند.

بعد از اينكه واضح شد كه مكالمات درماني ساختاريافته در طول هفته‌ي اول مرحله 1 به خوبي كار مي‌كند درمانگر مكالمات درماني غيرساختاريافته را ايجاد مي‌كند. آنها از والدين مي‌خواهندكه از برخي conهاي كلامي در تقابلاتي كه به صورت طبيعي با كودكشان در طول زندگي روزمره اتفاق مي‌افتد، استفاده كنند.

در آغاز فقط سهم كوچكي از درمان را مكالمات درماني غيرساختاريافته به خود اختصاص مي‌دهند و اكثر آن هنوز مكالمات درماني ساختاريافته است.

يك خصوصيت مهم مكالمات درماني LP با كودكان سن مدرسه اين است كه درمانگران و والدين مشاركت كودك را در همه‌ي بحثها در مورد درمانش را تشويق مي‌كنند. وقتي آنها در مباحث درماني شركت مي‌كنند مي‌تواند ايده‌هاي زيادي را در مورد مكالمات درماني بدهند.

در طول مرحله‌ي 1 درمانگران پيشرفت كودك در طول ويزيتهاي باليني هفتگي بررسي مي‌كنند و نيز اثر درمان را به وسيله‌ي نشان دادن در SR چك مي‌كنند و تغييرات درماني ضروري را درصورت نياز تعيين مي‌كنند.

زماني كه معلوم شد كه كودك بايد سريع وارد مرحله‌ي 2 شود، درمانگر ممكن است از والدين بخواهد كه چك كنند با معلم يا هر بزرگسال ديگر تا تعيين كنند كه آنها گفتار شبه لكنتي را مي‌شنوند.

كودكان و والدينش نيز همچنين ممكن است خواسته شود كه حدود 5 دقيقه از نمونه گفتاري را در مكالمات طبيعي ضبط كنند و با خود به جلسه بياورند. درمان‌گر از اين ثبت براي اطمينان يافتن از درستي SR گزارش شده توسط والدين استفاده مي‌كند. كودكان مرحله‌ي 2 را زماني شروع مي‌كنند كه به معيارهاي اندازه‌گيري شده‌ي گفتار براي 3 هفته‌ي متوالي دست پيدا كرده باشند.

 

مرحله‌ي 2

در عرض ويزيتهاي باليني هفتگي، در مرحله‌ي 2 ويزيتهاي كلينيكي كمتر مي‌شود. اول 2 ويزيت در 2 هفته‌ي جداگانه، بعد 2 ويزيت در 4 هفته‌ي جداگانه بعد 2 ويزيت در 8 هفته جداگانه ويزيت پایانی در 16 هفته بعد انجام مي‌شود. كودكان اگر معيارهاي گفتار ی را حفظ كنند در طول اين دوره زماني پيشرفت مي‌كنند كه شامل: SR والدين 1 يا 2 باشد (كه قبل از هر ويزيت هفته‌اي اندازه‌‌گيري شده باشد) و %SS كمتر از 1% كه 2 به دست نياورند در اين مواقع درمانگر ممكن است از خارج شدن از اين بازده زماني صرف نظر كند يا به گام‌هاي اوليه‌ي اين بازده زماني برگردد. و در مواردي نادر درمانگر ممكن است به مرحله‌ي 1 برگردد.

درمانگر به كاهش (پس گرفتن) تدريجي conهاي كلامي در طول مرحله‌ي 2 رسيدگي مي‌كنند، پروسه‌اي كه به نظر مي‌رسد اگر به صورت منظم انجام شود بهتر عمل كند. به عنوان مثال والدين ممكن است برخي از conهاي كلامي را كه در طول روز استفاده مي‌كنند را كاهش دهند. و تعداد آنها هفته به هفته كاهش مي‌يابد. يا ممكن است تعداد روزهاي هفته‌اي كه از conهاي كلامي استفاده مي‌كنند را كاهش دهند. اينكه تعداد روزهاي هفته‌اي كه درمان در آنها انجام مي‌شود را كاهش دهند. درمانگر از اندازه‌گيري‌ گفتار (ارزيابي) و گزارشات والدين براي مشاهده‌ي پيشرفت كودك استفاده مي‌كند.

 

روشهاي ارزيابي براي حمايت از تصميم‌گيريهاي مداوم

ارزيابي اوليه

ارزيابي اوليه يا روش ارزشيابي خاص برنامه‌ي LP نيست. ارزيابي لكنت در تشخيص لكنت مقدم خواهد بود.

 

 

ارزيابي‌هاي مداوم

ارزيابي‌هاي مداوم در طول مرحله‌ي 1 و 2 LP انجام مي‌شود. درمانگران از مقياسهاي براي بدست آوردن اطلاعات در مورد درمان استفاده مي‌كنند.

 

درمان مناسب براي هر كودك خاص و خانواده‌اش

نقش والدين

در برخي خانواده‌ها، ممكن است براي ولادين يافتن زمان كافي براي هدايت درمان LP با كودك سن مدرسه‌شان مشكل باشد. اين مي‌تواند زماني اتفاق بيفتد كه والدين انگيزه‌ي زيادي براي كمك به كودكاشان دارند اما نيازهاي فراواني از زمانشان در طول رويدادهاي شخصي دارند (يعني كارهاي زيادي دارند). اين معمولاً در بحث بين درمانگر و والدين در جلسات هفتگي مشخص مي‌شود. در برخي اوقات علي‌رغم تلاشهاي زياد والدين و درمانگر، والدين فقط مي‌توانند مكالمات درمانی كمي را انجام دهند و SR نشان مي‌دهد كه درمان تأثير خيلي كمي را روي شدت لكنت كودك داشته است. در اين صورت لازم است پدر يا مادربزرگ يا ديگر اقوام با درمانگر همكاري كنند و در جلسات كلينيكي با مراجع همراه باشند.

در برخي مواقع نيز معلمان يا دانش‌آموزان ديگر مي‌توانند نقش والدين را ايفا كنند ولي بايد با درمان و مقياس SR آشنا شوند و بتوانند مكالمات درماني را هدايت كنند. اين افراد همچنين بايد در جلسات هفتگي حضور داشته باشند.

 

مراجعاني با زمينه‌ي فرهنگي و زباني متفاوت

سازگاري (تنظيم) براي تنوع فرهنگي و زباني (CLD)، توسط مذاكرات (مشاورات) درمانگر با كودك و خانواده‌ي او ساخته مي‌شود. اگرچه بحث در مورد درمان شخصي در همان موارد LP انجام مي‌شود به صورت خاص بايد با خانواده‌هاي CLD بحث شود. يكي از اين چيزها ماهيت conهاي كلامي والدين است.

موضوع رايج ديگر براي خانواده‌هاي CLD زماني ناشي مي‌شود (ايجاد مي‌شود) كه والدين و كودك زبان اوليشان يكي نيست. براي اين خانواده‌ها بهتر است كه خواهر، برادرها در مكالمات درماني در منزل درمان LP را هدايت مي‌كنند (در خانواده‌هاي دوزبانه). به صورت مشخص مي‌توانند تصميم بگيرند كه آيا زبان اول درمان را هدايت كند يا زبان دوم.

 

كودكاني با ديگر اختلالات ارتباطي

براي كودكان سن مدرسه با ديگر اختلالات گفتار و زبان، مخصوصاً آنهايي با آسيب‌هاي شناختي همزمان، درمان ممكن است در طول هر دو مرحله كندتر باشد. براي مراجعان خاصي با اختلالات ارتباطي، نياز است درمانگر همه‌ي مهارتهاي گفتار و زبان و همه‌ي اهداف درماني كه براي نيازهاي او ارجحيت دارد را بررسي كند. هنگامي كه با كودك سن مدرسه كار مي‌شود، ممكن است اهداف درماني كودك نياز باشد كه در طول دوره‌‌اي از زمان يعني لكنت تغيير كند مثل زبان.

 

INTRODUCTION

•       اهداف این فصل:

—            بحث درباره نقش ارزیابی به عنوان:

—            1)وسیله ای برای تشخیص لکنت

—            2)وسیله ای برای آگاهی از نتایج درمان

•       ارزیابی روی کودکان 5-2/5 ساله و 6سال و 11ماه-5 انجام می شود =>  علت  انتخاب این سنین:

—            -احتمال وقوع لکنت در این سنین بیشتر است.

—            -دوره ای هستند که در آنها تشخیص افتراقی بین Incipient stg و Transient disfluency بحث برانگیز است.

 

THEORETICAL BASIS FOR ASSESSMENT AND TREATMENT

q  اهداف ارزیابی:

1)آیا بچه واقعا لکنتی است.

2)تصمیمات مربوط به برنامه درمانی او چه خواهد بود =>

این تصمیمات عبارتند از:

-the degree of risk for continued stg

-appropriateness of speech language therapy

-nature,duration and means of delivery of treatment

3)ارائه راهنمایی به خانواده کودک در مورد رویکرد درمانگر به ماهیت مشکل

q   مدل (Communication-Emotional)C-E

•       مدلی است که در این فصل بکار می رود.

•       تعریف: از نظر این مدل لکنت یک پدیده چند فاکتوری است که این فاکتورها عبارتند از:متغیرهای ارتباطی,زبانی,احساسی و حرکتی->شکل 1-3

•       از نظر این مدل بعضی فاکتورها به صورت دیستال هستند نسبت به لکنت و بعضی به صورت پروکسیمال.

1)DISTAL:

یعنی محیط و ژنتیک -> این 2 عامل با هم یا به تنهایی اما به صورت غیرمستقیم لکنت را تحت تاثیر قرار می دهند.

PROXIMAL(2:

شامل برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان,تجارب کودک در مورد ارتباط و حوادث مرتبط(مثلا قطع کلامش توسط والدین)

این مدل برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان را هم به صورت جداگانه و هم با هم نشان می دهد.این بیانگر این عقیده است که برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان مخصوصا طی محاوره به صورت فزاینده(incremental)اتفاق می افتد-> به لحاظ incrementally معتقدیم که هر نقطه در برنامه ریزی و پردازش  یک حرکت به سمت جلو به نقطه بعدی در پردازش و برنامه ریزی است و وقتی پردازش و برنامه ریزی فزاینده ای گفتار و زبان با فرایندهای هیجانی و توجه همپوشانی پیدا می کند احتمال وقوع لکنت بیشتر خواهد شد مثلا بچه ای که می خواهد داستانی را برای مادرش تعریف کند اگر خواهرش مدام حرفش را قطع کند دچار مشکل خواهد شد.

 

 

•      مدل :levelt

اکثر فرضیات ما درباره برنامه ریزی و پردازش گفتار و زبان مربوط به این مدل هستند که Hartfield و Conturo این گونه مدل را توضیح می دهند:

این مدل فرایندهای تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان را به 3 زیر سیستم که به لحاظ درونی مرتبط اند تقسیم می کند:

1)conceptualizer:توجه گوینده را جلب می کند و اطلاعات لازم که برای بیان قصد واقعی گوینده لازم است را انتخاب می کند.برونداد این سطح preverbal message نامیده می شود.

2)formulater:برونداد این سطح articulatory plan یا phonetic است.

3)articulator: برنامه تولید یا آوایی درونداد در این سطح است.نقش این سطح اجرای برنامه آوایی از طریق فعالیت های هماهنگ شده تنفس,حنجره و سیستم های فوق حنجره است.

 

•        Incrementality اشاره دارد به این عقیده که وقتی ”یک جز از اطلاعات“(طی تولید زبان) در سطح پردازشی در دسترس می شود باعث فعالیت در سطح بعدی در سیستم تولید می شود -> برای درک بهتر عملکرد رشد فزاینده ای تولید گفتار و زبان و اینکه چگونه بعضی اوقات ممکن است برای لکنتی ها عمل نکندما چگونی برنامه ریزی و پردازش گفتار و زبان برای مفهوم سازی ,formulate و تولید جمله ”the dog ate it“ در محاوره را بررسی می کنیم(شکل 2-3)

در ابتدا message  یا conceptualizer بخش a یعنی ”the dog“ را به سطح formulation زبانی می فرستد و در حالی که formulator در حال برنامه ریزی ”the dog ” است سطح conceptualizer  به بخش بعدی یعنی b ”ATE“ حرکت می کند . در این زمان formulator ”the dog ” را به سطح articulator می فرستد.بنابراین وقتی conceptualizer در حال پردازش بخش c یعنی“ it“ است formulator ”ate“ را پردازش می کند و aiticulator  المنت ” the dog“ را پردازش می کند.شکل 2-3

3)Experiental contributors

تجربه نقش اساسی در رشد تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان بازی می کند. مثلا وقتی در محیط کودک کسی باشد که دائما کلامش را قطع می کند,اصلاح می کند...اگر این تجربه ها دائما اتفاقز بیفتد کودک را به اجتناب,اصلاح یا کاهش ارتباط سوق می دهد.در چنین حالتی بعضی بچه ها با این شرایط تطابق پیدا می کنند و بعضی دچار مشکل می شوند.عامل تمییزدهنده این و گروه احتمالا سطح فعالیت  emotional reactivity  و emotional regulation است.

 

4):Emotional contributors

•       تعریفy emotional reactivit: اشاره دارد به گرایش افراد به تجربه تحریکات هیجانی شدید و مکرر و توانایی آنها برای پاسخ به این تجربه.

•       : Emotional Regulationشامل فرایند کنترل duration,intencityو occurenceاحساسات درونی فرایندهای فیزیولوژیک وابسته به هیجان می شود.e.r به صورت internal reactivityمطرح می شود.

•       این دو جنبه از هیجانات یعنی e.reac وe.reg توانایی در تعیین شدت,نوع,durationو بسامد لکنت را دارند.

—            مدلهای top-down و bottom-upدر توصیف لکنت:

a)top-down:لکنت را به صورت تاثیر فاکتورهای بالا (ژنتیک و محیط) به سمت پایین (مثل تجربه و خلق وخو...) توصیف می کند.

b)buttom-up:تاثیر لکنت روی پردازش وبرنامه ریزی گفتار و زبان,تجربه و خلق وخو

 

 

—            E.reac  وe.reg  ماهیت و کیفیت پاسخ کودک را تعیین می کنند:

1)e.reacپایین و e.reg بالا -> در اثر قطع گفتارش توسط شنونده disruption یا interference در رفتارش را تجربه نخواهد کرد.معمولا این موارد را talk over(مجاب کردن) می کند.

2)Reac و reg بالا -> در چنین شرایطی احتمال دارد که حرف نزند.

-reactivityبالا : یعن بچه به سرعت به قطع شدن کلامش عکس العمل هیجانی خیلی شدید نشان دهد مثل نا امیدی

-regulationبالا : بچه هیچ بیان آشکاری از هیجان نشان ندهد او هیجان شدید را درونی می کند که باعث افزایش در نگرانی و ناامیدی می شود.

3)Reac بالا و reg پایین -> وقتی کسی حرفش را قطع می کند شروع به فریادزدن,کج خلقی,تند حرف زدن یا ساکت کردن آن فرد می کند.

 

 

EMPIRICAL BASIS FOR ASSESSMENT AND INTERVENTION

1)شواهد ژنتیکی:

•       یایری,آمبروس و ککس(1996) -> گزارش کردن که 20-74% افراد لکنتی حداقل یک فامیل لکنتی دارند.

•       گراهام و کانتر(2005) -> در مطالعه ای طبق گزارش والدین دریافتند کودکان پیش دبستانی لکنتی نسبت به غیر لکنتی:

-حداقل یک فامیل لکنتی در خانواده خود دارند.مخصوصا گزارشات نشان داد که 70% اقوام بچه های لکنتی حداقل یک عضو دیگر آنها نیز لکنت می کند.

-اقوام کودکان پیش دبستانی لکنتی در مقایسه با غیر لکنتی ها احتمال اینکه یک عضو ADHD داشته باشند بیشتر است که نیاز به بززسی بیشتر دارد.

 

•       مدلهایی که درصددند لکنت و ژنتیک را به هم ارتباط دهند به دو دسته تقسیم می شوند:

1)single-gene یا major gene transmission:

-آمبروس,ککس و یایری(1993)ادعا کردند احتمال اینکه single major gene لکنت را منتقل کند بیشتر است.

-Shugart و همکاران(2004):لکنت را مربوط به کروموزوم 18 دانستند.

2)Multi gene یا polygenic explanation -> در انتقال چند ژنی فاکتورهای محیطی تاثیر گذار هستند.

 

2)شواهد محیطی

گراهام و هارت فیلد(2006) گزارش کردند که امتیازات کودکان پیش دبستانی لکنتی در تست های استاندارد نرم شده گفتار و زبان تحت تاثیر شرایط اجتماعی-اقتصادی اقوام و سطح تحصیلات والدین قرار داشت در حالیکه در غیر لکنتی ها کمتر ses و تحصیلات والدین تاثیر گذار بوده و بیشتر تحت تاثیر تحصیلات مادر بود.

3)شواهد مربوط به برنامه ریزی و تولید گفتار و زبان

•       Blood وهمکاران(2003)-> 62/8%بچه های لکنتی اختلالات غیر گفتاری ,زبانی و گفتاری دیگری نیز دارند.

•       Hamzie و همکاران(1988) -> بزرگسالان لکنتی تاخیر زبانی,تولید آسیب دیده و مسائل زبان نوشتاری بیشتری نشان می دهند.

•       یاروس,لاسال و کانتر(1998) -> 40% از بچه ها ی لکنتی مسائل تولیدی نیز دارند.

Þ  این تحقیقات نشان داد که لکنت با مشخصات زبانی و گفتاری کمتر متداول همراه است که ممکن است این مشخصات نه تنها منجر به ظهور لکنت شود بلکه همچنین به آسیب های دیگری در سایر مهارت ها ی گفتار منجرشود.

•       Dissociation بین مهارت های تولید و برنامه ریزی در بچه های لکنتی -> یعنی یک زیر جزء از بقیه جنبه های فرمولسازی زبانی جدا شود مثلا پردازش واجی نسبت به سایر فرایند های زبانی از قبیل بازیابی واژگانی,ساخت صرف و نحو...کمتر رشد یافته باشد.

•       Anderson و همکاران -> بچه های لکنتی 3 برابر بچه های غیر لکنتی dis بین مهارت های زبانی,واژگان و گفتار را نشان می دهد.مثلا بچه ای که 1/5 انحراف معیار بالای استاندارد در واژگان بیانی و 1/75 انحراف معیار زیر میانگین در توانایی های تولید نشان می دهد می تواند به عنوان یک dis بین مهارت های واژگانی بیانی و مهارت های تولیدی توصیف شود.

 

 

 

 

4)شواهد مربوط به تاثیرات تجربه

•       Schwenk,conture و walden(2007) گزارش کردند که کودکان پبش دبستانی لکنتی نسبت به غیر لکنتی ها در محاوره با مادران تمایل بیشتری دارند که به نویز محیطی توجه کنند.

•       تاثیر احتمالی توجه روی تشدید لکنت یک عامل مهم در طی ارزیابی است   ->   ممکن است جذابیت محیط ارزیابی باعث حواس پرتی بچه ها شود.

 

 

5)شواهدی درمورد reactivty و regulation  هیجانی

جهت بررسی تاثیرات احتمالی پردازش های هیجانی روی لکنت کودکی ما از عقیده martin ,cole  و dennis (2004)استفاده می کنیم به عنوان یک

”a process , a constant , vigilant process“

چنین مفهوم سازی از هیجان باعث می شود که هیجان به عنوان transitory state change در نظر گرفته شود.

-عقیده اول معتقد است که پردازش کردن هیجان یک پدیده مستمر است.

-عقیده دوم معتقد به ever changing nature  و شدت هیجان تجربه شده است.

v   مفهوم هیجان به صورت ever changing  و ever present  بهتر قادر به تبین تغییرات در لکنت در اثر تغییر در هیجان است نسبت به مفهوم fixed

 

 

6)شواهد درمورد متدهای اندازه گیری موارد لکنت

•       تعریف disfluency -> هر آشفتگی در جریان روبه جلوی تولید گفتار وزبان

v   به دو بخش تقسیم می شود:

1)ناروانی های مشابه لکنت:شامل تکرار صدا-سیلاب-کل کلمه تک سیلابی,کشیده گویی

2)ناروانی غیر مشابه به لکنت(ناروانی طبیعی):تکرار عبارت,به میان اندازی,اصلاح

•       تغییرپذیری در تشخیص متخصصان دلیلی است بر اینکه آنها تشخیص را نباید فقط براساس یک مشاهده یا نمونه گفتار بگذارند.باید همه پارامترهای گفتار و زبان در همه موقعیت های ممکن را بررسی کنند.

•       ارزیابی به 4 بخش تقسیم می شود:

 

1)مشاهدهspeech behavior در conversation

•       مشاهده تعامل والد-کودک باید خارج از اتاق درمان انجام شود -> چون باعث می شود ارتباط برقرار کردن برای آنها راحت تر شود.

•       نمونه محاوره به طور کلی بین 40-20 دقیقه خواهد بود.(جدول 1-3)

2)Standardized speech-language testing

•       بطور کلی هدف از اجرای این تست ها توجه به مسائل گفتار و زبان است چون لکنت معمولا با سایر مشکلات گفتار و زبان مخصوصا اختلالات واجی-آوایی اتفاق می افتد.

 

•       بهتر است ارزیابی کودک و اجرای تست استاندارد و گرفتن نمونه محاوره ای در جلسه اول انجام شود و جلسه دوم شامل مصاحبه با والدین و ارائه پیشنهادات به آنها باشد.

•       مدت زمان اجرای s.t در بین بچه های مختلف متفاوت است.عواملی از قبیل سطح توانایی کودک,دامنه توجه,خستگی,اضطراب جدایی و مهارت درمانگر روی این مدت زمان تاثیر گذار هستند. => بطور کلی حداقل یک ساعت و حداکثر 2 ساعت طول می کشد.

•       در اجرای تست درمانگر باید انعطاف پذیر بوده و به جای نگران بودن درباره زیرتست ها به نیازهای کودک توجه کند.عامل دیگر اینکه درنانگر باید از تشویق و تقویت پاسخ های صحیح کودک بپرهیزد چون کودک متوجه آنها می شود و اگر درمانگر آنها را قطع کند برایش سخت شده و منجر به شکستش می شود.می تواند به جای آنها از جملات زیر استفاده کند:

-that’s real good pointing

-I like the way you try

-you are really listening well

 

3)مصاحبه با والدین

•       در مصاحبه درمانگر به متغیرهایی که عوامل احتمالی وقوع لکنت هستند پی خواهند برد.

•       هدف اساسی در مصاحبه:تعیین درجه و نوع تاثیر محیط روی لکنت کودک است.

•       شرایط اجرای مصاحبه:

-در اتاق جداگانه زمانی که کودک در حال اجرای تست استاندار است یا در یک روز دیگر

-مدت زمان:حداقل 30-45 دقیقه و حداکثر تا 2 ساعت

•       عواملی که درمانگر باید تعیین کند:

-زمان شروع لکنت

-تاریخچه خانوادگی در مورد لکنت و رفتارهای گفتار و زبانی مربوطه

-تکمیل temperament characteristics scale و

 section of the stg prediction instrument ”reaction

 

4)Sharing of results and recommendation

جهت ارائه نتایج و پیشنهادات درمانگر نیاز دارد به:

-اندازه گیری های گرفته شده طی مشاهده

-امتیازات استاندارد و رتبه های درصدی تست ها

-امتیازات تست های مربوطه مثلا temperament characteristic

v   علاوه بر اینها درمانگر باید مطالبی جهت مطالعه در منزل به والدین بدهد.

v   اگر درمان لازم باشد درباره آن به والدین توضیح دهد.

 

KEY COMPONENTS

—            هدف این بخش:

-هر بخش در کجای مدل C-E قرار می گیرد.

-چه کسی در هر بخش شرکت می کند.

-روش های کلی برای اجرای هر اندازه گیری چیست.

جدول 2-3

 

1)ارزیابی محیط

•       برای دست یابی به یک ارزیابی واقع گرایانه از محیط اجتماعی,هیجانی و ارتباطی که در آن کودک زندگی می کند موارد زیر باید رعایت شود:

-جنبه های انتخاب شدهاز چک لیست مصاحبه با والدین

-مهارت های رعایت نوبت/سرعت حرف زدن(والدین و کودک)

-تاریخچه خانوادگی در مورد لکنت و اختلالات مربوطه

-تاریخه پزشکی و رشدی

 

 

الف)مصاحبه با والدین

•       درمانگراز مصاحبه به عنوان فرصتی برای درک بهتر عقاید والدین درباره موارد زیر استفاده می کند:

-لکنت از زمان شروعش چه تغییراتی کرده است.

-درحال حاضر چگونه به نظر می رسد.

-عقیده آنها درباره اینکه چرا مردم لکنتی می شوند مخصوصا اینکه چرا فرزندشان لکنتی شده است.

v   ازآنها خواسته شود لکنت کودکشان را تقلید کنند => بعضی والدین از اینکار امتناع می ورزند که این مخالفت آنها یا خجالتشان درباره وجود حتی یک لکنت خفیف در ارتباط چیزی است که درمانگران می خواهند در زمان تشخیص و طی درمان کشف کنند.

-عقاید آنها در مورد شروع لکنت چیست -> بعضی معتقدند در اثر حادثه خاصی بوده و بعضی فکر می کنند در اثر رشد ناگهانی یا حادثه رشدی است => توضیحات والدین به ما کمک می کند که بفهمیم چقدر آنها درباره علت بروز لکنت کودک احساس گناه می کنند.

v   والدی که معتقد است او مسبب لکنت کودکش است در تغییر دادن محیط خانه نسبت به والدینی که اینطور نیستند بیشتر کمک می کنند.

 

ب)سرعت گفتاری والدین و کودک

•       سرعت گفتاری مادران و کودکان روی شدت و RATE لکنت کودک تاثیر گذار است.

•       یاروس و کانتر-> هرچه بین سرعت گفتاری مادران و کودکان بیشتر باشد شدت لکنت کودک بیشتر است.

•       کاهش سرعت گفتاری منجر به کاهش بسامد لکنت در لکنتی های پیش دبستانی و اوایل سن دبستان می شود.

•       برای تغییر سرعت گفتاری والدین(چه مستقیم و چه غیر مستقیم) درمانگر باید یک سرعت پایه را برای آنها در نظر بگیرد.با کسب این سرعت پایه درمانگر بهتر قادر خواهد بود تعیین کند که آیا بین سرعت گفتاری والدین تفاوت وجود دارد و اینکه آیا این چنین اختلافاتی باید در طی درمان برطرف شود.

 

ج)تاریخچه خانوادگی

 

•       با استفاده از فرم شکل 4-3 والدین باید اعضای خانواده را از نظر موارد زیر بررسی کنند:

1)اختلالات ارتباطی:

-اختلالات گفتاری مثل لکنت

-نقایص زبانی مثل اختلال گرامری

-اختلالات صوت

-اختلالات یادگیری

2)ADHD

3)اختلالات تطابق اجتماعی-روانی -> مسائلی از قبیل افسردگی,ترس

•       برای تعیین تاریخچه یکی از اعضای خانواده لازم است والدین نشان دهند که آیا:

-درمان دریافت کرده است

-مورد تشخیص تخصصی قرار گرفته است

-جهت درمان ارجاع داده شده است

 

د)تاریخچه تولد,پزشکی و رشدی

 

 

 

 

 

2)ارزیابی تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان

•       جهت کسب اطلاعات کافی درباره تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان کودک مشاهدات نرم مرجع,معیار مرجع و معلم ساخته است.

•       شرکت کننده های اصلی کودک و درمانگر هستند برخلاف بخش قبلی که درمانگر و والدین بودند.بسته به سن رشد کودک ممکن است لازم باشد والدینش نیز حضور داشته باشند.

 

 

a)ارزیابی speech artuculation

v   با استفاده از نمونه خودانگیخته یا تست ها

•       اهمیت ارزیابی articulation/phonatory در کودکان لکنتی:

1)کودکان لکنتی نسبت به غیر لکنتی ها در معرض خطر بیشتری برای اختلالات تولید ی/واجی هستند.

2)بچه های لکنتی در توانایی های واجی/تولیدی نسبت به غیر لکنتی ها متفاوت هستند.

3)کوکان لکنتی در قیاس با غیر لکنتی ها در تغییر رشد از پردازش holisticمثل سطح جمله به incremental(sonnd-level)در بازنمایی های واجی تاخیر دارند.

4)کودکان لکنتی نسبت به کودکانی که سرانجام بهبود می یابند رشد واجی کندتر داند.

=>حضور یا عدم حضور مشکلات واجی/تولیدی روی ماهیت و طول درمان تاثیر دارد.

 

 

b)مهارت های واژگان درکی و بیانی

•       مهارت های واژگان مربوط می شود به ذخیره و بازیابی کلمات:

-ارزیابی واژگان اطلاعاتی درباره اینکه یادگیری کلمات توسط کودک به چه صورت بوده را به ما می دهد.

-کودکان لکنتی در یادگیری و دستیابی به مهارت تک کلمه نسبت به توانایی های تولید و نحوی آنها دچار disassociation هستند.

v   تاثیر disassociation روی لکنت=> کودکان پیش دبستانی لکنتی که dis نیز دارند اصلاح و به میان اندازی از بیشترین نوع ناروانی آنهاست -> تفاوت های بیشتر بین امتیازات dissociated  مرتبط است با وقوع بیشتر ناروانی های شبه لکنت و ناروانی کلی

 

 

c)توانایی های زبان درکی

•       اطلاعاتی درباره توانایی کودک در اجرای قوانین زبانی به درمانگر می دهد.

•       انواع تست ها:

-clinical evalution of lang. fudamentals preschool 2

-clinical evalution of lang. fudamentals preschool 4

-preschool lang. scale 3

 

 

d)زبان خود انگیخته

•       یک نمونه حداقل شامل 50 گفته برای تخمین mlu لازم است.

•       نمونه خودانگیخته عامل مهمی در شناسایی پیچیدگی های نحوی و گرامری است => افزایش در طول و پیچیدگی گفتار -> افزایش disfluency

•       Mluتعیین کننده این است که کودک تا چه حد در حال push(زور زدن) سیستم زبانی اش است:

-اگر کودکی در همه زمینه های زبانی,واژگان و گفتار امتیازات پایین کسب کند ولی mluاش دو برابر سن تقویمی اش باشد نشان دهنده این است که تلاش اش برای قرار دادن کلمات کنار هم نسبت به پردازش تولید گفتار وزبان موثرتر است.

-اگر کودک در موارد دیگر امتیازات بالا کسب کند ولی mlu نصف آنچه که برای سن اش انتظار می رفت باشد نشان دهنده این استت که او برای اجتناب از بروز لکنت میزان صحبت کردن را کاهش می دهد.

 

•       روش های تهیه نمونه:

-محاوره

-گفتار روایی:گفتن داستان از روی کتاب تصویری

-روشstocker,probe,technique:یک روش سیستماتیک است که گوینده را از تکالیف ساده زبانی یعنی پاسخ های تک کلمه ای به تکالیف پیچیده یعنی داسشتان گویی می برد.شی ای در اختیار کودک قرار می گیرد و 5 سوال از او پرسیده می شود که از حداقل پیچیدگی در سطح یک (is this real or a toy)شروع می شود تا حداکثر پیچیدگی در سطح 5(tell me your own story about it) => چون که این تست بیمار را از سطوح مختلف زبانی عبور می دهد درمانگر فرصت این را پیدا خواهد کرد که مشاهده کند در چه سطحی از پیچیدگی کودک روان است یا نیست.دانستن اینکه چه سطح از پیچیدگی زبانیرا کودک می تواند تحمل کند به درمانگر این امکان را می دهد که چه سوالاتی در طی درمان از کودک بپرسد که روانی اش افزایش یابد.

 

3)ارزیابی تجربه

•       والدین و درمانگر شرکت کننده های اصلی در این بخش هستند.

•       باید تجربیات خانواده و کودک در مورد مشکلات لکنت و موارد مربوطه(مثلا تاثیر احتمالی روی تعاملات اجتماعی)باید طی مصاحبه معین گردد    ->  سوالات باید تعیین کننده زمان,مکان,فرد بروز دهنده و مدت زمان وقوع لکنت باشند.

 

یک)مصاحبه با والدین

•       موارد زیر باید مشخص شوند(themeها):

1-awareness:آیا کودک از لکنتی بودن خود آگاه است؟معیار ارزیابی آگاهی برای والدین چیست؟

2-reaction:آیا کودک از حرف زدن امتناع می ورزد؟

3-teasing:آیا کودک مورد تمسخر قرار می گیرد؟توسط چه کسی,چه مواقعی؟عکس العمل کودک و والدین به تمسخر چیست؟

4-situational variation in stg:کجا,کی و با چه کسی لکنت کودک کمتر یا بیشتر می شود؟

در این فصل  سه رویکرد درمانی برای کمک به  کودکان  پیش از سن دبستان ناروان  ارائه شده است .هر کدام رویکرد متفاوتی برای رسیدن به این هدف (روانی طبیعی) دارند. تفاوت عمده ی سه رویکرد در این است که رفتارهای گفتاری کودک مستقیما  یا غیر مستقیم هدف درمان قرار می گیرد

PALIN PARENT-CHILD INTERACTION

این رویکرد  کودکان بالای  سن  7 سال را مورد هدف  قرار می دهد .

برای  مطالعات  تحقیقاتی ، این رویکرد شامل  کودکانی است که به مدت12 ماه یا بیشتر لکنت کرده اند . برای اهداف بالینی ، در کودکانی به مدت زمان کمتری  لکنت کرده اند اما دارای فاکتورهای خطر ازجمله تاریخچه ی خانوادگی، بدتر شدن لکنت از زمان بعداز شروع  و  نگرانی زیاد والدین که موجب مداوم شدن لکنت  می شود  می باشد .

اهداف اساسی رویکرد :

افزایش توانایی والدین  برای کنترل کردن لکنت .

کاهش نگرانی والدین درباره ی لکنت .

کاهش  لکنت کودک به محدوده ی نرمال ( کمتر از 3 درصد سیلاب های لکنت شده )

اهداف میانی  رویکرد :

آموزش  والدین  برای تشخیص و سپس تغییر الگوهای تعامل به  صورتیکه  آنها تسهیل کننده ی روانی باشند

افزایش اعتماد به نفس  و کاهش  نگرانی والدین  درباره ی  لکنت کودک

فعالیت ها  و روند های مورد استفاده  برای رسیدن به این اهداف  :

  

  ضبط  ویدئویی  و نمایش  تعاملات  والد- کودک در کلینیک ،  بحث  بین والدین  و درمانگر برای افزایش  تعاملات  تسهیل کننده ی والدین ،  تمرین  والدین در خانه روی  تعاملات  تسهیل کننده ی روانی  و تکمیل  برگه های  کار در خانه که تکالیف  انجام شده در خانه  را ثبت می کنند .

موقعیت هایی  که  این تعاملات  تسهیل کننده  انجام می گیرد شامل  کلینیک  تا زمان های  خاصی  در خانه  تا شرایط  دیگر در تمام  مدت روز  می باشد .

علت  لکنت  از نظر این رویکرد :

 لکنت در نتیجه ی  چندین فاکتور ایجاد می شود که  شامل فاکتورهای  نوروفیزیولوژیکی اکتسابی یا موروثی که  مهارت های حرکتی  گفتار ومهارت های زبانی  را تحت تاثیر قرار می دهد و هم چنین خلق وخوی مستعد می باشد  .  فرض  شده است که محیط با این  فاکتورهای  سرشتی تعامل داشته و به طور بالقوه  کودک را از طریق فشارهای اجتماعی  و  محاوره ای  تحت تاثیر قرار می دهد .

شواهد و مطالعات  زیادی   سودمندی بالینی این رویکرد درمانی را نشان داده اند .

جنبه های دیگری از این رویکرد هم علاوه بر سودمندی نشان داده  شده است  ،  Nicholas, Millard  نشان داده اند  که  زبان  کودک به تحول خود در یک سرعت نرمال در مدت درمان  Palin   ادامه می دهد  و تغییراتی  که  والدین  ایجاد می کنند  زبان کودک رابه طور منفی  تحت تاثیر قرار نمی دهد .

علاوه  براین ، تغییر رفتارهای  والدین مثل  نوبت گیری در محاوره  و تغییر انواع گفته ها در نتیجه ی درمان بوده است .

روانی طبیعی هدف اساسی  این رویکرد و دو رویکرد بعدی می باشد .

stuttering prevention and early intervention

رویکرد   Gottwald کودکانی را مورد هدف درمان قرار می دهد که امکان بهبودی آنها بدون درمان وجود ندارد .

این کودکان به صورت  زیر تعریف  می شوند :

1.علامت هایی از تنش فیزیکی و واکنش های دیگری به لکنت را نشان  می دهند .

2.فاکتورهایی  وجود دارد که موجب  مزمن شدن لکنت می شود از جمله تاریخچه ی خانوادگی  اختلال یا افزایش شدت لکنت

3.هر دو معیار قبلی را دارند .

هدف اساسی این رویکرد :  کمک به این  کودکان برای به دست آوردن روانی طبیعی می باشد .

اهداف میانی  از کودکی به کودک دیگر واز خانوادهای  به  خانواده ی دیگر متفاوت  است :

1.          کاهش  فشار وتنش روی کودک : شامل تقاضاهایی که ممکن است در خود کودک  وجود داشته باشد مثل کمالگرا بودن  یا ممکن است در محیط کودک اتفاق  بیفتد  مثل  برتری  یک الگوی گفتاری محاوره ای سریع  در خانه 

2.  کمک به تقویت  ظرفیت روانی کودک : شامل افزایش جنبه های توانایی تولیدی زبان  یا هماهنگی حرکتی می باشد

                                                                                                                 

فعالیت ها و روند های  مورد استفاده :

کمک به والدین  برای تشخیص الگوهای تعاملی در خانواده که ممکن است موجب فشار و استرس روی کودک  شود ،  تغییر این الگوها از طریق مشاوره با والدین و مدل دادن رفتارهای جدید  برای مثال خواستن از والدین  برای  تماشای  ضبط  ویدئویی تعاملات  والدین  با کودک  برای تشخیص  رفتارهای لازم برای تغییر و تمرین الگوهای تعاملی جدید در خانه می باشد .

فعالیت ها و روند هایی که روی کودک تمرکز دارد  شامل  آموزش یک روش  آهسته تر و نرمتر صحبت کردن به کودک  و برای کودکی با  رفتارهای پر تقلا، کمک به یادگیری لکنت کردن در یک شیوه ی آسان ترو نرمتر می باشد .

موقعیت ها برای تغییرات والدین در کلینیک و هم چنین در خانه می باشد .

موقعیت هایی که در آن به کودک آموزش داده می شود  شامل :

درشرایط  structuredدر کلینیک

در شرایط  less structuredدر کلینیک

در خانه  با خانواده

علت  لکنت از نظر این رویکرد :

 همانطور که کودک رشد می کند  ، در آنها  ظر فیت ها و مهارت های لازم در مناطق مرتبط شده با تولید  زبان  و گفتار تحول می یابد .  اینها شامل  مهارت های  حرکتی  و زبانی  و غیره  می باشد . در همان زمان ،  محیط کودک نیز، تقاضا ها و انتظارات زیادی  را برای عملکرد در حوزه های زبانی  ، گفتاری ، اجتماعی و عاطفی دارد ،   وقتیکه  تقاضا ها بالاتر از ظرفیت های  کودک باشد  ، لکنت در بعضی  از کودکان ایجاد می شود .

درمان  نشئت  گرفته  از این پایه ی تئوریک   شامل  کمک به کودک برای افزایش  ظرفیت های زیر بنایی  برای  روانی  و کمک به والدین  برای کاهش  تقا ضاهایی  که روانی  کودک  را تحت فشار قرار می دهد .

شواهد کارایی این رویکرد را ثابت کرده است . Starkweather,Gottwald مطالعه ای را از 39 کودک دارای لکنت گزارش کرده اند ، هفت کودک درمان را رها کرده اند و سه کودک در زمان گزارش تحت درمان بوده اند ، به هر حال  29 کودک باقیمانده به روانی طبیعی رسیده و آن را به مدت 2 سال بعد از درمان حفظ کرده اند.

LIDCOMBE PROGRAM OF EARLY STUTTERING INTERVENTION

 برنامه ی  لید کامپ  برای در مان کودکان بالای 6 سال دارای لکنت طرح ریزی شده است .

معیار عمده برای ورود به برنامه  این است که کودک به طور مشخصی  لکنت می کند و زمان کافی  قبل از شروع  درمان برای بهبودی خود به خودی ( 1سال به عنوان یک قانون ) وجود داشته است .

در بعضی مواقع درمانگر خود قضاوت می کند که آیا فاکتورهای دیگری وجود دارند که موجب شروع  درمان  زودتر از یک سال بعد از شروع لکنت شود .

 

این فاکتورها  شامل   1.  محاسبه ی شدت لکنت کودک توسط والدین می باشد ، اگر چندین هفته وماه بگذرد و محاسبات  روزانه ی والدین  هیچ گونه کاهش ثابتی  را نشان ندهد، سپس  درمان آغاز می شود .

 2. سطح  نگرانی واسترس  والدین و کودک

  3.فاکتورهای  شناخته  شده ی دیگر که موجب  مداوم شدن لکنت می شود از جمله  جنسیت کودک و تاریخچه ی خانوادگی  از لکنت مداوم .

برنامه ی لیدکامپ  از دو مقیاس برای تعیین پیشرفت در روند درمانی استفاده  می کند .

محاسبه ی شدت لکنت – یک مقیاس  1تا  10 که  توسط والدین بعد از آموزش درمانگر  برای گرفتن ارزیابی های روزانه  از گفتار کودک  استفاده می شود .  عدد  1 نشان دهنده ی روانی طبیعی  و عدد  10 نشان دهند ه ی بدترین وضعیت لکنت  می باشد .

مقیاس  دوم  محاسبه ی درصد سیلاب های  لکنت شده (SS%)  می باشد که درمانگر در شروع هر جلسه ی هفتگی انجام می دهد .

هدف  اساسی این برنامه :

گفتار بدون لکنت  یا نزدیک به گفتار بدون لکنت که تا 1 سال بعد از ایجاد آن دوام داشته باشد .

اهداف میانی  این برنامه :

اولین هدف  میانی که لازمه ی آن رسیدن به دو ملاک زیر است :

1.      محاسبات شدت لکنت روزانه توسط والدین  امتیاز کمتر از 2 ( حداقل 4روزامتیاز 1)  را برای سه هفته ی متوالی نشان دهد.

2.    محاسبات درمانگر از گفتار کودک در جلسات هفتگی  کمتر از 1 درصد سیلاب های لکنت شده را در همان سه هفته ی متوالی  نشان دهد .

دومین هدف میانی  حفظ  این دو ملاک  است همانطور که تماس درمانگر با کودک به طور تدریجی کمتر  می شود .

بافت ها با موقعیت های گفتاری یک به یک که در آن والدین برونداد کلامی کودک را محدود تر می کنند ( به وسیله ی طرح کردن یک مجموعه از پرسشها که پاسخ های آنها  قابل پیش بینی است . ) و استفاده ازcintingency  کلامی برای ارتقا روانی شروع می شود . وقتی که  کودک به میزان 90 درصد در این شرایط روان می شود ، والدین به کودک اجازه می دهند  تا آزادانه در  یک محاوره طبیعی صحبت کرده  و به contingency کلامی برای حفظ روانی ادامه دهد . بافت ها  تدریجا به شرایط غیر ساختار یافته تغییر می کند ، که در آن والدین  با کودک در ماشین ، فروشگاه و در خانه صحبت می کنند . سپس افراد دیگر مثل والد دیگر یا پدر بزرگ به استفاده  از contingency کلامی  در محاورات غیر ساختار یافته  ادامه می دهند .

 فعالیت ها و روندهای شامل :

1.   ملاقات های هفتگی با درمانگر که در آن درمانگر گفتار کودک را ارزیابی کرده و سپس والدین را هدایت و  حمایت  می کند تا درمان را در خانه  انجام دهد .

2.   محاورات ساختاریافته ی روزانه بین والدین وکودک  که در آن والدین از contingency کلامی  برای گفتار بدون لکنت و با لکنت  استفاده می کند .

3.    جایگزینی  تدریجی  محاورات ساختار یافته  با محاورات  غیر ساختار یافته  که در آن والدین به contingencyهای  کلامی  در بیشتر فعالیت های روزانه ادامه می دهد .

در این برنامه  فرض شده است که:

     نقص  در الگوهای تولید گفتار کودکان لکنتی  است  . این نقص ها تولید الگوهای سیلاب های تکیه دار و بی تکیه  را مشکل می سازد  بنا براین 

 درمان به کودکان می کند  تا الگوهای تولید  گفتاری خود را تعدیل و تنظیم کنند در یک  سنی که آنها قابلیت تغییر پذیری زیادی دارند . درمان  توانایی  این تغییر را دارد به این دلیل  که لکنت می تواند به وسیله ی پیامدهای  کلامی ارائه  شده  به وسیله ی  والدین  تغییر یابد.  مخصوصا پیامدهای مثبت برای روانی ( جایزه )  و پیامدهای منفی  برای لکنت ( آگاه کردن  و درخواست برای اصلاح)  اجزای فعال برنامه ی لیدکامپ  هستند .

 مطالعات  کارایی بالینی  برنامه را اثبات کرده اند .staaOnslow , Coبرای اولین بار تاثیر درمان را در چهار کودک پیش دبستانی که به طور مثبتی به درمان پاسخ دادند و روانی را به مدت 9 ماه بعد از درمان حفظ کرده اند  گزارش کرده اند .

DIFFRENCES AND SIMILARITIES AMONG APPROACHES

تفاوت  واضح  و عمده ی بین سه رویکرد درجه ای است که درمان مستقیما  روی گفتار کودک تمرکز می کند . درمان  تعامل والدین – کودک   Palinیکی  از غیر مستقیم ترین رویکرد هاست – تغییر رفتار والدین برای تحت تاثیر قرار دادن  گفتار کودک .   فیدبک ویدئویی  تعاملات  والدین – کودک  و مشاوره  به والدین برای کمک به آنها برای کشف و تغییر اجزائی در تعامل که به نظر می رسد با لکنت کودک مرتبط است استفاده می شود. لکنت  کودک مستقیما تحت درمان قرار نمی گیرد اما  کنترل می شود تا مطمئن شویم  همانطور که  والدین محیط  کودک راتغییر می دهد، لکنت تدریجا به سطح نرمال   روانی کاهش می یابد .

رویکرد Gottwald  پیش گیری  و درمان اولیه  لکنت  هر دو رویکرد مستقیم ( تغییر رفتار کودک )  و  غیر مستقیم ( تغییر رفتار والدین )  را ادغام می کند .

 جنبه های غیر مستقیم  رویکرد  شامل آموزش  والدین  در باره ی لکنت و کمک به والدین  برای  تشخیص  و تغییر فاکتورهایی  که روانی را برای کودک مشکل تر می سازد ،  می باشد .

 کار  مستقیم  با کودک ، که در همان زمان که والدین  درمان غیر مستقیم  خود را شروع می کنند آغاز می شود ،  شامل آموزش  کودک برای آهسته تر صحبت  کردن و اگر لازم باشد ، کاهش تنش و تقلا در  لحظات  لکنت است .

برنامه ی لید کامپ  فقط  از درمان  مستقیم  گفتار کودک استفاده می کند . به هر حال ، والدین به طور وسیعی در درمان درگیر می شوند . از جایزه  برای گفتار روان و آگاهی از لکنت وتقاضا برای اصلاح  برای بخش های ناروان استفاده می شود.

 اگر محیط ارتباطی کودک تغییر کند ( همانطور که در درمان های غیرمستقیم  انجام می شود . ) ، فرض براین است که این فقط در محاورات ساختار یافته ی  روزانه که       برای به حداکثر رساندن روانی انجام می شود ،اتفاق می افتد و محاورات غیر ساختاریافته ی روزانه که در طول آن والدین به روان بودن کودک جایزه داده و لکنت     کودک را برجسته می کنند .

به رغم تفاوت های  موجود بین  رویکرد ها ، شباهت های عمده ای بین آنها وجود دارد

برای مثال :  هر سه رویکرد ، مقدار زمان یک به یکی که والدین با کودک صرف می کنند را افزایش می دهند

رویکرد تعاملی والد – کودک Palin این کار را از طریق زمان خاص – جلسات تمرینی خانه که سه تا پنج  بار در هفته انجام می گیرد – انجام می دهد .

در رو یکرد  Gottwald از والدین خواسته می شود تا زمان های بازی روزانه ای را تعیین کنند  که در طول آن والدین به کودک کمک می کنند تا مهارت های جدید را تمرین کنند، رفتار های ارتباطی مناسب را مدلسازی می کنند و تغییرات کودک را تقویت کنند .

 برنامه ی لیدکامپ با محاورات ساختار یافته ی یک به یک  روزانه بین والد و کودک شروع می شود که بعدا به محاورات غیر ساختا ر یافته ی روزانه  تبدیل می شود .

 شباهت  دیگر بین سه رویکرد ، در میزان  تشویق  و حمایتی است که کودک از خانواده دریافت می کند .

رویکرد  Palinازوالدین می خواهد  تا رفتارهای کلی قابل قبول  کودک را هرروز تشویق کرده و میزان تشویق های روزانه ی  خود را در برگه هایی  ثبت کنند .

رویکرد Gottwald   حمایت های والدین از کودک را به عنوان نقش عمده ی والدین در درمان در نظر می گیرد. این رویکرد بیان کرده است که والدین هم مهارت های گفتاری جدید کودک را تشویق  کرده و هم به کودک بفهماند که چه مقدار آنها ازشنیدن گفتار او لذت می برند .

برنامه ی لید کامپ  از جایزه به طور اختصاصی  بر اساس  روانی کودک استفاده می کند ، که موجب افزایش  اعتماد به نفس کودک می شود .

 شباهت  سوم بین سه رویکرد ،  ایجاد سیستمی است  که در آن والدین لکنت کودک را به صورت هفتگی ارزیابی کرده  و پیشرفت و عدم پیشرفت کودک را با در مانگر مورد بحث  قرار می دهند .

 رویکرد Palin از والدین می خواهد تا مقیاس های  در جه بندی  که شدت لکنت کودک را ارزیابی می کند پر کنند ( هم چنین سطح نگرانی خود را )

 والدین در رویکرد  پیشگیری از لکنت Gottwald چارت های روانی را پر می کنند که با بعد با درمانگر مورد بحث قرار می گیرد .  

بر نا مه ی لیدکامپ از مقیاس های درجه بندی شدت  که به صورت روزانه پر می شود و در جلسات هفتگی  برای بحث کردن با درمانگر آورده می شود استفاده می کند .

 این بخش مشترک  موجب  می شود که والدین   تصویر واضح تری  را از نیازهای کودک  را داشته باشند، که موجب تحول گفتا رروان می شود .

شباهت  چهارم  حضور فراگیر حمایت برای والدین در هر سه رویکرد می باشد .

 رویکرد Palin تاکید زیادی روی حمایت و تائید والدین دارد . در این رویکرد به والدین کمک می شود تا بفهمند که آنها هم اکنون  کارهای زیادی  را برای کمک به روان  شدن کودک انجام داده اند  و آنها می توانند راه هایی را کشف کنند که موجب روانتر شدن    بیشتر کودک شود .

رویکرد Gottwald  روی احساسات  اعضای خانواده و کمک به آنها برای کنار آمدن با این احساسات ازجمله احساس  گناه که  ممکن است با درمان مداخله کند ،  تمرکز دارد. به  علاوه  Gottwald   تاکید دارد که خانواده ها می توانند عامل هایی رادر محیط  تشخیص دهند که موجب  مداخله در روانی می شود و با در مانگر به عنوان یک تیم  در تشخیص راه هایی که موجب روانتر شدن کودک  می شود همکاری کنند.

بر نامه ی  لید کامپ از والدین حمایت می کند تا به عنوان  درمانگر اصلی  کودک باشند  ،  جلسات  درمانی عمدتا  روی  کمک وحمایت والدین  در مقایسه با  کار باکودک تمرکز دارد .

شباهت آخر بین سه رویکرد درمانی  در  زمانی است که  والدین باید صرف درمان کنند

هر سه رویکرد در تعداد و طول جلسات رسمی که در مانگر با والدین دارد مشابه هستند هر سه رویکرد تقریبا به  12 جلسه ی رسمی درمانی با درمانگر در طول فاز فشرده ی درمان نیاز دارند .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل سوم



درمان غیر مستقیم لکنت کودک :
پیش بینی کننده های تشخیصی نتایج درمان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Time since onset of stuttering

مدت زمان گذشته از شروع لکنت و بهبودی بدون درمان:

74 درصد از کودکان تا 4 سال بعد از شروع لکنت بدون درمان بهبود می یابند

احتمال  بهبودی بدون درمان برای کودکانی که بیشتر از 4 سال لکنت می کنند کم است.

در مانگران نمی توانند تا 4 سال منتظر بمانند:

در قسمت بعدی 12 ماه اول بعد از شروع لکنت ،سرعت وشدت لکنت کودکانی که بدون درمان بهبود می یابند، شروع به کاهش می کند ،در حالیکه در کودکانی که لکنت مداوم است، ثابت باقی می ماند یا افزایش می یابد.

نکته : منتظرماندن برای 6 تا 12 ماه بعد از شروع ، کنترل کودک هر 3 تا 6 ماه  و مشاهده ی روند تحولی لکنت کودک  ، اطلاعاتی برای در مانگر در مورد شروع یا به تاخیر انداختن درمان فراهم می کند.

برای تعیین مدت زمان گذشته از شروع لکنت ،درمانگر از تکنیک bracketing استفاده می کند.

تکنیک bracketing : پرسیدن از والدین که کودک چند ساله بوده است وقتیکه والدین اولین بار متوجه لکنت کودک شده اند ، وسپس ازاین عدد برای تعیین زمان درست شروع لکنت در یک سال معین استفاده می شود.

 

Kiddy-CAT

ابزاری برای تعیین  سطح نگرانی و آگاهی کودک از لکنت .

این تست برای کودکان پیش از دبستان  وسالهای اولیه ی دبستان استفاده می شود.

تست شامل 12 سوال با پاسخ بله –نه می باشد.

به هر سوال که نشان دهنده ی آگاهی ونگرانی کودک در مورد لکنت می باشد یک امتیاز داده می شود .

امتیاز های بالاتر نشان دهنده ی آگاهی ونگرانی بالا تر وامتیاز های پایین تر حاکی از آگاهی ونگرانی پایین تر می باشد.

مشکلات تست :  1) کودکان زیر 4 سال ممکن است یک پاسخ بله یا نه به همه ی  سوالها بدهد.

نکته: در این مواقع در مانگر باید فورا این تمایل کودک را تشخیص دهد و مسیرکودک را تغییر داده و یا تشخیص دهد که این تست مناسب کودک نیست.

 

2) مشکل دیگر در کودکان زیر 4 سال سرعت و سطح تحول حافظه ی موقتی / اخباری می باشد ،یک فرم از حافظه که این تست در گیر می کند وقتی که سوالاتی را در مورد  سر گذشت کودک  که شامل مقایسه ی تجربیات گذشته با حال کودک می باشد را می پرسد.

 

Emotional Reactivity And Emotion Regulation

مهمترین ابزارها  برای به دست آوردن اطلاعاتی در مورد جنبه های موقعیتی  احساسات ، واکنش های عاطفی و تنظیم و کنترل احساسات مصاحبه با والدین و مشاهدات درمانگرمی باشد

از پرسشنامه به عنوان ابزار دیگری استفاده می شود.این پرسشنامه ها شامل موارد زیر می باشد :

مقیاس مشخصه های خلقی  Temperament Characteristics Scale

پرسشنامه ی حالت های رفتاری Behavioral Styles Questionnaire (BSQ) 

Parent Interview

در مدت مصاحبه سوالات زیرپرسیده می شود :

نگرش و نحوه ی برخورد کود ک در حین انجام اشتباه فعالیت ها چگونه است ؟

چگونه کودک به طور کلامی یا غیر کلامی به مقررات ، تعارضات و خواهرو برادر خود پاسخ می دهد ؟

یک روز معمول  خانواده چگونه سپری می شود ؟

والدین درپاسخ به سوال اول ممکن است بیان کنند که کودک وقتی خطا می کند به طور منفی عکس العمل نشان داده و فعالیت را کنار می گذارد و قتی که برای او سخت باشد ونتواند آن را به طور کامل انجام دهد. این می تواند حاکی از این باشد که کودک  عکس العمل های مشابه ای را به بی نظمی های معمول در طرح ریزی و تولید گفتارو زبان نشان می دهد.

 

کودکی که پاسخ های بی ثبات و منفی به محیط روزمره مخصوصا  تغییرات ، تفاوت ها و وقایع جدید در محیط نشان می دهد ، ممکن است همچنین پاسخ های بی ثبات و منفی به تقا ضا های تغییر یا فته ی در مان نشان دهد.

چنین بی ثباتی ممکن است حتی خود را در الگوهای بالا- پایین فرکانس لکنت نیز خود را نشان دهد.

چنین کودکانی ممکن است در مدت دوره ی در مانی روند آهسته ی کاهشی در فرکانس لکنت را نشان نداده و الگویی  را نشان دهند که کمتر به وسیله ی درمان تحت تاثیر قرار می گیرد طوریکه لکنت کودک از یک هفته به هفته ی بعد افزایش وکاهش می یابد.

Parent Report Questionnaires

یک راه کمی برای بررسی تنظیم و کنترل عواطف و واکنش های عاطفی استفاده از پرسشنامه ها می باشد.

این پرسشنامه ها شامل Temperament  Characteristics Scale    ,      BSQ   است.

 

Temperament  Characteristics Scale

Tcs شامل 7 سوال می باشد که توسط والدین  پر می شود که ترس ها ی کودک  ، مهارت  کودک در جدایی از والدین و عکس العمل های اوبه محیط وافراد جدید را بررسی می کند.

هر سوال یک مقیاس 5 امتیازی دارد ، امتیاز های پایین روی هر آیتم نشان دهنده ی خلق و خوی مهارشده ، و واکنشی تر و امتیازهای بالاتر نشان دهنده ی خلق وخوی کمتر واکنشی و بیشتر بیانی می باشد.

 داده های Oyler حاکی از این است که کودکانی که لکنت نمی کنند امتیاز 24.60  و کودکانی که لکنت می کنند به طور میانگین امتیاز 19.72 روی این پرسشنامه دریافت می کنند.

امتیاز 18 یا پایین تر نشان دهنده ی کودکی با خلق و خوی مهار شده و واکنشی تر و امتیاز23 یا بیشتر نشان دهنده ی کودکی با خلق وخوی کمتر واکنشی وبیشتر بیانی می باشد.

این تست یک تست ساده و کوتاه است که مشخصه های رفتاری ، اجتماعی و عاطفی کودکان و ادراک والدین  از آن را بررسی می کند

BSQ

یکی از ابزارهای در دسترس برای بررسی مشخصه های خلقی  در کودکان 3 تا7 سال در نه بعد : سطح فعالیت ، تطابق پذیری ، نزدیکی – اجتناب و کناره گیری  ، خلق وخو ،جدیت ، سطح آشفتگی ، دامنه ی توجه /   تحمل ، آستانه ی حسی و نظم می باشد .

دارای 110 سوال می باشد .

اگر داده های به دست آمده از Scale   BSQ, Temperament   Characteristics نشان دهد که  کودک در برقراری ارتباط با افراد جدید مشکل دارد ، به آسانی با تغییرات محیطی سازگار نمی شود ، یا به سختی  از والدین جدا می شود، سپس درمانگر نتیجه می گیرد که در جلسات اولیه ی درمانی باید به کودک کمک کند تا با افراد ، فعالیت ها و شرایط ایجاد شده در درمان سازگار و هماهنگ شود.

Instances Of Stuttering

یکی از روش های سنتی به دست آوردن اطلاعات در مورد لحظات لکنت مشاهده ی مستقیم گفتار خودانگیخته ی کودک و والدین توسط درمانگر می باشد.

Stuttering Severity

یکی از ابزارهای استفاده شده برای بررسی شدت لکنت SSI-3  می باشد.

SSI-3   شامل سه بخش  بسامد، دیرش و رفتارهای همراه  می باشد.

اصطلاح  بسامد مر بوط به بسامد واقعی  لکنت است و نه به ناروانی کلی .

دیرش به وسیله ی اندازه گیری دیرش حداقل 10 لحظه از لحظات لکنت و به دست آوردن میانگین دیرش سه تا از طولانی ترین آنها به دست می آید.

در قسمت رفتار های همراه ، درمانگر رفتارهای غیر کلامی فرد لکنتی  اعم از صداهای مزاحم ، شکلک های   چهره ای ، حرکات دست و پا و حرکات سر را بررسی می کند.

در این ابزار امتیازها ی زیر تست ها برای به دست آوردن امتیاز کلی با هم جمع می شوند.

Disfluency  Count

هدف این بخش به دست آوردن تخمینی از تعداد نا روانی ها و لکنت های تو لید شده در مدت گفتار محاوره ای می باشد.

شواهد تجربی  نشان می دهد که به دست آوردن نسبت لکنت به تعداد کل ناروانی ها نه فقط بین کودکان  لکنتی وغیر لکنت تمایز می گذارد بلکه افراد با لکنت مزمن و لکنت موقتی را نیز از هم متمایز می کند.

تجربیات بالینی نشان می دهد که در کودکانی که نسبت ناروانی های شبه لکنت به کل  ناروانی 70 درصد یا بالا تر است در خطر لکنت مداوم و در کودکانی که نسبت ناروانی های شبه لکنت به کل ناروانی  40  درصد یا کمتر است  کمتر در خطر لکنت می باشند.

 

PREDICTIVE   MEASURES

 

تغییرات  کوتاه مدت  در لکنت  به وسیله ی  ارزیابی های تشخیصی  اولیه  قابل پیش بینی می باشد.

تغییرات  بلند مدت در لکنت  فورا بر پایه ی  ارزیابی های  زبانی –گفتاری  و عاطفی در حین ارزیابی  تشخیصی اولیه  قابل پیش بینی می باشد .

تغییرات سریع در لکنت در مدت درمان  به  بسامد ، ماهیت  و  شدت  لکنت اولیه مربوط می شود

( مثلا  اکر یک کودک  در ابتدا لکنت زیادی دارد ، او فرصت زیادی  برای تغییر دارد ، و تغییرات او  سریع می باشد.)

تغییرات  طولانی مدت  در لکنت  مربوط  می شود به تغییرات تحولی  - خواه  طبیعی یا در نتیجه ی درمان– در متغیر های عاطفی  و زبان – گفتار .

  در کودکی  با  خلق و خوی  بیانی ترexpressive  کاهش بیشتری در لکنت در دوره ی طولانی  مدت  درمان  اتفاق می افتد .

از متغیر های زبان –گفتار و عاطفی  برای  تمایز کودکانی که لکنت در آنها مداومت دارد در برابر کودکانی که لکنت آنها بهبود می یابد  و پیش بینی دوره ی زمانی  تغییر در فرکانس لکنت مرتبط  با درمان استفاده می شود.

Ongoing Assessment during Treatment

انجام A  disfluency  count   در شروع  هر جلسه ی  درمانی  برپایه ی تعاملات محاوره ای بین کودک ودرمانگر می باشد.

اهمیت  ارزیابی  لکنت در شروع هر جلسه  : 

       1 . اجتناب  از inflation   احتمالی  داده های روانی  اگر ارزیابی در انتهای  جلسه ی درمانی انجام شود .

       2.   در انتهای جلسه ، کودک فرصتی  برای  انطباق با شرایط ، درمانگر و فعالیت های درمانی را دارد و از منافع فوری درمان  استفاده  کرده است .                                  

         3 . به دست آوردن داده ها در شروع هر جلسه بعد از چند هفته و چند روز ( برای کودکانی که در فاز ابقا درمان هستند ) امکان تخمین تعمیم بهبودی در لکنت کودک را فراهم می کند.

     

اهمیت ارزیابی لکنت در هر جلسه :

       توانا ساختن درمانگر برای قضاوت در مورد مفید بودن درمان ، نیاز برای تغییر و اصلاح روندها و تعیین   آمادگی کودک برای وارد شدن به مرحله ی ابقا  .

 

       توانا ساختن درمانگربرای مقایسه ی  داده های جلسه ی خود  با گزارشات والدین برای بررسی تفاوت ها و  شباهت های آنها .

    مقایسه  و تقابل داده های هر جلسه ی درمانگر با گزارشات والدین ، درمانگر را توانا می سازد تا تغییراتی را که برای به حداکثر رساندن پیشرفت کودک لازم است را ایجاد کند.

یک اسنثنا در قانون محاسبه ی فرکانس لکنت در شروع هر جلسه :

        درمانگر باور دارد که کودک بهبود یا فته است اما والدین باور ندارند .

علت این مسئله انتظارات بالای والدین ، تحمل کم والدین در برابر همه ی خطاها وناروانی های گفتاری کودک  وغیره  می باشد  .

نکته : در چنین مواردی  مقایسه ی  “stuttering  count”اولین  جلسات درمانی کودک با آخرین جلسات  کمک کننده می باشد .

 

چه معیاری نشان دهنده ی تغییر واقعی در لکنت در حین مقایسه ی  “stuttering  count”جلسات  اولیه با جلسات پایانی می باشد ؟

      هیچ معیار ثابت و مشخصی وجود  ندارد اما تجربیات نشان داده است که 25 درصد یا بیشتر تغییر(کاهش ) در لکنت اتفاقی نیست و50 درصد تغییر در لکنت یا بیشتردر جلسه ی درمانی  نشان دهنده ی تغییرواقعی  در لکنت است بیشتر از آن چه که به جلسات درمانی مربوط  باشد .                    

Tailoring The treatment to The  Individual Client

یک ارزیابی  جامع  یک پایه ی مهم برای یک درمان موفق  می باشد .

نه فقط  مشخصه های  زبان –گفتار اولیه  مثل  بسامد لکنت  پیش بینی کننده ی موفقیت در درمان  می باشد، بلکه مشخصه های غیر گفتاری ( مثل  خلق وخو  ،  تمایلات عاطفی و مشخصه های زبان  -گفتار) نیز در چگونگی عکس العمل  رفتاری  و کلامی  کودک  به فعالیت های روزانه  و درمان  مشارکت دارد .

درمانگر باید در روند درمان  نه تنها رفتارهای کودک بلکه  رفتارهای  والدین را نیز در نظر گیرد

 مثال :  کودکی  که مشکل  حفظ توجه در بخش جلسات  گروهی درمان دارد ، ممکن است  والدینی داشته  باشند که در حفظ توجه  در در بخشی از درمان که مربوط به والدین  است  مشکل داشته باشد   هر دو کودک  و والدین  ممکن است در انطباق  با شرایط درمانی  مشکل داشته  و نیاز به زمان زیادی  برای سازگاری  با محیط جدید داشته باشند .   

 بعضی از والدین  ممکن است به زمان  زیادی  برای فهم وتفسیر نمودارهای داده های ارزیابی داشته  باشند .

 درمانگر نیز به عنوان  جزئی  از درمان  تاثیر عمیقی در موفقیت درمان دارد .

CHAPTER  SUMMARY

ارزیابی  ودرمان  باید بر اساس  یک پایه ی تئوریک  قوی باشد.

ارزیابی  دقیق ، کامل و جامع   لازمه ی یک درمان  کامل ، جامع و موثر می باشد .

اطلاعات  تشخیصی  باید بر پایه ی  مصاحبات ، مشاهده ی گفتار خود به خودی و اجرای تست های استاندارد شده ی زبان و گفتار باشد .

اجزای کلیدی یک ارزیابی  جامع از لکنت کودک شامل :

  مصاحبه با والدین (محیط)

  طرح ریزی زبان – گفتار و تولید (کودک)

  تجربیات ( والدین و کودک )

  واکنش های عاطفی  و تنظیم و کنترل عواطف و احساسات ( کودک و در صورت ممکن والدین )

  لحظات لکنت  و جنبه های مرتبط – برای مثال شدت لکنت .

تصمیمات که در طول درمان گرفته می شود باید برپایه ی داده های جمع شده در هر جلسه ی درمانی باشد ( جمع آوری داده ها از شرایط مختلف و داده های جمع آوری شده به وسیله ی والدین ) این داده ها باید  به   صورت نموداری ترسیم شده وبا والدین کودک در میان گذاشته شود .  

اگرچه شباهت های بین کودکانی که لکنت می کنند و خانواده های آنها وجود دارد ، اما هر کودک وخانواده ی  آن unique می باشند ( ما معمولا لکنت را در گروه ها درمان می کنیم ، اما گروه ها وارد مراکز درمانی  ما نمی شوند بلکه افراد وارد می شوند. ) بنابراین درمان باید از لنزهای واحد زندگی هر کودک وخانواده ی آن را ببیند و کنترل کند.

اگرچه اطلاعات  ما از اینکه چطور جنبه های عاطفی مثل واکنش های عاطفی  وتنظیم و کنترل عواطف می تواند لکنت را تحت تاثیر قرار می دهد ناکامل است ،اما  ما باید به ضرورت اینکه چطور این متغیرها ممکن است سرعت ، مقدار و کیفیت تغییری را که کودک در مدت درمان  نشان می دهد تحت تاثیر قرار دهد واقف باشیم .

 نویسنده(فریده دهقانی)

   گرداوری(حمید رضا خورشیدیان)  

      

 

 

هو الحق

  فصل 15

The Fluency Plus Program

 

 

مترجم:

فاطمه اجودی

The Fluency Plus Program : یکپارچه کردن روشهای fluency shaping  و بازسازی شناختی برای جوانان و بزرگسالان دارای لکنت

اصطلاحات کلیدی:

بازسازی شناختی :

 تغییر نگرش ها، احساسات، سیستم های اعتقادی و عواطف مرتبط با "عمل گفتاری". این کار توسط جایگزین نمودن فرایندهای فکری غلط با فرایندهای درست تر و سودمندتر از طریق خود شکوفایی حمایت شده و مشاوره انجام می گیرد.

قابلیت ارتباطی:

نگرش یا  احساس توانایی برای صحبت با هرکسی، در هر زمانی،در هر محیطی، به صورت کارا و موثر و با کمی بیشتر از میزان طبیعی احساس منفی.

تمرین پنهان:

 تمرین اهداف به صورت ذهنی و در سکوت

ایجاد:

 اکتساب رفتارهای حرکتی گفتار و نگرش های جدید از طریق کاربرد سیستماتیک از دستورالعمل های تمرین بر اساس اصول یادگیری ثابت شده.

تداوم:

 تداوم برنامه ی درمانی به گونه ای که درگیری درمانگر به صورت تدریجی کم شود که این مسئله شامل فرایند تدریجی و طولانی تثبیت مهارت ها و برآورده شدن انتظارات توسط مراجع و درمانگر می شود.

انتقال:

 کاربرد ارادی یا آگاهانه ی رفتارهای کسب شده یا اموخته شده در خارج از محیط کلینیک.

مقدمه

این یک برنامه ی فشرده که بیشتر از 25 سال قدمت داشته و در طول این مدت دائما مورد اصلاح و تغییر بوده است. روش های آن برای بسیاری از مراجعین دارای بیشترین اثر و کاربردی است. البته برای تعداد زیادی از مراجعین نیز مناسب نیست. چند علت عمده برای منحصر به فرد بودن این روش شامل موارد زیر می شود. اولا، برنامه بر پایه ی یک ارتباط قوی بین تحقیقات تجربی و مشاهدات بالینی بنا شده است. دوما، شیوه ی ارائه ی آن به مراجع متفاوت است. نقش درمانگر و مراجع کاملا مشخص شده و به  مراجعین درباره ی ماهیت فشرده ی برنامه و ساعات زیاد تمرین زیاد مورد نیاز اطلاعات داده می شود. موفقیت برنامه عمدتا بر پایه ی تصمیمات گرفته شده ی مراجع و درمانگر حین ارزیابی است. مراجعینی که احتمالا از این برنامه سود می برند برای شروع هرچه سریعتر آن تشویق می شوند. ولی برای افراد دیگر از برنامه ی دیگری استفاده می کنیم. سومین علت، قسمت تداوم برنامه است.

پایه های تئوریکی رویکرد درمانی:

ماهیت لکنت و درمان آن:

تعریف رسمی: اختلالی ست که به عنوان یک شرایط چند بعدی پیچیده شناخته می شود که در آن جریان گفتار یا روانی به وسیله ی رویدادهای حرکتی گفتار غیرارادی آشفته می شود.

واژه ی چند بعدی نشان دهنده ی این است که لکنت نتیجه ی چند عامل است که وقتی به شیوه ی خاصی با هم ترکیب می شوند باعث گفتار ناروان شخص لکنتی می شود. وازه ی غیر ارادی به معنی احساس کنترل نداشتن روی گفتار لکنت شده است. بنابر این عمل لکنت ممکن است در افراد درمان نشده کاملا غیر ارادی به نظر برسد و احساس گردد اما افراد موفق برنامه ی درمانی فشرده ی ما مهارت های لازم را برای تولید گفتار آگاهانه و ارادی بدست می آورند.

تعریف با رسمیت کمتر: این تعریف شامل دو جنبه ی پایه ای اختلال می شود؛ مشکل لکنت/رفتار لکنت

مشکل لکنت شامل عزت نفس، اعتماد به نفس، تعامل با همسال، نگرش ها، احساسات عوامل روانی و کیفیت زندگی  می شود. و رفتار لکنت به معنی رفتارهای اولیه، ثانویه و اجتناب می باشد.

برنامه های گفتاردرمانی سنتی تر لکنت درون 2 طبقه جای می گیرند:

Stuttering modification

Fluency shaping

کارایی و تاثیر درمان:

فاکتوری که مانع از کسب نتیجه در برنامه های درمانی سنتی می شود فرمت و برنامه ی زمانی درمان است. مثل جلسه های یک ساعته در هفته که باعث کاهش انگیزه ی مراجع برای شرکت در جلسات و ادامه ی درمان می شود. و هم چنین برنامه های سنتی درمانی تقاضاهای کمی از مراجع برای مسئولیت پذیری در امر درمان دارند. و تعمیم در این برنامه ها به میزان کمتری رخ می دهد. از مجموع مباحث مطرح شده چنین نتیجه گیری می شود که برنامه ی درمانی باید فشرده و مراجع محور و همچنین کامل و همه جانبه باشد.

شواهد تجربی برای رویکرد درمانی:

مطالعه ی اولیه

در ابتدا یک برنامه ی fluency shaping با فرمت روزانه و فشرده برای جوانان و بزرگسالان به کار گرفته شد. در یک مطالعه گزارش شد که بیشتر از 90 درصد افراد شرکت کننده در این برنامه ی فشرده  علاوه بر تغییرات نگرشی، روانی شان نیز افزایش معنی داری نشان دادند. اگرچه این داده ها فقط نمره های پیش و پس از درمان را نشان می دادند و پیش بینی شد بسیاری از مراجعین بدون مشاوره،حمایت و follow-up قادر به حفظ نتایج درمان نباشند.بنابر این شروع به تغییر برنامه ی اصلی کردند و یک بخش تداوم که شامل جلسات گروهی در کلینیک می شد را به آن اضافه کردند.

مطالعات follow-up :

برای ارزیابی بیشتر کارایی درمان یک مطالعه ی دیگر نیز انجام شد. این باز داده های follow-up نیز گزارش شد. نتایج این تحقیق دوباره بهبودی معنی داری در روانی گفتار بلافاصله پس از درمان نشان داد. نتایج داده های follow-up نشان داد مقداری عود پس درمان رخ داد البته هنوز سطوح روانی بالاتر از سطوح پیش از درمان بود. بنابر این نتیجه گرفتند علاوه بر نیاز به یک جزء تداوم پس از درمان فشرده ی لکنت،  باید به مراجعین کمک شود  ادراکات از خود، نگرش ها و سیستم های اعتقادی کلی شان را تغییر دهند. به عبارت دیگر بازسازی شناختی به عنوان یک  بخش از برنامه ی درمانی فشرده  قرار گرفت.

سنجش اثرات درمان با استفاده از neuroimaging :

 نشان داده شد که افراد لکنتی در کل، حین انجام تکالیف صحبت کردن شفاهی فعلیت کورتکسی افزایش یافته ای را نشان می دهند. این فعالیت افزایش یافته قبل از درمان مشاهده شده و تصور می شود منعکس کننده ی افزایش تلاش حین تولید گفتار باشد. به صورت جالب توجهی ، افراد یک الگوی فعالیت بیش از حد قشری را  فورا پس از درمان نشان دادند. اگرچه این فعالیت بیشتر در سمت چپ مغز بود.این مسئله به عنوان نتیجه ی تقاضای شناختی مرتبط با بازبینی مهارت های روانی  تفسیر گردید.  بعد از  یک سال برنامه ی تداوم، فعالیت قشری در این افراد بسیار مشابه افراد غیر لکنتی شد. در نتیجه پیشنهاد شد که یک برنامه ی روتین طرحریزی  شده برای تداوم  می تواند به ایجاد الگوهای گفتاری کمک کند.

نکات اساسی در طرحریزی برنامه های درمانی مؤثر و کامل:

گفتار نمایانگر یک رفتار پیچیده است: پس یک راه حل ساده برای درمانش حتی در موارد خفیف تر، وجود ندارد

تکنیک های درمانی عمدتا روی رفتارهای قابل مشاهده تمرکز می کند: تمرکز اصلی درمان باید تغییر جنبه های جسمی فرایند تولید گفتار باشد. این کار شامل تمرین روی رفتارهای تنفسی، آواسازی و تولیدی  مختل می شود. هدف تغییر این رفتارهای گفتاری از طریق یک سری تمرین های طراحی شده برای آموزش دوباره ی الگوهای حرکت در گفتار  است.

آموزش مهارت روانی به وسیله ی بازسازی شناختی حمایت می شود: عوامل عاطفی و نگرشی باید حین درمان مورد توجه قرار گیرد. برنامه های درمانی جامع استراتژی های خود-گفتگویی، مقابله با ترس و اضطراب و کاهش رفتار اجتنابی  را شامل می شود.

درمان باید فشرده باشد: هم فرمت درمان باید فشرده باشد، هم انتظارات از مراجع برای انجام تکالیف در منزل باید از این مفهوم پیروی کند.

مهارت های روانی باید زیاد آموخته شود و اغراق آمیز باشد: برای اینکه فرد از جزئیات گفتار آگاهی یابد باید تمرینات به شیوه ای اغراق آمیز باشد. و در هر سطح آنقدر تمرین شود که کاملا فرد مسلط گردد.

کاهش تغییر پذیری پاسخ: باید یک هدف کاملا تعریف شده و مشخص تعیین کنیم و از فرد بخواهیم فقط بر اساس آن پاسخ دهد.

Fading  و اتکای به خود مراجع: در تمام برنامه هدف اتکای به خود مراجع در تمام تکالیف است.

انتقال مهارت های روانی باید مورد توجه قرار بگیرد: باید از طریق برنامه های خاصی مهارت های آموخته شده را به دیگر محیط ها انتقال داد. زماننبندی ، نوع فعالیت انتقالی و ترتیب فعالیت ها نیز باید کاملا مشخص گردد.

برنامه های تداوم باید انجام شود: این برنامه ها برای این انجام می شود که مراجع بتواند بر طبق یک چارت مشخص آموخته هایش را  پس از درمان حفظ کند.

گروه های حمایتی پس از درمان یک پل را فراهم می نماید: این گروه ها پلی هستند میان برنامه ی ساختمند درون کلینیک و تمرینات روتین خانگی مراجع.

برنامه های refresher باید پیشنهاد گردد: یک مراجع هرگز به صورت رسمی مرخص نمی شود. دوبار در سال در سمینار های دو روزه شرکت می کنند و از فیدبک های درمانگر استفاده می کنند.

نیازهای کاربردی برای درمان:

سطح آموزشی موردنیاز:

 این برنامه فقط باید توسط گفتاردرمان دارای صلاحیت و با تجربه انجام بگیرد و فرد باید زمینه و تجربه ی لازم در درمان و مشاوره ی به افراد لکنتی داشته باشد.

نیازهای زمانی درمان:  

برنامه شامل یک مرحله ی 3 هفته ای فشرده و یک مرحله ی تداوم 11 ماهه است.

مرحله ی سه هفته ای شامل جلسات 5/4 ساعته ی روزانه از دوشنبه تا چهارشنبه ( برای ما از شنبه تا چهار شنبه) همراه با 2-4 ساعت تکلیف در خانه بعد از جلسه ی درمانی و در آخر هفته ها می شود. پیشنهاد می شود مراجع در مرحله ی فشرده از کار یا مدرسه فارغ باشد.

در مرحله ی تداوم مراجع روزانه یک ساعت فعالیت ها را تمرین می کند و ضبط می نمایدو نیاز است که مراجع در 17 جلسه ی یک ساعته ی تداوم شرکت (یک هفته ای ، دو بار در ماه و ماهانه به صورتی که 12 ماه درمان کامل شود) آنهایی که نمی توانند حضور داشته باشند باید در موقع مقرر نمونه ی گفتار و برنامه ی تمرین شان را بفرستند.

تجهیزات و لوازم مورد نیاز:

 راهنمای درمان، زمان سنج آنالوگ، دوربین فیلمبرداری، مانیتور، نوار ویدئویی، ضبط صوت، نوار کاست و یک دستگاه بیوفیدبک زمان شروع آواسازی برای استفاده در خانه و کلینیک در طی مرحله ی فشرده ( مثل voice monitor)

مکان مناسب برای جلسات گروهی و دونفره نیز نیاز است. مراجع به زمان سنج آنالوگ، ضبط صوت و 2 نوارکاست برای استفاده در حین و بعد درمان نیاز دارد.

اجزای کلیدی رویکرد:

اهداف درمان:

هدف نهایی درمان قابلیت ارتباطی است.

سه هدف اصلی درمان برای رسیدن به هدف نهایی:

مراجعین باید روی الگوهای حرکت ماهیچه های گفتاری کنترل بدست آورند که این کار را از طریق ایجاد رفتارهای هدف تسهیل کننده ی روانی انجام می دهند.

باید توانایی تولید گفتار کنترل شده را در تمام بافت های گفتاری مربوطه کسب کنند که از طریق اکتساب مهارت های انتقال و بازسازی شناختی نگرش ها، اعتقادات و احساسات به این هدف می رسند.

آنها باید برای حمایت از تداوم بلند مدت نتایج درمان یک مجموعه مهارت کسب کنند.

مراحل درمان:

عبارتند از 3 مرحله دارای همپوشانی که هرکدام متناظر با یکی از 3 هدف درمان است:

ایجاد اهداف تسهیل کننده ی روانی:

در این مرحله بازسازی سیستم motor-speech از طریق ایجاد 8 رفتار گفتاری تسهیل کننده ی روانی که هدف نامیده می شوند انجام می گردد. یک هدف ممکن است به عنوان یک الگوی حرکتی ماهیچه ای خاص که درون پارامترهای تعیین شده ای انجام می شود تعریف گردد. این مرحله با آموزش درباره ی آناتومی و فیزیولوژی گفتار و لکنت تکمیل می شود.

انتقال و بازسازی شناختی:

به موازات مرحله ی قبل فرایندهای انتقال و بازسازی شناختی بدست می آید. انتقال ممکن است به عنوان استفاده از الگوی گفتاری کسب شده ی جدید خارج از محیط کلینیکی و در فعالیت های گفتاری مختلف باشد. و بازشازی شناختی به عنوان تغییرات در شیوه ی تفکر مراجع و احساساتش در مورد لکنت و ارتباط  می باشد.

به مراجعین مفاهیم ضروری برای تسهیل انتقال موفق در طول درمان ارائه می شود هرکدام از این مفاهیم به وسیله ی اهداف بازسازی شناختی ویژه حمایت می شود. به همین دلیل انتقال و بازسازی شناختی به هم وابسته اند.

تداوم و ارتباط داشتن.:مفاهیم ضروری برای تداوم نتایج روانی طولانی مدت به مراجع گفته می شود. یک برنامه دارای جزئیات درباره ی فعالیت های تمرینی روزانه همراه با روش های ضبط کردن و تنظیم اهداف به مراجع معرفی می شود. مراجع باید در جلسات یک ساله ی follow-up شرکت کند. باید مراجع تشویق شود در سمینارهای سالانه شرکت کند.

 

 متدهای ارزیابی برای حمایت از تصمیم گیری مداوم:

ملاحظات ارزیابی پیش از درمان:

باید به علت مراجعه فرد برای درمان توجه کرد. افرادی که می خواهند کاری بدست آورده یا در روابط اجتماعی شان موفق باشند معمولا احساس شدن می کنند و از اینکه نمی توانند در فعالیت های اجتماعی به صورت کامل شرکت کنند احساس ناکامی دارند. بعضی افراد به علل cosmetic  برای درمان می آیند بعنی از طرفی دوست دارند درمان شوند و از طرفی هم نمی خواهند در این مورد با دیگران و حتی خانواده صحبت کنند و از آن ها کمک بگیرند. درمان این افراد کمی سخت می باشد. دسته ی دیگری از افراد از طرف خانواده به درمان آورده می شوند. بنابراین انگیزه شان برای درمان کم است به همبن دلیل نقش درمانگر در ابتدا ایجاد انگیزش در این افراد است.

نکته ی مورد توجه دیگر انتظارات و ادراکات از برنامه ی درمانی  می باشد. نشانه های خود اتکایی و استقلال نیز باید بررسی گردد.

پایداری و ثبات عاطفی و هدفمندی فرد نیز جزء مواردی است که پیش از شروع درمان باید ارزیابی گردد.

ملاک پیشرفت حین درمان:

معمولا مراجعین توالی مراحل درمان را با سرعت مشابه طی می کنند. پیشرفت مراجع توسط درمانگر به صورت روزانه در جلسات گروهی بزرگ و کوچک ارزیابی می شود.

Skill mastery به عنوان توانایی تولید یک رفتار هدف مورد نظر با 80 درصد صحت و بدون سرنخ دادن و الگو دهی درمانگر تعریف می شود. اگر شخصی به این ملاک در یک هدف نرسیده بود جلسات انفرادی برایش در نظر می گیریم. برای افراد غیر عادی که با چندین جلسه هم به هدف دست یابی پیدا نمی کنند اهداف عملکردی را تعدیل می کنیم تا فرد تجربه ی رسیدن به هدف را داشته باشد.

خاتمه (ملاحظات پس از درمان فشرده)

طراحی درمان برای مراجع خاص:

افرادی که فرصت شرکت در برنامه ی درمانی روزانه را ندارند می توان یک برنامه ی درمانی ترتیب داد که از جلسات گروهی 1 تا 2 ساعته  و یک بار در هفته تشکیل می شود. مراجع باید هر روز در خانه یک تا دو ساعت تکلیف انجام دهد. طول برنامه 28 هفته است.

 این برنامه را می توان برای کودکان مدرسه رو (8 تا 12 سال) نیز انجام داد فقط باید اصطلاح شناسی، سطح زبانی و مواد درمانی را اصلاح کرد.

مراجعین دارای نیازهای خاص نیز با یکسری تغییرات در برنامه و اهداف می توانند از این برنامه سود ببرند.

                                                 به نام خدا  گفتار روان و درمان شناختي رفتاري براي درمان كودكان بزرگتر و بالغيني كه لكنت ميكنند   مقدمه اساس تئوري براي گفتار روان و درمان شناختي رفتاري به عنوان درماني براي لكنت اساس تجربي براي سودمندي گفتار روان در تركيب با درمان شناختي رفتاري نياز هاي عملي براي گفتار روان و برنامه ي درماني شناختي رفتاري آموزش درمان درخواست هاي زماني ابزار مورد نياز براي گفتار روان / برنامه هاي درماني شناختي رفتاري   اجزاي كليدي براي گفتار روان و برنامه هاي درماني شناختي رفتاري   ويژگي هاي گفتار روان چه زماني بايستي گفتار روان مورد استفاده قرار گيرد تنفس صحيح ارزش درمان شناختي رفتاري گفتار روان و برنامه  درماني شناختي رفتاري حمايت اجتماعي از سوي خانواده و دوستان برنامه درماني شناختي رفتاري / گفتار روان مبتني بر خانه   روش هاي ارزيابي  اجراي برنامه تا هدايت هاي آتي فرد خلاصه فصل   واژگان كليدي   برنامه اي براي عدم برگشت : يك برنامه سايكولوژيكال طراحي شده ويژه نسبت به خطرات پايين تر يا آسيب پذيري نسبت به تجربه عود بعد از درمان لكنت   درمان شناختي رفتاري: يك درمان سايكولوژيكالي كه بر اساس ايده ي شناخت ، عواطف، و عكس العمل رفتاري است. درمان بر اساس اين فرض مي باشد كه تفكرات ميتواند رفتار و احساسات منفي را تعيين كند. ايجاد رواني:  نوعي درمان براي لكنت كه به طور كامل گفتار شركت كننده را تغيير ميدهد به جاي اينكه تنها لحظه لكنت را تغيير دهد   عود: برگشت علايم لكنت بعد از يك دوره ي بهبودي و از نظر شخصي غير قابل قبول درك شده است.   گفتار روان: تكنيك روان سازي كه بر روي جريان هواي ادامه دار تاكيد ميكند به جاي اينكه بر روي آواسازي پيوسته در توليد گفتار شركت كننده تاكيد كند.   اختلال نگراني اجتماعي ( فوبياي اجتماعي): يك اختلال نگراني كه شخص در موقعيت هاي اجتماعي ترس مداوم و قابل توجه اي را نشان ميدهد و ممكن است او را پريشان و دستپاچه نمايد.   مقدمه   لكنت ميتواند يك اختلال مزمن باشد كه هنوزم درمان خاصي ندارد ( Bioodstein,1995).  همچنين يك اختلالي است كه در اوايل كودكي شروع ميشود ( سازمان روان درماني آمريكا ، 1994).  متاسفانه ، بنابراين ، اين بدان معناست كه كودكاني كه همزمان با بزرگ شدن و رشد كردن به لكنتشان همچنان ادامه ميدهند مجبورند در مقابل آسيبي كه ميتواند از لكنت منجر شود مقابله نموده و سازگاري نمايد.جنبه هايي از آن آسيب  شامل برهم خوردگي  غير ارادي گفتار و مسايلي همراه از قبيل پريشاني، شكست، شرمندگي، نگراني، و اجتناب اجتماعي است. يكي از نگراني هاي بزرگ در تحقيق اخير اين موضوع بوده است كه هزاران كودك در خطر اين مسايل ميباشند( Craig etal.,2002). شيوع لكنت تقريبا 1.44% در كودكان 6 تا 10 ساله ميباشد( با فاصله اطمينان 95% ، 0.66% تا 2.22% ) ، در حاليكه شيوع بالغيني كه لكنت ميكنند كمتر ميباشد ، تقريبا 0.5% ( با فاصله اطمينان 95% ، 0.2% تا .86% ) (Craig etal.,2002) . اين داده ها نشان ميدهند كه تعداد بسيار زيادي از كودكان بزرگتر و بالغين  در جوامع ما لكنت ميكنند. كاهش در شيوع لكنت از كودك بزرگسال تا فرد بالغ احتمالا بدنبال تركيبي از فاكتورهايي ازقبيل بهبودي خودبخودي، اجتناب از صحبت كردن ،  و موفقيت درماني است. دليل مهم براي نگراني در مورد  اجتناب كودكاني كه همزمان با بزرگ شدن لكنت ميكنند اين است كه كيفيت زندگي فرد بدنبال افزايش لكنت كاهش يابد(Craige etal.,2003) . علاوه براين ، تحقيقات طولاني مدت نشان داده است كه اقليت قابل توجه اي ( تقريبا 15%) از كودكان با ناتوانمندي هاي گفتاري ( لكنت يكي از اين موارد ميباشد) در خطر بالايي براي اختلالات نگراني در ابتداي بلوغ ميباشند (Beitchman etal.,2001). اين بدان معناست كه بسياري از كودكاني لكنت ميكنند در طول زمان از نظر رواني و اجتماعي ضعيف خواهند شد. اين نتيجه گيري توسط يافته هاي تحقيقي حمايت ميشود كه نشان ميدهد كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ترس بيشتري از ارتباط دارند( Blood etal.,2001;Hancock etal.,1998). مخصوصا بزرگسالاني كه لكنت ميكنند نشان داده اند كه سطوح بسيار قابل توجه اي از نگراني ويژه و وضعيتي دارند( Craige,1990;Craige etal.,2003;Craige&Tran,2006;Mahr&Torosian,1999;Menzies,Onslow,&Packman,1999) . به علاوه Stein,Baird و Walker(1996) ادمه دادند كه نسبت قابل توجه اي از افرادي كه لكنت ميكنند نوعي از نگراني دارند كه در افرادي با فوبياي اجتماعي مشاهده  ميشود. در حقيقت اين نويسندگان بحث كرده اند كه بسياري از افرادي كه لكنت ميكنند بايستي با اختلال نگراني اجتماعي يا فوبياي اجتماعي تشخيص داده شود. براي همين دلايل ، ضروري است كه درمان هاي موثري را براي كودكان بزرگسال و نوجواناني كه لكنتشان را كنترل ميكنند ، ترتيب داد تا اثر هر آسيب احتمالي را كاهش داد. متاسفانه،تعداد بسيار كمي تحقيق به خوبي كنترل شده اي كه ارزيابي كننده ي كفايت درماني براي اين گروه ازسني باشد، وجود دارد. فقدان مدارك احتمالا منجر به اين ديدگاه در ميان بسياري از درمانگران ميشود كه درمان كودك بزرگتر يا بالغيني كه لكنت ميكنند بسيار سخت ميباشد(Craig etal.,1996 ) . با اين وجود ، مدركي وجود دارد مبني بر اينكه گفتار روان ( درمان روان سازي و انواعي از گفتار كشيده ) در ميان درمان شناختي رفتاري(CBT ) در كاهش لكنت در اكثر كودكان بزرگتر و بالغين شركت كننده كه لكنت ميكنند بسيار موفقيت آميز بوده است(Craige etal.,1996;Craig&Hancock,1996;Craige,Hancock,&cobbin,2002;Hancock etal .,1998;Hancock&Craig,2002).تكنيك هاي روانسازي همانند گفتار روان درمان هايي هستند كه مستقيما لكنت را مورد هدف قرار ميدهند(Craig,Feyer,&Andrews,1987).گفتار روان به شركت كنندگان آموزش ميدهد تا لكنتشان را از طريق سازگار نمودن و تغيير نمونه هاي گفتاريشان كنترل نمايند.تركيب گفتار روان و درمانCBT كنترل لكنت را آموزش ميدهد.گفتار روان به شركت كننده آموزش ميدهد تا(1) نمونه ي پيوسته اي از جريان هوا درست قبل و طي عبارات گفتاري توليد كند؛(2) الگوي مرتب عبارت-مكث-عبارت-مكث گفتاري را رعايت نمايد البته با تضمين اين موضوع كه جريان هوا در طول عبارت پيوسته ميباشد؛(3)طبيعي بودن گفتار را حفظ نمايد.CBT به شخص آموزش ميدهد تا (4) به هنگام صحبت نمودن فعاليت تنش سراسر عضله را كاهش دهد(5)مهرت هاي اجتماعي و محاوره اي را بهبود دهد؛(6)تفكر منفي و ترس همراه با صحبت كردن را كاهش دهد؛ و (7) احساس خود كنترلي گفتار و رفتار اجتماعي را افزايش دهد.اين فصل به طور جزيي در مورد اهداف، اجزاي كليدي،نياز هاي تمريني، و كاربرد گفتار روان و برنامه CBT توصيف و بحث خواهد نمود(Craige,1998a). تركيب درمان روان سازي گفتار روان باCBT نشان داده شده است كه به طور كوتاه مدت( بعد از يك هفته) بشتر از 90% در كاهش لكنت موثر بوده و همچنين تقريبا تا 80%-70% به طور طولاني مدت ( بعد از 6-4 سال ) در گروه بزرگي از كودكان بزرگتر و بالغين موثر بوده است(Crige etal.,1996;Hancock etal.,1998). همچنين دريافت شده است كه اين روش به طور قابل توجه اي سرعت گفتاري را افزايش داده و ترس از ارتباط را هم در دوره ي كوتاه مدت و هم در دوره ي بلند مدت  در گروه بزرگي از كودكان بزرگسال كاهش داده است(Hancock etal.,1998). هدف اوليه اين درمان تركيبي اين است كه از طريق آموزش دامنه وسيعي از مهارتهاي سايكولوژيكال و گفتاري به انها كيفيت زندگي اين دسته از كودكان بزرگسال را بهبود داد.اين مهرتها به آنها در كنترل علايم لكنتشان ، تقويت توانمنديشان در تعامل اجتماعي، و بهبود نگرششان نسبت به ارتباط با ديگران ياري خواهد نمود. به منظور اهداف اين فصل ، لكنت به اين صورت تعريف خواهد شد" اختلال در رواني و جريان گفتار، در حاليكه شخص ميداند چه ميخواهد بگويد، اما قادر نيست بيان كند زيرا كه مواردي چون (1) تكرار غير ارادي هجا ها، خصوصا به هنگام شروع كلمات(2) كشيده گويي غير ارادي صداها و (3) قفل شدگي غير عمدي گفتارشان، را تجربه ميكنند"(Andrew etal.,1983;Crige etal.,1996,p.811). همچنين ميتواند شامل گير هاي غير طبيعي، اضافه گويي، عبارتهاي غير كامل يا دوباره شروع شده ، و كلمات شكسته شده يا به اتمام نرسيده باشد. علايم همراه ميتواند شامل پلك زدن، شكلك صورت، پرش سر، و حركت آرنج باشد. اساس تيوريكال براي گفتار روان و درمان شناختي رفتاري به عنوان درماني براي لكنت   تيوريسين ها پيشنهاد نمودند كه فاكتور هاي سايكولوژيكالي چون نگراني نقش اتيولوژيكال مستقلي را ايفا مينمايد(Bloodstein,1995). بااينحال مدارك كمي وجود دارد كه از اين مجادله كه لكنت يك اختلال سايكولوژيكال ميباشد و فاكتورهاي سايكولوژيكال نقش مهمي را در علت لكنت ايفا ميكند حمايت كرده  باشد(craige etal.,2003). در مقابل مداركي جمع آوري شده است كه بيان ميكند كه لكنت به احتمال بيشتر بدنبال يك نقص فيزيولوژيكال ميباشد(Andrew etal.,1983;Bloodstein,1995;Hulstijn,Peters,&Van Lieshout,1997). براي مثال ، تحقيق اخير پيشنهاد ميكند كه لكنت نتيجه ي يك نقص عصبي (Fox etal.,1996;Sommer etal.,2002) و شايد با منشا يك نقص ژنتيكي است(Yairi,Ambrose,&Cox,1996). هر مشكل سايكولوژيكال همراه با لكنت به بهترين صورت به عنوان فاكتورهاي ثانويه نه به صورت فاكتورهاي شركت كننده مهم مشاهده ميشود.(Craig etal.,2003;Craig&Tran,2006). اين موضوع نيز پذيرفته شده است كه فاكتورهاي ثانويه همچون سطوح افزايش يافته نگراني و ترس هاي اجتماعي مرتبط با صحبت كردن ميتواند به صورت منفي بر روي شدت لكنت اثر بگذارد(Craig& Tran,2006) و در نتيجه كيفيت زندگي را كاهش دهد. اين فرضيه كه لكنت به صورت فيزيكال همراه با رشد شكايات ثانويه سايكولوژيكال در طول زمان ايجاد شده است به عنوان منطق اساسي درمان CBT و گفتار روان ميباشد. از فرضيه بالا اين موضوع استنباط ميشود كه لازم است درمان در ابتدا مسيله فيزيكال لكنت و علايم همراهش را بررسي نمايد. بنابراين ، در ابتدا تصور ميشود كه  گفتار روان مهارتهاي گفتاري را فراهم مينمايد كه به شخص اجازه ميدهد تا لكنتش را كنترل نمايد. تكنيك روان سازي همچون گفتار روان به عنوان تكنيك مطلوبي محسوب ميشود زيرا كه لكنت شامل نارواني هاي غيرارادي در طول گفتار شخص ، اغلب بدون توجه به متن، ميباشد. همچنين ابعادي چون نوروفيزيولوژيك، دركي، آكوستيك، كاينماتيك، نوروماسكولار، و زباني پيچيده است(smith&Kelly,1997) . در نتيجه اعتقاد براين است كه براي كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ، تكنيكي مورد نياز ميباشد كه همه توليد گفتار را دوباره حالت دهد به جاي اينكه تنها علايم لكنت را تعديل و تنظيم نمايد. بنابراين ، گفتار روان و برنامهCBT با هم طراحي شده است تا تنش عضله گفتار را كاهش دهد زيرا كه نشان داده ميشود كه لكنت شامل سطوح بالايي از تنش عضله گفتاري (به عنوان مثال.، عضله حنجره اي و صورت) قبل و طي صحبت كردن ميباشد(Bloodstein,1995;Craige&Cleary,1982;Freeman&Ushijima,1975;1978). به صورت تيوريتيكال ، تصور ميشود كه گفتار روان (1) ظرفيت مغز انسان را  از طريق بهبود هماهنگي  سيستم هاي تنفسي، فوق حنجره اي و حنجره اي  براي پردازش گفتار تقويت ميكند (2) خواسته هاي همراه با صحبت كردن (به عنوان مثال .، از طريق  درمان كاهش سرعت گفتارو افزايش جريان هوا ) را كاهش ميدهد؛ و (3) بد عملكردي هاي حركتي ( به عنوان مثال.، كاهش سطوح تنش عضلاني، افزايش جريان هوا ، و تكنيك هاي كاهش سرعت گفتار) را كاهش ميدهد. به علاوه ، گفتار روان درمان متمركزي است كه رفتار گفتاري را بدون توجه به لحظه لكنت مورد هدف قرار داده و تغيير ميدهد( به عنوان مثال ، كاهش سرعت كل گفتاري و افزايش جريان هوا قبل و طي بيان عبارت ها).  اعتقاد براين است كه چنين درمان متمركز و چند بعدي ضروري است زيرا كه يك كودك بزرگسال و يك فرد بالغ از 2 الي 5 سالگي لكنت نموده است.  بنابراين، به نظر نويسنده ، در بسياري از موارد  علايم لكنتي كه  مشاهده ميشود به صورت مزمن در آمده و به طور قابل توجه اي مديريت لكنتشان نسبت به كودكان جوان سخت تر است. با اين وجود پتانسيل باقي مانده در يك كودك بزرگسال براي تغييرات  پلاستيسيتي  عصبي در نتيجه يك درمان فعال و تكنيك روان سازي،  مطلوب ميباشد زيرا كه انها قادرند تغييرات قابل توجه اي را در گفتار و رواني شان ايجاد نمايند. تكنيك روان سازي به تنهايي، همچون گفتار روان ، نميتواند  براي درمان لكنت براي دلايلي كه بعد ها در اين فصل بحث ميشود كافي باشد. مدارك ( به عنوان مثال، Andrew etal.,1991) نشان ميدهد كه لكنت يك اثر تقابلي بين يك استعداد ژنتيكي(70%) و اثر محيطي(30%) است.  بنابر اين همانطور كه پيشتر بيان شده است لكنت با فاكتور هايي غير از علت فيزيكال همراه خواهد بود . در كودكان بزرگسال ، اين اثرات به دليل افزايش پيچيدگي تقابل هاي اجتماعي و رسشي كه در نوجواني آغاز شده ورخ ميدهد، با احتمال بيشتري بوده  و از اينرو منجر به نتايج سايكولوژيكال ميگردد. بسياري از نوجوانان به هنگام صحبت نمودن( و لكنت) دستپاچه شده وشكست خواهند خورد، و تعدادي از آنها به هنگام افزايش دستپاچگي و شكست شروع به يادگيري اجتناب از موقعيت مينمايند. به علاوه در تقابل هاي اجتماعي همراه با درخواست هاي بيشتر احتمال لكنت نيز افزايش مييابد و همچنين با افزايش شكست يا نگراني شدت آن نيز افزايش مييابد(Craig & Tran,2006). همچنين واژگاني كه به صورت سخت درك ميشوند ميتواند به لكنت بيشتر مرتبط باشد(Bloodstein,1995;Craig etal.,2003 ). بنابراين طراحي درمان ضروري است تا جنبه هاي اجتماعي و سايكولوژيكال مسيله را بررسي نمايد.  همراه با افزايش پيچيدگي لكنت همراه با ظهور فاكتورهاي  ثانويه سايكولوژيكال، درمان شناخت محور  جزو CBT روش تركيبي قرارميگيرد. اين درمان ها شامل مهارتهاي اجتماعي و آموزش ابراز نمودن، تكنيك هاي رفتاري طراحي شده براي غلبه بر خجالت و رفتار اجتنابي( به عنوان مثال.، تكنيك هاي قرار گيري در وضعيت به صورت تدريجي، استراتژي هاي پاسخ و پاداش)، مديريت مستقيم نگراني با استفاده از تكنيك هاي آرام سازي، تكنيك هاي تغيير نگرش، و استراتژي هاي جلوگيري از عود لكنت ميباشد.   اساس تجربي براي سودمندي گفتار روان در تركيب با درمان شناختي رفتاري   همانطور كه در مقدمه ذكر شده است، فقداني از تحقيقات به خوبي كنترل شده در زمينه استراتژي هاي روان سازي براي لكنت در كودكان بزرگسال وجود دارد. با اين همه، ممكن است مفيد باشد تا تحقيقمان را از  اساس تجربي درمان هاي گفتار روان براي كودكان بزرگسال و نيزاز طريق مدارك توصيفي خلاصه شده براي درمان هاي مشابه اي كه براي بزرگسالان هدايت ميشوند ، شروع نماييم. براي مثال، تكنيك هاي تنفس منظم(Azrin &Nunn,1974) در بزرگسالان با استفاده از طرح آزمايشي باليني مطالعه شده است. برنامه تنفس منظم شامل تكنيك هاي جريان هوا مشابه با آنچه كه در درمان گفتار روان به كار ميرود، ميباشد. طي اين تكنيك نياز است تا شركت كننده در حاليكه گفتار و عضلات قفسه سينه ا ش را آرام مينمايد، به رواني و به طور عميق  همراه با مكث هاي منظم نفس بكشد. همچنين اين تكنيك با دستورCBT ادغام ميشود  كه شامل تكنيك هاي آرام سازي، استراتژي هاي خود كنترلي و خود تصحيحي، و حمايت اجتماعي است و فرد را تشويق مينمايند تا با استفاده از تكنيك هاي تعميم و انتقال نتيجه درمان را به صورت طولاني مدت حفظ نمايند.از روي مطالعات به خوبي كنترل شده در مورد بالغيني كه لكنت مينمايند اين روش در مقايسه با كنترل كاذب فعال  كاهش قابل توجه اي  رادر لكنت منجر شده ه عنوان است(Azrin,Nunn,&Frantz,1979;Ladouceur,Boudreau&Theberg,1981;Saint-Laurent&Ladouceur,1987). با اين وجود، تنفس منظم خود به تنهايي به عنوان يك درمان براي لكنت موثر درك نشده است.(Andrew&Tanner,1982). Evesham and Fransella(1985) مطالعه نمودند كه كفايت تكنيك روان سازي مشابه با گفتار روان با دو نوع از استراتژي هاي حفظ و نگه داري ميباشد. يك گروه روان سازي استاندارد را دريافت مينمودند، در حاليكه گروه ديگر درمان سايكولوژيكال اضافه به نام درمان ضمني Construct therapy را دريافت كردند. اگر چه هر دو گروه به طور قابل توجه اي لكنتشان كاهش يافته بود، ديده شده بود  گروهي كه درمان ضمني را دريافت نمودند يافته هاي درمانيشان  بعد از گذشت 24 ماه طي انواعي از  اندازه گيري ها ازجمله درصد هجاهاي لكنت شده ، تعداد سيلاب هاي گفته شده در هر دقيقه،  و نگرش هاي گفتاري بيشتر بوده است. همچنين دريافت شده است  گفتار روان به همراه درمان CBT  كه در يك فرمت بسيار سازمان يافته هدايت ميشود، براي بالغين  بسيار موثر ميباشد.(Craig,Feyer,&Andrew,1987;Boberg&Kully,1994 ) . براي مثال در آنچه كه به عنوان برنامه بيمارستاني Prince Henry(Crige,Feyer,&Andrew,1973) شناخته شده است، اولين هفته به آموزش گفتار روان در حاليكه با سرعت كم شروع ميشوند اختصاص داده ميشود وبه تدريج در طول شش جلسه سازمان يافته سرعت آن افزايش مييابد. فيدبك منظم شنيداري بينايي روزانه هدايت شده، و هدف آن ميباشد تا فرد بتواند با سرعت نرمال همراه با استفاده از مهارتهاي محاوره اي قابل قبول از تظر اجتماعي در انتهاي هفته صحبت نمايد( براي مثال با يك سبك تك سخنگويي صحبت نكند). انتقال مهارتها در هفته دوم رخ ميدهد. شركت كنندگان انتقال را از طريق كامل نمودن دو محاوره ي خانگي در انتهاي هفته آغاز مينمايند، و سپس سلسله مراتبي از محاورات از آسانترين( محاورات خانگي) به سخت ترين ( صحبت نمودن در مقابل گروه يا صحبت نمودن در پشت تلفن با فرد غريبه) هدايت ميشود. هفته سوم شامل استراتژي هاي حفظ و نگه داري و تعميم ميباشد، كه همزمان در انتهاي هفته جلسه اي با اعضاي خانواده گذاشته ميشود تا طي آن با آنها در مورد چگونگي كمك به شركت كنندگان در حفظ رواني شان، بحث نمايند. پاداش هاي مالي كوچك موفقيت را در طول سه هفته شرطي نموده و در طول هفته دوم و سوم جلسات روزانه اي شكل ميگيرد تا مهارتهاي گفتار روان تقويت شود. هر شركت كننده اي تشويق ميشود تا در طول هفته دوم و سوم  زماني را به بحث در مورد موانع رواني با درمانگر خود سپري نمايد. اغلب پژوهشگران دريافتند كه تكنيك هاي روان سازي به اندازه ي گفتار روان همراه با ادغام برنامه شناختي رفتاري در كاهش لكنت به صورت كوتاه مدت و بلند مدت در كودكان بزرگسال و بالغين موثر باشد.( Boberg & Kully ,1994 ). Boberg and Kully (1994) ، 17 بزرگسال و 25 بالغ را مطالعه نمودند و دريافتند كه 69 درصد شان سطح رضايتمندي از رواني بعد از درمان 12 تا 24 ماهه را حفظ نمودند( اين سطح بر اساس عملكرد فرد در پشت تلفن تعيين شده است). برنامه قوانين رواني كه  توسط Runyan and Runyan(1986)  توسعه يافته بود و  از همان مهارتهاي مشابه اي كه در برنامه روان سازي گفتار روان به كار برده ميشود، استفاده گرديد و طي آن گزارش شده است كه 9 كودك( 75%) از 12 كودك مدرسه رو به طور قابل توجه اي رواني شان را بعد از 12 ماه بهبود دادند(Runyan and Runyan,1999).Kully and Boberg(1991)   دو روش روان سازي و تغيير لكنت را در 10 مراجعين جوان با هم تركيب نمودند( به عنوان مثال.، كشيده كويي، لكنت آسان در مقابل لكنت سخت) و دريافتند كه 8 نفر از اين 10 كودك كه لكنت مينمودند، به طور قابل توجه اي لكنتشان فورا بعد از درمان كاهش يافته است. يك برنامه پيگيري از اين 8 كودك بهبودي بعد از 8 تا 18 ماه را نشان داده است. شايد موثرترين مدارك از تحقيقات ازمايشي به خوبي كنترل شده Crige and Hancock and colleagues(Craig etal.,1996;Hancock etal.,1998) شروع شده است. انها يك تحقيق باليني  كنترل شده two city را هدايت نمودند كه بر روي 97 كودك بزرگسال وبالغ جواني كه لكنت مينمودند انجام شد و طي آن كفايت  سه درمان  در مقايسه با گروه كنترل بدون درمان بررسي شد. هدف  آزمايش باليني  اين بود كه سودمندي يك برنامه فشرده گفتار روان در ادغام با برنامه CBT ارزيابي شود. هدف دوم اين بود تا كفايت درمان گفتار روان با فشردگي كمتر همراه باCBT را بر روي لكنت بررسي شود، و هدف سوم ، كه مربوط به اين فصل نميباشد، اين بود تا تعيين نماييم كه آيا درمان فيدبك عضله گفتاري در كاهش لكنت موفقيت آميز خواهد بود يا نه؟. ميانگين سني كودكان قبل از درمان ده سال و هشت ماه بود(دامنه سني،9 تا 14 سال)، و اغلب كودكان پسر بودند(82%). سه روش درمان در آزمايش باليني مورد بررسي قرار گرفتند، با اين وجود در اين فصل تنها نتايج دو برنامه  گفتار روان معرفي خواهد شد. هر دو گروه گفتار روان شامل شركت كننده هايي بودند كه در گروه هاي 4 تا5 نفره توسط درمانگراني كه طي پروتكل هاي درماني مورد آموزش قرار گرفته بودند، تحت درمان قرار گرفتند. نسبت درمانگر به بيمار براي هر دو گروه يكسان بود. اولين درمان(n=27) شامل يك فرمت درماني فشرده بود كه گفتار روان طي 5 روز متوالي آموزش داده ميشد و جلسات به طور سازمان يافته شروع ميشد كه در اولين روز ها سرعت گفتاري بسيار كم بود( يك چهارم ميانگين سرعت گفتار) و به تدريج در طول روز چهارم به سرعت نرمال گفتاري ميرسيد. كودكان نياز داشتند تا حداقل براي 5 دقيقه در هر جلسه به صورت روان محاوره نمايند. سبك هاي گفتاري كه از نظر اجتماعي مورد قبول نبودند( از قبيل گفتار مونولوگ) توسط درمانگر تشويق نمي شد. خود ارزيابي هاي ويديويي از نحوه اجرا( براي رواني، طبيعي بودن گفتار، و مهارتهاي محاوره اي) در فواصل منظم طي هفته صورت مي گرفت، و براي تكاليف گفتاري به منظور انتقال مهارتهاي رواني در بيرون از كلنيك ، فرد به تدريج در معرض موقعيت هاي اجتماعي از آسان به سخت قرار مي گرفت. تعميم مهرتهاي رواني وبحث با والدين در مورد حفظ  و نگه داري مهارتهاي رواني در آخرين روز هفته صورت ميگيرد. به ازاي هر دوره از موفقيت پاداش مالي نيز داده ميشد. برنامه دوم (n=25 ) شامل آموزش گفتار روان اما با فرمت كمتر فشرده بود كه در آزمايش به آن لقب"home based" دادند(Craig etal .,1996). اين تحقيق از اين نظر مهم تلقي ميشد كه تعيين مينمود آيا گفتار روان ميتواند در يك فرمت غير فشرده به كار رود يا نه زيرا كه براي درمانگران سخت ميباشد تا طي 5 الي 6 روز تنها به يك درمان خاص و يك گروه اختصاص دهند. اين نوع درمان بر روي تمرين در محيط خانه تاكيد مينمود و بر روي جلسات منظمي كه در كلنيك صورت ميگرفت كمتر تاكيد ميشد. درنهايت اين درمان نياز به يك جلسه در هفته در طول پنج هفته داشت، و شامل جلسات پيگيري نيز نبود. در اولين روز به كودكان آموزش داده ميشد كه گفتار روان را با سرعت كم شروع نمايند اما هدف بر اين بود كه در انتهاي روز با سرعت نرمال صحبت نمايند. والدين نيز ياد ميگرفتند كه چگونه از گفتار روان استفاده نموده و آموزش دهند. هر گاه كه درمانگر به اين اعتقاد ميرسيد كه والدين ميتوانند گفتار روان را به كار ببرند، لكنت را شناسايي نمايند، تكاليف گفتاري را به طور قابل اطميناني تنظيم نمايند، و به طور قابل اطميناني كاربرد گفتار روان توسط كودك را بررسي نمايند ، در اينجا والدين را تشويق مينمودند تا نقش درمانگر را براي كودكشان ايفا نمايند. گفتار روان در روز دوم برنامه ( كه در اينجا، هفته دوم) طي بافت بازي هاي گروهي تشويق ميشد و اين بافت ها شامل محاوراتي بود كه از طريق  پاداش هاي مناسب براي تكميل موفقيت آميز تكاليف گفتاري پيگيري ميشد. استراتژي هاي رفتاري شناختي نيز استفاده ميشد. اين استراتژي ها شامل بحث مسايل مرتبط و موانع رواني ،مهارتهاي خود ارزيابي شامل حفظ گفتار به صورت روزانه از طريق اندازه گيري لكنت/رواني و نگرش ها ، وروش هاي  انتقال  و حفظ و نگه داري ميباشد. فعاليت هاي خانه نيز در طول پنج هفته هر هفته داد ه ميشد. آنها از طريق درمانگران و والدين ارزيابي ميشدند. درمان سوم ((n=25كه در اينجا علاقه كمتري به بحث در مورد آن وجود دارد، شامل برنامه بيوفيدبك عضله گفتاري بود(Craig etal.,1996). همه اين سه برنامه با برنامه   CBTادغام شدند. گروه كنترل بدون درمان  (n=25)  كه شامل كودكان بزرگسالي بودند كه لكنت ميكردند نيز ارزيابي شدند. افراد براي يك دوره دوساله فراخوانده شده بودند و زمانيكه آنها براي نخستين بار در كلنيك حضور يافتند به گروه هايي اختصاص يافتند. اگرچه آنها به طور تصادفي به گروه هايي اختصاص نيافتند، با اين وجود دليل قابل توجه اي نيز براي ترديد وجود ندارد كه گروه هاي نتايج در يك راهي كه نتايج را اغتشاش خواهد كرد، متمايل شوند. همانطور كه درCraigeb etal.(1996)  نشان داده شده است، هر چهار گروه از لحاظ سن، جنسيت، تركيب، و تاريخچه لكنت ( به عنوان مثال.،سرعت هاي مشابه اي از لكنت و تاريخچه درماني) مشابه بودند. اغلب كودكاني كه در مطاللعه شركت كردند لكنتشان را زود شروع نمودند( ميانگين سني 7/ 4 سالگي، همراه با دامنه 2 تا 11 سالگي) و در اغلب زندگيشان لكنت داشتند( به طور متوسط 6 سال). تقريبا دو سوم كودكان چندين فرم از درمان را قبل از مطالعه دريافت نمودند، اگرچه در اكثر موارد، مداخله چندين سال قبل انجام شده بود. هيچ كودكي درمان را در 3 ماه قبل از درمان گفتار روان دريافت نكرده بود. به منظور كنترل براي توانمنديهاي زباني، تنها آن دسته از كودكانيكه گفتارشان متناسب با سنشان در حال پيشرفت بود ، در برنامه شركت داده شدند. براي دلايل اخلاقي هم ، به كودكان گروه كنترل پيشنهاد داده شد كه بعد از سه ماه انتظار در برنامه شركت نمايند. شركت كنندگان فورا قبل از درمان، فورا بعد از درمان ، و در 3 الي 12 ماه بعد از درمان ارزيابي شدند. يك پي گيري طولاني مدت بعد از 2 الي 6 سال ( به طور متوسط 5 سال بعد از درمان) انجام شد. هرچند كه، تعداد افراد در اين پي گيري طولاني مدت كاهش يافت ، شش مورد در برنامه گفتار روان غير فشرده و سه مورد در برنامه گفتار روان فشرده  كه اين افراد پي گيريشان را از دست داده بودند. مهم است  يادداشت نماييم كه هيچ تفاوت قابل توجه اي در رواني در ارزيابي 12 ماهه بين آنهايي كه قادر بودند دوباره ارزيابي شوند و انهايي كه قادر نبودند در اريابي مجدد شركت نمايند(Hancock.,1998). شدت لكنت از طريق درصد سيلابهاي لكنت شده(SS%) و سرعت گفتار يا سيلاب در هر دقيقه(SPM) ارزيابي شد. كودكان در سه بافت ارزيابي شدند:(1) داشتن مكالمه اي با درمانگر در يك كلنيك؛(2) صحبت با اعضاي خانواده يا دوست از طريق تلفن در محيط كلنيك؛ (3) صحبت با اعضاي خانواده يا دوست در محيط خانه. طبيعي بودن گفتار با كمك مقياس Likert scale( از دامنه 1: بسيار ضعيف تا 5:بسيار خوب ) توسط درمانگر، والدين، و كودك ارزيابي شد. سطح نگراني نيز با استفاده از فهرست State-Trait براي كودكان( Spielberg, Grosuch,& Lushene,1970)  ((STAIC، كه نوعي ازمقياسي است كه هم نگراني وضعيت( ميزان نگراني احساس شده توسط شركت كننده زمان تست دادن) و هم نگراني ويژه ( ميزان نگراني احساس شده توسط شركت كننده به طور كلي). نگرش هاي مربوط به گفتار هم تنها در زمان پي گيري 5 ساله ارزيابي ميشدند؛ اين ارزيابي با استفاده از Test-Revised(CAT-R)(Brutten& Dunham, 1989;De Nil & Brutten,    (1991 . كودكان براي ارزيابي نگراني و نگرش هاي مربوط به گفتارشان در يك محيط آرام- يعني در كلنيك زمانيكه كودك بدون هيج فشاري ازسوي درمانگر يا والدين  آرام ميبود واحساس راحتي ميكرد، ارزيابي ميشدند.هردوبرنامه گفتار روان مبتني بر خانه و فشرده براي كاهش لكنت در كودكان بزرگسال و بالغين بسيار موثر يافت شدند (Craige etal., 1996;Hancock etal.,1998 ). نتايج دوره درمان به صورت درصد نمره بهبودي (Imp% ) و اندازه اي تاثير در جدول 1-11 يافت ميشوند. درصد بهبودي از طريق فرمول زير تعيين ميشود: [( SS% فبل از درمان – SS% بعد از درمان )/ انحراف استاندارد [SD ] SS%  قبل از درمان . بازرسي جدول 1-11 نشان ميدهد كه لكنت به طور اساسي در يك دوره كوتاه مدت ( به عنوان مثال .، فورا بعد از درمان) كاهش يافته بود زيرا كه در آن اندازه اثر ، از 1.6 تا بيش از 2 در محاورات تلفني و كلينيك ،بسيار بزرگ بود. كاهش لكنت با اندازه هاي اثر بزرگ از دامنه 1.3 تا1.8 در جلسات 12 ماهه و 5 ساله بعد از درمان حفظ شده بودند. اگر اندازه اثر 8/. يا بزرگتر شود، قابل ملاحظه درنظرگرفته ميشود(Cohn,1988). اگرچه در اينجا بازنمايي نشده است با اينحال سطوح فركانس لكنت در اندازه گيري هاي محاوره خانه نيز كاهش يافته است(Craig etal.,1996;Hancock etal.,1998). نمودار1-11 نتايج رواني كوتاه مدت و بلند مدت را (SS%) براي مكالمه كلنيكي دو گروه گفتار روان و نيز براي گروه كنترل ( تنها بالاي 3 ماه) نشان ميدهد. همانطور كه ميتوان ديد، كاهش اساسي و قابل توجه اي  لكنت در دو گروه گفتار روان در مقايسه با گروه كنترل رخ داده است. درحاليكه گروه كنترل در طول دوره سه ماهه بدتر شده بودند( اندازه اثر منفي داشتند)، همانطور كه در نمودار1.11 نشان داده شده، گروه گفتار روان نيز كاهش بسييار بزرگي در لكنت در طول اين دوره داشته است. بعد از گذشت 5 سال، هر دو گروه درماني بهبودي 75% يا بيشتر را حفظ نمودند، و اين نتيجه توسط نويسنده هدف يسيار مطلوبي براي درمان ثبت شده است. اگرچه نمرات شدت لكنت در طول 3 ماه، 1 سال، و 5 سال بعد از درمان ، به طور خفيف افزايش يافته است، اين افزايش چندان اساسي نبوده است. در مقابل، شدت  لكنت براي گروه كنترل كه از نطر سني با دو گروه يكسان بودند، در طول سه ماهي كه شركت كرده بودند رو به افزايش باقي ماند. بدون درمان موثر احتمال كمي وجود دارد تا گروه كنترل بعد از دوره سه ماه بهبود يابد. كودكانيكه درمانهاي گفتار روان را همراه با دستور CBT  دريافت نمودند ، در مقايسه با گروه كنترل( بالاي سه ماه) سرعت گفتارشان به طور قابل ملاحظه اي افزايش يافت.  افزايش سرعت گفتار براي دو گروه درماني در طول 5 سال پي گيري ادامه يافت(Hancock etal.,1998). افزايش اين نسبت ميتوانست بدنبال افزايش رسش فرد بعد از 5 سال باشد( سن افراد دراين نقطه از 16 تا 18 سالگي بود). با اين وجود، به صورت طولاني مدت، سوالي وجود ندارد، شركت كننده ها در برنامه هاي گفتار روان در مقايسه با اجراي قبل از درمانشان با لكنت كمتر، سريعتر با سرعتي كه به طور نوعي مورد انتظار جامعه ميرفت، صحبت ميكردند. كاهش لكنت وافزايش سرعت گفتار بيانگر اين موضوع است كه درمان روان سازي به همراه تكنيك هايCBT ميتواند در كاهش شدت لكنت در طولاني مدت بسيار موفق باشد. كودكاني كه گفتار روان را دريافت مي نمودند بعد از درمان به صورت طبيعي صحبت مينمودند. اين موضوع درمورد  طبيعي بودن نمرات سرعت توسط درمانگر، والدين، و خود كودكان دريافت ميشود(Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). اين موضوع يك نتيجه گيري بسيار مهمي ميباشد زيرا كه عدم درك مشترك در ميان درمانگراني كه افرادي كه با گفتار روان آموزش ديدند، بعد از درمان با يك سبك غير معمول صحبت خواهند نمود(Hancock etal.,1998). اين موضوع ميتواند حقيقت داشته باشد اگر استراتژي روان سازي كه به كار ميرود به جاي اينكه بر روي جريان هواي پيوسته تاكيد كند(همانطور كه در گفتار روان آموزش داده ميشود) بر روي آواسازي پيوسته (همانند تعدادي از فرم هاي درمانهاي گفتار كشيده) تاكيد نمايد. اين موضوع همچنين اهميت جنبه هايCBT را در كنار درمان روان سازي بيان نمود. براي مثال، براي شركت كنندگان ضروري است كه فرصتي داشته باشند تا سبك هاي گفتاريشان را با استفاده از جلسات فيدبك بينايي شنيداري تصحيح نمايند كه اين تصحيح در گروهي صورت ميگيرد كه دستوراتي در مورد طبيعي بودن و جنبه هاي مهارتهاي اجتماعي محاوره شان فراهم ميگردد. در اين جلسات، نگرش هاي منفي نسبت به گفتار ميتواند بررسي شده و سازگارشود. نمودار2-11 نشان ميدهد كه سطوح نگراني كودكان بزرگسالي كه برنامه هاي گفتار روان را دريافت مينمودند در طول زمان درواقع به سطوح نگراني كه در جمعيت هايي با گفتار عادي مورد انتظار بود ، كاهش يافتند، درحاليكه سطوح نگراني در گروه كنترل به طور اساسي تغيير نيافتند(Hancock etal.,1998 ). اين موضوع بيان ميدارد كه بالغيني كه تحت درمان قرار گرفتند در مورد خودشان ( خصوصا گفتارشان) نسبت به آنهايي كه درمان نشده اند، كمتر نگران بودند. اين يافته ها مشابه ساير تحقيقاتي ميباشد كه درمانهاي لكنت همانند روان سازي از نظر سايكولوژيكال سودمندند(Blood,1995;Blood etal.,2001). نتايج اين آزمايش باليني قويا پيشنهاد مينمايد كه كودكان بزرگسال و بالغين جواني كه درمان موثر را دريافت نمودند نسبت به نگراني مورد انتظار متناسب با سنشان، به سطوح پايين تري از نگراني مزمن خواهند رسيد. علاوه براين، همچنين دريافت شدند كه  نگرش هاي منفي نسبت به ارتباط در هر دو گروه كه برنامه گفتار روان فشرده را دريافت مينمودند(mean=11.8,SD=7.7) و برنامه گفتار روان كمتر فشرده را دريافت مينمودند(mean=13,SD=8.3) به طور قابل توجه اي كاهش يافت. اين سطوح نسبت به سطوح مورد انتظار دركودكان بزرگسالي كه لكنت مينموند، پايين تر ميباشد.(De Nil & Brutten,1991). اين موضوع بيان ميدارد كه كودكان درمان شده تمايل بيشتري به ارتباط كلامي داشته و نيز از نظر سايكولوژيكال حالت بهتري داشتند. معيار كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده لكنت خفيف را بازنمايي ميكند(Craige etal.,1996)، و كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده به عنوان نقطه برشي براي درمان به كار ميرود( براي مثال، لكنت كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده ممكن است بيانگر اين موضوع باشد كه شخص نيازي به برنامه درمان فشرده ندارد) و نيز ملاك لكنت بيشتر از دو درصد هجاي لكنت شده براي عود و برگشت لكنت در نظر گرفته ميشود كه اين ميزان لكنت قابل توجه اي را نشان ميدهد(Craige,1998b). بنابراين مفيد است تا نسبت افرادي كه بعد از درمان  در يا زير اين سطوح لكنت مينمودند را تعيين نماييم. اكثر كودكانيكه فرمت گفتار روان فشرده را دريافت مينمودند فورا بعد از درمان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند، درحاليكه بيش از 80 درصدشان لكنشان جزيي و ناچيزبود( به عنوان مثال كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند). با اين وجود، طي 12 ماه، كودكان بسيار كمي در اين سطوح بسيار پايين لكنت لكنت مينمودند( تنها 4 درصدشان كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند، و كمتر از 50 درصدشان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند). جالب اينجاست، بعد از 5 سال، نسبت افراد با ميزان بسيار پايين لكنت به طور قابل توجه اي كاهش يافته است( بيش از 40 درصد كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند، درحاليكه 80 درصد كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند). در برنامه گفتار روان كمتر فشرده همين روند مشابه رخ داد. تنها بيش از 75 درصد كودكان فورا بعد از درمان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند(  60 درصد آنها كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند)؛ اين درصد بعد از 12 ماه كاهش يافت( 60 درصد كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتندو 36 درصد كمتر از يك درصد هجاي لكنت شده داشتند). براي دلايل ناشناخته، افراد شركت كننده در برنامه كمتر فشرده  نسبت به آنهايي كه در برنامه فشرده بودندبعد از 12 ماه بهتر برنامه را رها نمودند. همچنين ، كودكان و بالغيني كه در طي 5 سال پيگيري بهبود يافتند، 50 درصدشان به طور خفيف لكنت مينمودند و 64 درصدشان كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند. اگر ملاك 2 درصد هجاي لكنت شده به كار رود، ميتوان پيشنهاد نمود كه سرعت برگشت براي درمان فشرده  حول و حوش 20 درصد حركت مينمايد و براي برنامه كمتر فشرده حول و حوش 36 درصد ميباشد. نمودار3- 11، درصد افرادي كه معتقد اند كودكشان به سطوح قبل از درمانشان برگشت نمودند ، هرگز برگشت نداشتند( لكنت قابل توجه اي نداشتند)، يا هنوز لكنت مينمودند اما نه به شدت سطوح قبل از درمانشان را نشان ميدهد. تنها 13 درصد از والدين مورد سوال معتقد اند كه كودكشان به سطوح قبل از درمان برگشت نمودند. اين ميزان برآورد پايين تر از ميزاني است كه با به كاربردن ملاك دو درصد پيش بيني ميشود. با اين وجود، 53 درصد از والدين معتقد اند كه كودكشان 5 سال بعد از درمان مقداري لكنت را نشان داده بودند. اين احتمال وجود داردكه تشخيص تعدادي از اين والدين  از لكنت كودكشان به عنوان تعيين كننده برگشت غيرواقعي باشد. به طور منصفانه، اين سرعت برگشت مطلوب ميباشد. همانطور كه در جاي ديگر بحث شد(Craige,1998b)، چنين سرعت برگشتي به بزرگي سرعت برگشت ديده شده در بسياري از اختلالات ديگر همچون چاقي، شيزوفرني، و اعتياد به دارو نميباشد. با وجود مطالب گفته شده، مهم است تا تلاش نماييم كه اين سرعت را كاهش دهيم و خطر برگشت را براي كودكان بزرگسالي كه درمان گفتار روان را دريافت نمودند را كمتر نماييم. در حقيقت، ما ثابت نموديم كه  درمان هاي اضافه اي كه  به آن عنوان " ضد برگشت" يا درمانهاي تقويت كننده نهاديم، در پايين آوردن خطر برگشت در كودكان بزرگسال موثر هستند(Craige etal.,2002;Hancock& Craige,2002). نمودار4-11 مدركي را فراهم مينمايد كه درمان اضافه ضد برگشت ميتواند براي بزرگسالاني كه برگشت نمودند يا در حفظ رواني شان مسايلي دارند، مفيد باشد. اين مطالعه(Hancock & Craige,2002) سودمندي درمان ضد برگشت را براي 12 بالغيني كه در برنامه ي درماني اوليه  شركت داشته و افرادي كه در حفظ اهداف درماني مشكل داشتند را ارزيابي نمود. گروه ها شامل بيش از 4 كودك و والد بودند( به عنوان مثال.، در هر گروه حداقل 8 نفر )، و برنامه ضد برگشت هم براي دو روز در هفته در طول بيش ار 2 هفته هدايت شد، و اگر مهارتهاي درماني به اندازه كافي در بيرون از محيط باليني انتقال و تعميم نيافته بود، روز پنجمي نيز در هفته سوم در نظر گرفته ميشد. يك درمانگر باتجربه گروه را هدايت ميتمود. برنامه ضد برگشت در توليد كاهش قابل توجه در لكنت و نيز افزايش  سرعت گفتارو طبيعي بودن گفتار 2 سال بعد از درمان تقويت كننده اضافه موفقيت آميز بود. برنامه درماني ضد برگشت تاكيد بيشتري را بر روي اجزايCBT ( به عنوان مثال.، درمان تغيير نگرش، درمان خود مديريتي، آراميدگي) در مقايسه با برنامه هاي گفتار روان اوليه قرار داد. همچنين Hancock and Craige(2002) مدركي را فراهم نمودند كه سرعت گفتار شركت كننده ها طي دوره زماني بدنبال برنامه ضد برگشت در مقايسه با سرعت گفتاري بدنبال برنامه آغازين افزايش يافت. جدول2-11 مدرك بيشتري را را فراهم مينمايد كه برنامه ضد برگشت ميتواند براي كاهش خطرات برگشت موثر باشد. سه " ملاك برگشت" معرفي شدند تا برآوردي از تعداد 12 بالغي   كه برگشت را در محاوره باليني، صحبت تلفني، و محاوره در خانه شان را تجربه نمودند را فراهم نمايند.دو سال بعد از برنامه آغازين ، هر12 بالغ بيش از دو درصد هجاي لكنت شده داشتند،  در عوض تنها يك چهارم 12 بالغ ، دو سال بعد از برنامه ضد برگشت اين ميزان لكنت را داشتند. از اين 12 نفر، 7 نفرشان دو سال بعد از برنامه آغازين نگرش هاي ارتباطي منفي داشتند؛ بعد از دو سال برنامه ضد برگشت ، اين تعداد به 5 نفر از 12 نفر كاهش يافت.  با اين وجود، نسبتا مطلوب بود كه درك نماييم كه تعداد منصفانه اي از بالغين سرعت لكنتشان به كمتر از 2 درصد هجاي لكنت شده رسيده وبعد از درمان ضد برگشت ، نگرش ارتباطي نرمالي داشتند. هيچ كدام از اين 12 نفر بعد از 2 سال برنامه آغازين به اين سطح نرسيدند، درحاليكه 7 نفرشان  2 سال بعد از برنامه ضد برگشت به اين سطح رسيدند. اين يافته ها بسيار حالب بود و قويا اين موضوع را پيشنهاد ميكند كه روش تركيبي( درمانهاي ضد برگشت/تقويت كننده و آغازين ) ميتواند در طولاني مدت در كاهش لكنت و از بين بردن ترس هاي مربوط به گفتار بسيار موفقيت آميز باشد. به طور خلاصه، نتايج اين مطالعه ضد برگشت و آزمايشي بسيار مطلوب ميباشد. يافته هاي مطالعه مشخص نمود كه، براي اكثريت كودكان بزرگسالي كه شركت نمودند ، برنامه گفتار روان و CBT منجر به كاهش قابل توجه در لكنت و سطوح نگراني ميگردد. به علاوه، توليد گفتارشان طبيعي بود. اين نتايج ممكن است به اين خاطر باشد كه در تكنيك گفتار به جاي اينكه بر روي آواسازي پيوسته تاكيد شود، همراه با تاكيد بر جريان هواي پيوسته آموزش داده شد و شركت كنندگان  فيدبكي را بر روي توليد گفتارشان دريافت مينمودند. همچنين كودكان با سرعت معمول هم سن و سالانشان صحبت مينمودند( به عنوان مثال.، دامنه اي از 180 تا 200 هجا در هر دقيقه). به علاوه، براي آن دسته اي كه در خطر برگشت بودند، از هم اكنون پروتكل هاي ضد برگشتي تثبيت ميشد تا خطر برگشت را در طولاني مدت كاهش دهد. يك نتيجه مثبت غير قابل انتظاركه از اين آزمايش باليني بدست آمد آن بود كه، علاوه بر درمان روان سازي براي كودكان بزرگسال، فرمت گفتار روان مبتني برخانه و كمتر فشرده نيز مفيد شناخته شد. جالب تر اينجاست كه، برنامه گفتار روان مبتني برخانه/CBT باعث ميشود تا كودكان بيشتري همراه با سرعت لكنت كمتر از 2 درصد هجاي لكنت شده در طول 3 ماه، 12 ماه، و 5 سال پي گيري باشند. شايد استفاده از والدين به عنوان والدين فعال در درمان نتايج بهتري را توليد نمود. با اين وجود ، اين تفاوت ها چندان بزرگ نبود. اين يافته ها براي دو درمان هاي مرتبط با هم شانسي را براي درمانگراني فراهم مينمايد كه ميتوانند به طور مطمين روشي زا كه آنها يك برنامه روان سازي را به كار ميبرند را ، خصوصا در پاسخ به ترجيحات فردي بيمار تغيير ميدهندد.   نياز هاي تمريني براي گفتار روان و برنامه درماني شناختي رفتاري    آموزش درمان با توجه به ماهيت ويژه آموزش كودكان بزرگسالي كه لكنت مينمايند، ضروري است كه درمانگر براي طراحي  و استفاده ازدرمان گفتار روان ، سطح معقولي از تجربه در حوزه لكنت، خصوصا حوزه لكنت كودك و بالغين داشته باشد ونيز با نيازمندي هاي اجزاي برنامه گفتار روان و CBT آشنايي  داشته باشد. به طور آشكارا، آموزش در گفتار روان ضروري است. گفتار روان مهارتي است كه بايستي به طور پيوسته توسط كودك به كار رود، و اگر درمانگران در كاربرد اين روش ماهر نباشند، اين احتمال وجود ندارد كه آنها بتوانند به يك كودك بزرگسال و بالغ  به طور مناسب وكافي آموزش دهند. آموزش ضعيف گفتار روان ممكن است منتهي به اين شود كه كودك بزرگسال سبك غير معمولي از صحبت كردن داشته باشد و  بنابراين، تمايلي به استفاده از اين روش در متن هاي محاوره اي نداشته ، و منجر به انتقال ضعيف نتايج و ريسك بالاي برگشت ميگردد. يادگيري و كاربرد گفتار روان مشكل نميباشد(مهارتهاي پايه اي كه بعد ها در اين فصل توصيف ميشود را مشاهده نماييد). بنابراين ، اين امكان براي درمانگران وجود دارد كه از طريق دستورات نوشته شده گفتار روان را آموزش ببينند. با وجود همه اينها، به درمانگران پيشنهاد ميگردد كه آموزش و فيدبك در اين زمينه  را از درمانگري  كه از سبك گفتار روان همراه با تاكيد بر جريان هواي پيوسته( و روبه افزايش) استفاده مينمايد،دريافت نمايند. راهنماي استفاده از گفتار روان در ويديو كلبپ هاي مرتبط فراهم شده است. در اينجا ضرورت دارد كه بار ديگر تمييز گفتار روان وگفتار كشيده را متذكر شويم. اين احتمال وجود دارد كه هنوز درمانگران از گفتار كشيده همراه با تاكيد بر آواسازي پيوسته استفاده نمايند. ديدگاه نويسنده اين است كه چنين درماني بايستي به عنوان تكنيك روان سازي از مد خارج شده ثبت گردد. بسياري از افرادي كه لكنت ميكنند و گفتار كشيده را همراه با تاكيد خاص بر روي آواسازي پيوسته، آموزش ميبينند در حفظ اين روش شكست ميخورند زيرا كه آنها نگران اين موضوع اند كه با اين روش غير معمول و كند به نظر برسند(Craige &Calver,1991).  در روزهاي اوليه رشد گفتار روان ( از اواسط تا اواخر دهه 1970 ، زمانيكه هنوز آواسازي پيوسته مورد تاكيد بود، غير معمول نبود كه نگراني هاي شديد بيماران را در مورد استفاده از اين مهارتها در محيط عمومي بشنويم.  گفتار كشيده به طور جدي ميتواند توليد صداهاي كم را خراب نموده ، و سبك گفتاري كه بيگانه  به نظر ميرسد را توليد نمايد و نيز يك سبك خسته كننده و مونوتون را در انتهاي گفتار توليد نمايد. براي اجتناب از اين موضوع ، ما به درمانگران پيشنهاد مينماييم تا در جستجوي آموزش گفتار روان برآيند. با وجود مدارك بسيار خوب در زمينه كاربرد CBTهمراه با گفتار روان براي كودكان بزرگسالي كه لكنت مينمايند(Craige etal.,1996) درمانگران آموزش نديده در زمينه روش هاي CBT ، بايستي همچنين در جستجوي آموزش تكنيك هاي رفتاري شناختي باشند. مداركي وجود دارد كه برنامهCBT در بسياري از اختلالات اساس بسيار قوي دارد (Hersen,2002)، و كاراگاه هاي بسيار زيادي در زمينه آموزش CBT قابل دسترس ميباشد. همچنين اين احتمال براي گفتار درمان وجود دارد كه لازم باشد در جستجوي يك همكار روانشناس باليني برآيد تا او را در كاربرد پروتكل CBT همراه با گفتار روان ياري نمايد(Craige ,2003).  همچنين بسيار مهم است كه درمانگران با سبك حمايت كننده و حرفه اي در درمان تاثير گذار باشد. ارتباطات مثبت با كودكان بزرگسالي كه لكنت ميكنند ( و خانواده هايشان) براي توليد نتايج موفقيت آميز بسيار حياتي ميباشد.   درخواست هاي زماني از آنجا كه لكنت يك اختلال مزمن است، به منظور مديريت آن خصوصا براي كودكان بزرگسال، نوجوانان، و بزرگسالان ،درمان فشرده اي مورد نياز خواهد بود زيراكه پاسخ هاي غير سازشي يادگرفته شان ملكه ذهن شان خواهدشد. علاوه برآن ، بدليل اهداف اين روش، گفتار روان حتي نسبت به بسياري ازبرنامه هاي تعديل كنند لكنت فشرده تر خواهد بود. به طور تاريخي، پروتوكل برنامه CBT و گفتار روان بزرگسال به منظور سه هفته كار اجرايي ، بدون برنامه پيگيري، طراحي شد(Craige, Feyer,& Andrews,1987). براي كودكان بزرگسال و نوجوانان، برنامهCBT / گفتار روان همراه با درخواست هاي زماني به عنوان يك ملاحظه بزرگ طراحي شد. اعتقاد براين ميبود كه نكات بسيار كمي در ارزيابي كفايت درماني وجود خواهد داشت كه هرگز در جامعه اي بدليل وقت گير بودن آن مورد استفاده درمانگران قرار نگرفت. اعتقاد براين ميباشد كه درمان فشرده 5 روز ميتواند مصالحه معقولي باشد. هر چند كه اين 5 روز نيز ميتواند توسط تعدادي از درمانگران به تعداد روزهاي درماني كمتر تغيير نمايد و ازاينرو ميتواند منجر به سودمندي كمتري شود.  بدون مقاومت در مورد اين موضوع ، اگر 5 روز درمان فشرده بسيار وقت گير باشد، مداركي وجود دارد مبني بر اينكه ساختار درماني كمتر فشرده  ميتواند به كار رود، در صورتيكه والدين آموزش ديده بتوانند نقشي را در درمان بازي نمايند.(Hancock rtal.,1998). برنامه گفتار روان مبتني بر خانه براي كاهش فشار زماني طراحي شد و طي آن نياز به 5 روز در طي 5 هفته برنامه درماني بود. اين نوع فرمت درماني براي درمانگراني كه در كلنيك هاي شلوغ كار مينمايند ، جذاب تر ميباشد. اگرچه اختصاص 5 روز درماني پشت هم يا 5 روز درمان در طي 5 هفته در واژه هاي زماني بحثي را بازنمايي ميكند، بهبود بسيار قابل توجه اين درمان ميتواند به طور غير قابل ترديدي مشكلات بسيار مهمي را در اختصاص زمان براي درمان پيشنهاد نمايد.   مواد مورد نياز براي برنامه هاي درماني گفتار روان/ رفتاري شناختي برنامه هاي گفتار روان وcbt نيازي به آخرين تكنولوژي روز ندارد. با اين وجود ، ميزان ويژه اي ازمواد و تجهيزات ضروري خواهد ب ود. اينها شامل همه موارد زير ميشود: 1.     تجهيزات ويژه اي براي هدايت تعداد جلسات ساختار مدار مورد نياز خواهد بودتا هر فردي يا يك گروه متشكل از 6 نفر يا بيشتر را هماهنگ نمايد. در گذشته ، ازوسايل تعيين كننده مكانيكال به منظور تسهيل اندازه گيري لحظه ايonline  سيلاب هاي گفته شده، تعداد لكنت ها، و مدت زمان گفته شده براي هر شركت كننده – كه داده هاي ضروري براي تعيين SS% و SPM ميباشند- استفاده ميشد. هم اكنون وسايل ديجيتالي دستي قابل تهيه اي وجود دارد ( به عنوان مثال.،True Talk at httm://www.syneles.com.au/synergy/home.html; Chooper at http://www.chop.edu/consumer/jsp/division/generic.jsp?id=79351) ونيز نرم افزار كامپيوتري براي تنظيم جلسات در دسترس ميباشد. درمانگران نياز خواهند داشت تا در آموزش خودشان شركت نمايند تا تعداد سيلاب ها و لكنت ها را به درستي شمرده و از اين تجهيزات با موفقيت استفاده نمايند. به طور معمول ، مطلوب است كه SS% و  SPMرا فورا قبل و بعد از درمان و نيز بعد از يك دوره قابل توجه از زمان براي تعيين نتايج طولاني مدت ارزيابي شوند. اين ارزيابي ميتواند با استفاده از گفتار محاوره اي شركت كننده ها ، يا تنظيم خودشان به صورتonline" " زمانيكه آنها صحبت مينمايند يا به صورت ضبط گفتارشان و سپس  ارزيابي شان"offline"، انجام شود.بدليل استفاده ازSS% و          SPMدرتصميم گيري ، ثبت نادرست اين اندازه گيري ها به تنهايي ميتواند يك اثر منفي بر روي نتيجه درمان داشته باشد. 2.     تجهيز فيدبك بينايي شنيداري. بدليل ماهيت فيدبك، درمانگران نياز خواهند داشت تا دانش كار تكنولوژي بينايي شنيداري را داشته باشند. فرم هاي ارزيابي فيدبكي  نياز به توسعه خواهند داشت تا به درمانگران اجازه دهد كه هر شركت كننده را ارزيابي نمايند و به هر كودك اجازه دهد تا گفتار محاوره اي خودش و نيز گفتار محاوره اي سايرشركت كنندگان را از نظر نرمال بودن و رواني ارزيابي نمايند. نمونه اي از چنين صفحه اي در ضميمه 11.1فراهم شده است. شركت كنندگان خودشان و ساير شركت كنندگان را طي جلسه بينايي شنيداري ارزيابي مينمايند. صفحه براي 4 شركت كننده به منظور تنظيم نمودن خانه اي دارد. درمانگر نيز هر شركت كننده را تنظيم مينمايد ، و شركت كنندگان نيز تنظيمشان را با تنظيم درمانگر مقايسه مينمايند. همچنين صفحه فيدبك بايستي شامل جنبه هاي مهارتهاي اجتماعي همچون اينكه آيا شركت كنندگان خودشان با رفتار اجتماعي مورد قبول ( به عنوان مثال.، بررسي بيان چهره اي، تنش، تماس چشمي،سرعت گفتار، و ساير ويژگي هايي كه به نظر ميرسد به اعضاي هر گروه مرتبط باشد) حاضر مي يابند يا نه؟. 3.     ممكن است ضبط كنندهاي نواري يا ديجيتالي دستي كوچك براي شركت كننده ها مورد نياز باشد تا محاوره شان را دردوره انتقال ، حضور تدريجي درمان ثبت نمايند.  اين مهم است كه آنها  قادر باشند تا كيفيت محاوره شان را از نظر رواني( يا لكنت) ، سرعت گفتاري، و طبيعي بودن ارزيابي نمايند. اين موضوع به شركت كنندگان اجازه ميدهد تا ضعفشان را برجسته نموده و در مورد استراتژي هاي غلبه برآن بحث نمايند. وسايل Playback/recording نيز براي درمانگران مورد نياز خواهد بود اگر آنها برنامه ريزي نمايند كه به اين محاوره ها گوش دهند. در نظر گرفتن فرم هاي ارزيابي مورد نياز هست تا به كودكان اجازه دهد محاوره شان را ارزيابي نمايند( نمودار11.5). 4.     منوآل هاي درماني براي توزيع به شركت كنندگان و والدين مورد نياز خواهد بود تا اينكه آنها بتوانند درك كاملي از فاز هاي مختلف درماني داشته باشند(Craig,1998;email contact: [e-mail]). درمانگران ناز دارند تا با پروتكل به صورت منوآل آشنايي داشته باشند. 5.     دستيابي به پرسشنامه هاي سايكولوژيكال مورد نياز خواهد بود تا ساختا هايي از قبيل نگراني و نگرش هاي ارتباطي را ارزيابي نمايند. من به طور مرتب از پرسشنامه هايي همچونSpielberger etal.(1970;1983)  براي ارزيابي نگراني وضعيتي(ورژن هاي كودك و بزرگسال)؛ پرسشنامه هايي حالت خلقي همچون Profile of Mood States by McNair,Lor  و Droppleman(1971)؛ و پرسشنامه نگراني اجتماعي براي كودكان همچون Revised Childrens Manifest Anxiety Scale(Reynolds& Richmond,2000) يا فهرست نگراني و فوبياي اجتماعي براي كودكان (Beidel,Turner,&Morris,2000)؛ و مقياس نگراني اجتماعي براي بزرگسالاني از قبيل The Adult Manifest Anxiety Scale(Reynolds,Richmond,& Lowe,2003) يا فهرست نگراني و فوبياي اجتماعي(Turner,Beidel.&Dancu,1996).   اجزاي كليدي برنامه هاي درماني گفتار روان و رفتاري شناختي   ويژگي هاي گفتار روان براساس آنچه گفته شد گفتار روان مهارتي است كه براي هر دو برنامه است، حياتي است تا درمانگر يك درك كامل و متوديكال از ويژگي هاي گفتار روان داشته باشد. مهارت هاي گفتار روان به شركت كننده اجازه ميدهد تا نمونه هاي تنفس منظم را از طريق نيازمند كردن شركت كننده به خروج جريان هواي اضافه طي عبارت هاي گفتاري( بيشتر از 10 درصد بگوييد) توسعه دهند،نسبت به اغلب افراد با سرعت كمتري صحبت نمايند(عموما با دامنه اي از 160 تا200 هجا در هر دقيقه)، و در يك نمونه قابل پيش بيني شامل مكث هاي منظم بين عبارتها صحبت نمايند. از آنجا كه گفتار روان از گفتار خودبخودي متفاوت است، افرادي كه قصد نمودند از اين تكنيك استفاده كنند نياز است تا خوشان را به استفاده از مهارتها درگير نمايند. بحثي كه براي كودكان بزرگسالي كه قصد دارند از گفتار روان استفاده نمايند اين است كه گفتارشان را در همه بافت هاي اجتماعي بازبيني و كنترل نمايند.     فرم ساده اي از خود ارزيابي كه براي تنظيم كيفيت تكليف مورد استفاده قرار گرفت در طي آن سه تكليف كودك 9 ساله اي كه براي لكنتش تحت آموزش بود، ارزيابي گرديد، توجه نماييد كه كودك در تكليف دوم خود شكست خورده و در روز بعد آن را با موفقيت طي نموده است(Adaptated from Craige [1998a]).   06/11/6 06/10/6 06/9/6 تاريخ تكليف خانه خانه خانه متن گفتاري پدر( تكرار) پدر مادر شخص صحبت كننده جريان هواي خوب جريان هواي خوب جريان هواي خوب كيفيت جريان هوا(بسيار خوب/خوب/ضعيف) قابل قبول(180هجا در هر دقيقه) بسيار سريع(220 هجا در هر دقيقه) قابل قبول(160 هجا در هر دقيقه) سرعت گفتاري(بسيار سريع،قابل قبول،بسياركند) وجود دارد وجود دارد وجود دارد كيفيت مكث وعبارت بندي(در اغلب موارد وجود دارد،وجود دارد،در اغلب موارد وجود ندارد) طبيعي طبيعي طبيعي طبيعي بودن گفتار(بسيار طبيعي،طبيعي،غير طبيعي) آرام پرتنش آرام درجه آراميدگي(بسيار آرام،آرام،پر تنش) هدف:3،واقعي:2 هدف:3،واقعي:5 هدف:3،واقعي:1 تعداد لكنت 5 دقيقه 5 دقيقه 5 دقيقه مدت زمان صحبت نمودن بلي خير بلي قبول: بلي/ خير تمرين بر روي جريان هوا و كاهش لكنت بهبود جريان هوا، تمرين بر روي آراميدگي و كاهش سرعت گفتار بهبود عبارتبندي/كيفيت مكث مواردي كه در تكاليف بعدي روي آن تمرين ميشود ويژگي هاي گفتار روان در ويديو كليپ هاي 3 براي اين فصل بر روي Point site آموزش داده ميشود. اين ويژگي ها شامل موارد زير ميباشد: 1.     جريان هوا طي گفتار افزايش مييابد. زيرا كه لكنت به طور طبيعي زمانيكه شخص نجوا ميكند برطرف ميشود، مهارتهاي گفتار روان، شركت كننده را تشويق مينمايد تا در مورد افزايش جريان هوا به صورت پيوسته در طول گفتارش فكر نمايد.روشي آسان براي يادگيري اين تكنيك اين است كه به گفتاري به صورت نجوا گونه با صداي رو به بالا فكر نمايد. جريان هواي پيوسته در آغاز و در طول عبارت ،شامل عدم شكست جريان هوا در طول كل عبارت ميشود. براي كسب اين حالت بايستي مراقب طداهاي انفجاري( به عنوان مثال.،b,p,t,d,g,k) و صداهايي كه به طور نرمال نيازمند جريان هواي كمي هستند( شامل واكه ها) باشيد. كودكي كه لكنت مينمايد بايستي ياد بگيرد كه در تمام واژه ها و صدا ها ، صدا را با جريان هواي بيشتر از حد معمول توليد كند و در عين حال تا جاي ممكنه طبيعي بودن صدا را نيز حفظ نمايد.ميزان جريان هواي توليد شده بايستي تقريبا 10 تا 15 درصد بيشتر از آنچه كه به طور نرمال نياز است باشد. علاوه بر اين گفتار روان بر روي شروع آرام- به معناي جريان هواي پيوسته در آغاز عبارت ها- تاكيد مينمايد. 2.     گفتار به صورت تركيبي از ساختار عبارت-مكث-عبارت-مكث-عبارت سازماندهي ميشود. اين نوع ساختار به گوينده اجازه پيشبيني و كنترل گفتارش را ميدهد. هر عبارت با جريان هوايي همراه ميشود كه در همه موارد با مكث هاي 1 تا 2 ثانيه اي از هم جدا ميشوند. جدول11.4 نوعي هدايت صورت گرفته به كودك را معرفي مينمايد. ويديو كليپ 4 نشان ميدهد كه بيمار در حال يادگيري اتصال عبارت ها با استفاده از جريان هواي پيوسته و رو به افزايش ميباشد. 3.     تنش عضلاني حول مناطق لب،گلو و قفسه سينه كاهش مييابد. اين حالت از طريق آرام سازي آگاهانه مناطق صورت،قفسه سينه، و گلو از طريق تمرينات مختصر ايزومتريك به منظور كاهش تنش در اين مناطق كسب ميشود. تمرينات شامل افزايش تنش منطقه و نگه داشتن آن تا 5 ثانيه و سپس رها نمودن تنش و كاهش آن ميباشد((Craige,1998a. اين تمرين ميتواند در صورت نياز تكرار شود. شخصي كه لكنت ميكند ميتواند ياد بگيرد با استفاده از بيوفيدبك عضله گفتاري تنش عضلاني را كنترل نمايد(Craige etal.,1996;Craige,1998a). جدول 5-11دستورات داده شده براي كسب اين ويژگي ها را معرفي مينمايد. 4.     آهنگ intonation طي گفتار تغيير مييابد. تغيير طبيعي آهنگ بايستي مورد تشويق قرار گيرد، و گفتار مونوتون نبايستي مورد تشويق قرار بگيرد. همچنين شخص بايستي يادبگيرد تا به صورت طبيعي بر روي صداها تاكيد نمايد. جدول11.6 دستورات نوعي داده شده در اين زمينه را معرفي مينمايد. به هنگام آموزش گفتار روان ، مهم است كه تاكيد شود كه اين روش شامل موارد زير نباشد. 1.     گفتار كند.زمانيكه كودك گفتار روان راآموزش ميبيند، كاهش سرعت گفتار مهم است. با اين وجود بايستي توجه شود كه اين مورد يك مهارت متفاوتي است.مهم است كه كودك از گفتار كند تر ، با استفاده از سرعت گفتاري كند تر(160 تا200 هجا در هر دقيقه) از سرعت نرمال جامعه( تقريبا 200 تا 240 هجا در هر دقيقه). بايستي تاكيد شود كه گفتار كند مهرت مستقلي است كه بايستي ياد گرفته شود. 2.     گفتار كشيده. آواسازي به طور پيوسته طي عبارت ها نوعي ارتعاش معقول را ايجاد مينمايد. به علاوه ، گفتار كشيده منجر به گفتار مونوتون گونه اي ميشود، كه ممكن است لكنت را كاهش دهد؛با اين حال گفتار مونوتون به طور ضعيف در جامعه مورد پذيرش قرار ميگيرد و نبايستي مورد استفاده قرار گيرد. ما از يك گفتار رواني كه نيازمند جريان هواي پيوسته است نه آواسازي پيوسته حمايت ميكنيم. 3.     گفتار خودبخودي. همچنين مهم است كه بين گفتاري كه به طور نرمال توليد ميشود ( گفتار خودبخودي) و گفتار روان تمييز قايل شود. گفتار خودبخودي بدون هيچ اگوي خاصي يا كنترلي توليد ميشود. گفتار روان ، گفتار را كنترل ميكند( جريان هوا به علاوه مكث) و معمولا با گفتار كند تر تركيب ميشود(160 تا 220 هجا در هر دقيقه).   چه زماني گفتار روان بايستي مورد استفاده قرار بگيرد؟  درتكنيك هاي روان سازي شركت كننده نياز دارد تا از مهارتها به طور هميشه استفاده نمايد. بنابراين، تصميم بر استفاده از تكنيك روان سازي توسط فاكتور هايي از قبيل شدت لكنت شخص، سن، زمان قابل دسترس براي تمرين و درمان ، توانمتدي شخص براي استفاده از مهارتهاي رواني، تقدم براي رواني كل، و ميزان ترس فرد از لكنت اداره ميشود. گفتار روان به صورت يك تكنيك روان سازي آموزش داده ميشود كه از شخصي كه لكنت ميكند خواسته ميشود تا از گفتار روان تا جاييكه ممكن است استفاده نمايد. دليل اينكه چرا درمان اوليه فشرده مورد نياز ميباشد، همين است. مسئله اينجاست كه اين سبك از درمان بسيار وقت گير ميباشد زيرا نياز به بازبيني هميشگي و جلسات پيگيري مرتب در اولين سال بعد از دوره دارد. با اين وجود، براي لكنتي هاي بسيار شديد، اين احتمال است كه موفق ترين تكنيك براي كاهش لكنت باشد. همچنين اين برنامه نياز به بالاترين تقدم براي رواني و بالاترين سطح تعهد دارد.  اگر لكنت شخص بسيار خفيف باشد(براي مثال، كمتر از دو درصد هجاي لكنت شده) يا او تمايل نداشته باشد كه يك دوره ي فشرده را انجام دهد يا خودش متعهد به استفاده هميشگي از گفتار روان باشد، روش تغيير ميتواند استفاده گردد. اين روش نياز دارد تا افرادي كه لكنت ميكنند از مهارتهاي گفتار روان تنها زمانيكه آنها فكر ميكنند كه در خطر لكنت قرار دارند، استفاده مينمايند. براي مثال، زمانيكه آنها در حال صحبت نمودن هستند و فكر ميكنند كه ممكن است لكنت نمايند، آنها ميتوانند از مهارتها براي كاهش يا جلوگيري از لكنت استفاده نمايند. براي مثال، آنها ممكن است سرعت گفتار را كاهش دهند يا گفتار خود را متوقف كنند ، با افزايش جريان هوا شروع نمايند، به آرامي صحبت نمايند، و تنش عضلانيشان را در آن لحظه كاهش دهند تا آنها احساس كنند كه خطر لكنت كاهش يافته است. اين روش ميتواند بسيار موفقيت آميز باشد. شخصي كه گاها لكنت را به خاطر نمي آورد و كسي كه آماده تغيير كل نمونه گفتاري نباشد، احتمال دارد كه طرفدار اين روش باشد. براي كودكان بزرگسالي با لكنت بسيار خفيف و كساني كه شديدا نگران لكنتشان نيستند، روش تغيير لكنت ميتواند درمان انتخابي باشد. يكي از مزاياي آن، اين ميباشد كه نياز به مدت زماني زيادي ندارد( به عنوان مثال.،اين تكنيك ميتواند به صورت هفتگي  در جلسات يك ساعته به جاي درمان فشرده به كار رود).مهم است تا پيشرفت شخص بازبيني گردد تا تضمين كننده نياز چنين روشي باشد. تنفس صحيح مهم است كه درمانگر به هنگام استفاده از گفتار روان در مورد كنترل تنفسي بحث نمايد. اين بحث نمودن ها ميتواند موفقيت درمان را تسهيل نمايد و به شخصي كه لكنت مينمايد كمك ميكند تا آرام گردد. تنفس بايستي كامل باشد، هرچند كه خيلي عميق يا خيلي متداول نباشد( براي مثال.، شايد تقريبا 10 تنفس در هر دقيقه). جدول 11.7 تعدادي از پيشنهاد هايي كه به بيمار  در مورد اين جز از درمان داده ميشود را فراهم ميدارد. ارزش برنامه درماني شناختي رفتاري برنامهCBT استراتژي هاي ارزشمندي را فراهم ميدارد كه در تغيير رفتار موثر ميباشد(Craige, Feyer,& Andrew , 1987). CBT به طور نوعي شامل تكنيك هايي ميباشد كه براي اولويت بندي اهداف رفتاري قابل كسب طراحي شده اند و ارزيابي منظم مهارتهاي درماني و اهداف شناختي رفتاري را ثبت مينمايند. همچنين سيستم هاي پاسخ/پاداشي براي افزايش انگيزش طراحي شده است و نيز از تكنيك هاي تغيير نگرشي به كار برده ميشود تا موانع شناختي از قبيل نگراني و افسردگي هاي سايكولوژيكال را مورد مخاطب قرار دهد.  از برنامه زماني پاداش ها و تكاليف رفتاري مورد استفاده ميگردد، براي مثال، استفاده از رفتار تقويت شده و مهارت هاي تغيير نگرشي. مهمتر از همه، اين برنامه از روش هاي انتقال، تعميم ، و حفظ و نگه داري روش هاي آموخته شده استفاده ميكند تا تغيير را به محيط خارج از كلنيك براي طولاني مدت تقويت نمايد(Hersen,2002). برنامه گفتار روان و شناختي رفتاري جدول 11.8 اجزاي ضروري كه بايستي در برنامه CBT و گفتار روان فشرده مورد استفاده قرار بگيرد را نشان ميدهد. جزييات چنين برنامه اي در جاي ديگر توصيف شده است(Craige 1998a;Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). ارزيابي در ابتدا ، ضروري است كه كودك بزرگسال يا نوجوان به اندازه كافي مورد ارزيابي قرار گيرد. جزييات بيشتر در بخش بعدي در اين فصل فراهم شده است. لازم است كه شدت لكنت حداقل از طريق SS% ، SPM و طبيعي بودن گفتار در متن هاي متفاوت ارزيابي نماييم. ضبط كننده هاي بينايي يا شنيداري از گفتار كودك بايستي براي تعيين اين مقياس ها مورد استفاده قرار گيرد.  همچنين مهم است تا چنين  ويژگي هايي را اندازه گيري نماييم زمانيكه مقياس هايي چون نگراني وضعيتي و نگراني اجتماعي و مزمن به بافت هاي خاصي چون كلنيك، خانه، تلفن ، و غيره مربوط باشد. همچنين مهم است تا نگرش هاي ارتباطي را نيز اندازه گيري نماييم. براي تعيين ميزان تاثير درمان براي هر فرد ، همه مقياس ها بايستي حداقل دو بار- فورا قبل از اينكه درمان شروع شود و فورا بعد از درمان- گرفته شود. همچنين شركت كننده ها بعد از يك دوره زماني حداقل 6 تا 12 ماه مورد ارزيابي قرار گيرد تا تعيين كنيم كه آيا مهارتهاي درماني تثبيت شده اند . آموزش گفتار روان در 3 روز نخست يك برنامه فشرده، شركت كنندگان به طور مختصر در مورد لكنت و ماهيت گفتار روان آموزش ميبينند. سپس آنها آموزش در مهارتهاي گفتار روان در محاوره سازمان يافته شروع ميكنند و جلسات تنظيم رواني توسط درمانگر در طول يك دوره زماني سه روزه ( براي مثال، از 9 صبح تا 4 عصر) هدايت ميشود. توصيه ميشود كه گروه شامل 4 تا 5 شركت كننده بوده و يك والد يا اعضاي خانواده در اين جلسات بنشينند. شركت كنندگان آموزش ميبينند كه بدون لكنت در جلسات تنطيمي، همراه با آغاز گفتار با سرعت بسيار كم( تقريبا 50 هجا در هر دقيقه) صحبت نمايند. اگر آنها قادر باشند تا با رواني ( بدون لكنت) در حال استفاده از گفتار روان ، صحبت نمايند ، به شركت كنندگان اجازه خواهد داده شد تا بسته به پيشرفتشان با سرعت بالاتري 5 تا 10 هجا در هر دقيقه صحبت نمايند. اگر شركت كنندگان مشكلي در تنطيم رواني با سرعت خاص نباشند ، ممكن است كه آنها در گام هاي 10 هجا در هر دقيقه پيشرفت نمايند. با اين وجود، اگر آنها درگير شوند- اگر آنها لكنت نمايند و بايستي گام را دوباره تلاش نمايند- پس به طور پيشرونده اي از طريق گام هاي 5 هجا در هر دقيقه در اجراي طولاني مدت ميتواند موثرتر باشد. علاوه بر گفتار كند شده ، آنها نياز دارند تا ميزان جريان هوا را به هنگام صحبت كردن افزايش داده و هجاها را با سرعت كمتر بكشند. آنها آموزش ميبينند تا درحال بيرون دادن تنفس خود و نيز كنترل سرعت گفتاريشان صحبت نمايند، و دستوري را در زمينه كنترل تنفسي ، تنفس آرام،آسان  طي گفتار الگو داده شده از طرف درمانگر،دريافت ميدارند . ديگر مشخصه اصلي گفتار روان، استفاده از شروع و پايان آرام ميباشد. اين تكنيك شامل آغاز عبارت سازي همراه با جريان هوا و استفاده از تماس هاي نرم توليدي ميباشد. علاوه براين، الگوي گفتاري يك عبارت- مكث آموزش داده ميشود.بنابراين، پايان هاي نرم مكث هايي در انتهاي عبارت ها هستند،كه تنش عضلاني را كاهش داده و ممكن است ظرفيت عصبي را تقويت نمايد ، درحاليكه يك الگوي تنفسي كنترل شده را توسعه ميدهد.جلساتي كه شامل صحبت نمودن هركودك تقريبا براي 5 دقيقه ، همراه با اجراي مونولوگ و مونوتون باشد به صورت فعال دلسرد كننده ميشود.براي جلسات سرعتي به صورت جالب،توصيه ميشود تا درمانگر از بازي هاي مختلف مبتني بر گروه( ازقبيل بازي هاي كارتي و تخته اي) استفاده نمايد تا فعاليت را جالب نموده و بنابراين صحبت نمودن در طي جلسه را تحريك نمايد. يك كودك بزرگسال يا يك نوجوان همچنين نياز دارد تا با يك زفتار قابل قبول از نظر اجتماعي صحبت نمايد- اين بدان معني است كه سرعت گفتار خيلي سريع و خيلي كند نباشد و نيز با يك سبك مونوتون و مونولوگ صحبت نشود. اين موضوع برعهده درمانگر است تا هدايت و مدل سازي سبك هاي قابل قبول صحبت نمودن براي شركت كنندگان در جلسات سرعتي صورت گيرد.علاوه بر جلسات محاوره اي، جلسات  خودتنظيمي ويديويي ويژه در فواصل منظم در طول 3 روز ( به طور انتخابي و مناسب 2 باردر روز) صورت ميگيرد كه طي آن سرعت گفتاري مورد استفاده بسته به سرعتي دارد كه گروه در حال صحبت نمودن ميباشند. تصوير هركدام از اعضاي گروه به هنگام استفاده از گفتار روان ضبط ميشود تا بعدا به عنوان فيدبك مورد استفاده قرار بگيرد.همه اعضاي گروه فرصتي براي دريافت فيدبك داشته و همگي فيدبكي در مورد نحوه اجراي خود دريافت ميكنند. همچنين درمانگر نيز فيدبكي را فراهم ميدارد.عناصري چون كيفيت رواني ، ميزان جريان هوا، طبيعي بودن گفتار،ميزان پذيرش سبك گفتاري و سرعت گفتار مورد قضاوت قرار ميگيرد.به منظور افزايش انگيزش شركت كنندگان ، پاداش هاي اقتصادي كوچك اما فوري منجر به تكميل موفقيت آميز جلسه سرعت شود.براي تقويت مهارتهاي گفتار روان، از شركت كنندگان خواسته ميشود تا تكليف گفتاري را با يكي از اعضاي خانواده شان در محيط خانه شان هرشب بعد از جاسات سرعتي تكميل نمايند. از آنها خواسته ميشود تا با سرعت گفتاري كه در انتهاي هر روز كامل ميكنند صحبت نمايند.بنابراين، براي مثال، اگر آنها به 180 هجا در هر دقيقه در اولين روز برسند ، آنها تكليف را در خانه با اين سرعت تكميل مينمايند.هر تكليف در روز بعد توسط درمانگر ارزيابي شده و مورد بحث قرار ميگرد كه چقدر شركت كننده در حفظ رواني در خانه موفق بوده است.به طورخلاصه،شركت كنندگان از طريق برنامه پيشرفت مينمايند اگر آنها جلسات را بدون لكنت درحاليكه از گفتار روان همراه با مهارتهاي محاوره اي قابل قبول كامل نمايند.درمانگر گفتار مناسب را از طريق اين جلسات براي شركت كننده الگو حالت ميدهد. براي تقويت قابليت اجتماعي ، فيدبك هاي بينايي به صورت اجرايي در فواصل منظم در طول روز فراهم ميشود.هدف مطلوب گفتار روان شامل گفتار آرام با سرعت نرمال، همراه با جريان هواي پيوسته در طول عبارت ميباشد واينكه صداها طبيعي به نظربرسند. انتقال و تعميم مهارتهاي رواني زمانيكه شركت كنندگان جلسات سرعتي سازمان يافته مورد نياز را تكميل مينمايند و آموزش ميبينند تا گفتار خود را با حداقل لكنت  كنترل نمايند درحاليكه با سرعت نرمال در كلنيك صحبت ميكنند ، آنها به انتقال و تعميم جلسات در روز هاي باقي مانده برنامه مينمايند. شركت كنندگان نياز دارند كه تعدادي از تكاليف گفتاري را بر اساس سلسله مراتب سخت بودن تكميل نمايند، كه اين تكاليف از تكاليف آسانتر( به عنوان مثال.، صحبت با سرعت كم با يكي از اعضاي خانواده) شروع شده و با تكاليف چالش برانگيز( به عنوان مثال .،صحبت براي 5 دقيقه با يك فرد غريبه در پشت تلفن يا ارايه گفتار در روبروي شنونده) به اتمام برساند.براي سازماندهي ساسله مراتب تدريجي تكاليف ، ما با آنها در مورد اينكه چه تكاليفي براي آنها آسان است و چه تكاليفي برايشان سخت است مشورت مينماييم.برنامه نياز دارد كه شركت كننده ها هر برنامه را اجرا نموده و ضبط شنيداري انجام دهند( ابتدا انجام آسان ترين تكليف).سپس آنها به ضبط صدا گوش ميدهند و كيفيت اجرا را تنظيم مينمايند.برگه هاي خود تنظيمي براي خود ارزيابي فراهم شده است( تصوير11.6را براي نمونه از خود ارزيابي مشاهده نماييد). ارزيابي براساس فاكتورهايي ازقبيل تعداد لكنت( به طور ايده آل هيچ،اما يك هدف پايين مثلا يك در هر دقيقه تنظيم شود)،كيفيت مهارتهاي گفتار روان،و سرعت گفتار صورت ميگيرد.در نمودار11.5اصول مربوط به آن نشان داده شده است.شركت كنندگان تنها از طريق تكاليف پيشرفت مينمايند اگر آنها به متقاعد نمودن اصل ارزيابي ادامه دهند.اگر مسائلشان در هر سطح مشكلي توسعه يابند ، درمانگران آن را با شركت كنندگان در ميان ميگذاشته و سپس به سطح پايين تري از مشكل برمي گردند تا مهارت لازم را كسب نمايند. درمانگران بايستي به فراهم آوردن فيدبك بر اجراي درمانگران در طول تكليف ادامه دهند. شركت كنندگان ممكن است در يك تكليف براي چندين دليل- براي مثال ، لكنت بسيار زياد، سرعت گفتاري بسيار بالا، مهارتهاي ارتباطي و محاوره اي نامناسب،يا آهنگ ضعيف، شكست بخورند. درپاسخ، درمانگران بايستي درمورد مشكلات همراه با شكستشان بحث نمايند تا تكنيك هاي رواني را به كار برند و بايستي روش هايي را براي كمك به آنها ، براي مثال، استفاده از سرعت گفتاري كند تر يا كار نمودن بر روي موانع نگرشي، پيشنهاد نمايند.پاداش هاي اقتصادي كوچك تكميل موفقيت آميز تكليف را ممكن ميسازد( معمولا 1 دلار براي هر تكليف)، و تعداد تكليف به صورت انفرادي براي هر كودك ، بسته به توانمندي و موفقيت هر فرد ميتواند تنظيم شود. انتظارات شخصي هر موفقيت بايستي تشويق شود تا اينكه كودكان وابسته به درمانگر يا والدين براي بهبود رواني شان نشوند. به منظور تقويت احساسات خود كنترلي (Craige , Franklin,& Andrew,1984)، شركت كنندگان بايستي تشويق شوند تا فرم هاي خود ارزيابي را كه شامل مداخله ميشوند را به كار برند.استفاده از استراتژي هاي خود ارزيابي و خود كنترلي در دوره انتقال و تعميم ضروري است. زودتر از آنكه اين مراحل شروع شود، براي هر تكليف،  كودكان را درضبط تعداد لكنت ها، سرعت گفتاري برآورد شده ، كيفيت جريان هوا، آراميدگي در طول گفتار، و متن و كساني كه با آنها صحبت ميكنند، كمك خواهند نمود. براي اينكه تضمين شود كه اهداف و ارزيابي ها واقعي اند ، درمانگر بايستي به طور مختصر خودارزيابي شان را در اجراي ضبط شده شان مرور نمايند. براي تقويت خود مسئليتي بيشتر ، كودكان بايستي آموزش ببينند كه هر لحظه از لكنت را كه در طول برنامه چه در خانه و چه در كلنيك رخ ميدهد را تصحيح نمايد. شركت كنندگان ميتوانند اين فعاليت را انجام دهند از طريق آموزش توقف براي 1 تا 2 ثانيه دقيقا بعد از اينكه آنها لكنت نمودند. سپس آنها شروع به صحبت نمودن به آرامي با جريان هواي بيشتر براي 2 تا 5 ثانيه،همراه با تكرار كلمه و عبارت لكنت شده به آرامي مينمايند. مهم است تا والدين و درمانگر اين تمرين را تقويت نمايند. اين تكليف را " لكنت و اصلاح" ناميده اند. براي ادامه دادن خود مسئوليتي، بحث هاي كوتاه گروه در ميان شركت كنندگان در 4 تا 5 روز برگزار ميشود، همراه با موضوعاتي كه بر روي موارد زير متمركزند. (1) اهميت كمك به آنها به جاي خوشنود سازي والدين يا درمانگران،(2)دلايل انگيزش دهنده به آنها تا رواني را حفظ نمايند،(3) استراژي هايي كه چگونه سطوح انگيزشي را بهبود دهند، و (4) اهميت تمرين روزانه و انواع فرمت هايش كه به آنها انگيزه ميدهد تا رواني را حفظ نمايند.در خانه در اوقات عصر ، شركت كنندگان ميتوانند آموزش ببينند تا از خود پاداشي براي رواني شان و كسب اهداف تمرينشان استفاده نمايند. براي مثال، از آنها خواسته ميشود تا چيز هاي مثبت به خوشان بگويند از قبيل،" من بسيار خوب صحبت ميكنم " و" من متصدي لكنت خود هستم".  رشد ارتباطات ميان تفكرات، احساسات،و رفتار كودك مهم است. اين تكنيك هاي شناختي ميتواند به كار رود تا هر گونه ترس يا موانع نگرشي را كاهش دهند. نمونه هاي از با خود صحبت نمودن مناسب ، قبل ، در طول، و بعد از يك موقعيت گفتاري سخت ميتواند بحث و تمرين شود( به عنوان مثال.،" لكنت من تحت كنترل من ميباشد. من مسئول هستم." يا" من در مورد مهارتهاي رواني خودم فكر خواهم كرد به جاي اينكه در مورد لكنتم نگران باشم.").همچنين صحبت با خود ميتواند در طول درمان استفاده شود تا به شركت كنندگان كمك نمايند كه بر روي تجربه منفي از لكنت غلبه نمايند. همانطور كه قبلا بيان شد، قسمت ماهيت كنترل پيش بيني همه احتمالات، از جمله شكست ميباشد. همچنين شركت كنندگان ميتوانند مهارتهايي را براي روبروشدن با شكست بياموزند. براي مثال، آنها ميتوانند آموزش ببينند كه موقعيت هايي با خطر بالا را ، از قبيل موقعيت هايي كه آنها فكر ميكنند خسته ميشوند يا موقعيت هايي كه آنها احساس بدي دارند، يا موقعيت هايي كه براي آنها تهديد كننده ميباشد، از قبيل صحبت در جلوي مردم يا صحبت در شخص رييس ، شناسايي نمايند.سپس  آنها ميتوانند روش هاي روبروشدن با اين موقعيت ها( براي مثال.، تماشاي كنت به عنوان يك علامتي كه آنها نياز دارند تا بر روي مهارتهاي رواني تمركز نمايند به جاي اينكه لكنتشان را به پيش ببرند يا با يك حس نااميدي سازش پيدا نمايند). به علاوه، شركت كنندگان ميتوانند در مورد تكنيك هاي آسان آراميدگي ، از قبيل آگاهي تنفسي و كنترل، و تمرينات ايزومتريك آموزش ميبينند تا آنها را در كنترل تنش عضلاني و نگراني شان توانمند و تقويت نمايند(Craige , 1998a ). بحث هايي بايستي در مورد ارزش آراميدگي فيزيكال صورت گيرد تا به شركت كنندگان كمك نمايند تا روشن تر فكر نموده و از طريق تفكرات مثبت با موقعيت هاي گفتاري سخت رودررو شوند. آنها بايستي تشويق شوند تا تمرينات آسان آراميدگي را كه ميتوانند قبل، طي، يا بعد از يك موقعيت گفتاري نگران كننده، تمرين نمايند. حفظ و پيگيري طولاني مدت در 1 تا 2 روز آخر برنامه ، روش هاي حفظ و ضد برگشت  در كنار مهارتهاي تعميم وانتقال آموزش داده ميشوند. اگر مسئله بر روي زمان باشد ، يك تا دو روز اضافه ميتوانند براي آموزش اين مهارتها اضافه شوند. مهارتهاي ضد برگشت و تكنيك هاي خود مديريتي شامل ، پذيرش خود مسئوليتي بيمار ، خصوصا سازش يافتن با اهداف خود تنظيمي تمرين، هدايت ارزيابي مرتب، و كارنمودن از طريق هر موانع انگيزشي ميباشد تا تلاش مورد نياز براي بر عهده گرفتن تمرين ادامه يابد. تكنيك هاي شناختي از جمله با خود صحبت نمودن مثبت و واقعي در تقويت سطوح كنترل درك شده در طول لكنت ( براي مثال.، " من مسلط بر گفتار خود هستم" ) ميباشد. كنترل درك شده يا خود ماهري مربوط به نتيايج طولاني مدت براي مسائلي فراتر از لكنت ، از قبيل كاهش وزن، تغيير رژيم غذايي، و ترك سيگار، ميباشد(Craige ,Franklin,& Andrew,1984). تاكيد بيشتر ميتواند بر روي تمرينات آراميدگي ، از قبيل تكنيك هاي آراميدگي عضله و thematic ( براي مثال.، آگاهي تنفسي، تمرينات ايزومتريك، تصور يك حس خوب) صورت گيرد. ارزش تركيب آراميدگي همراه با تكنيك هاي كنترل تفكر بايستي در موقعيت هاي گفتاري سخت تاكيد و مورد بحث قرار  گيرد. نمودار 11.6 يك برنامه زماني تمريني را نشان ميدهد كه ميتواند براي تشويق حفظ طولاني مدت رواني مورد استفاده قرار بگيرد كه تعدادي از اين اهداف در چنين برنامه اي توصيف شده است. حمايت اجتماعي از خانواده و دوستان حمايت اجتماعي براي حفظ رواني به صورت طولاني مدت مهم است (Craige , 1998b)، مهم است كع اعضاي خانواده در برنامه حفظ رواني به صورت طولاني مدت شركت نمايند.حداقل، خانواده بايستي در زمينه كاربرد استراتژي هاي خود كنترلي آموزش ببينند تا رواني را در خانه،مدرسه،و بافت هاي اجتماعي تشويق و كنترل نمايند. قرارملاقات هايي با درمانگر براي حفظ مهارتهاي رواني بايستي با شركت كنندگان و خانواده شان در فواصل مرتب براي يك سال بعد از تكميل برنامه صورت گيرند.راه هايي وجود دارد كه خانواده بيمار ميتواند حمايت اجتماعي فرهم دارد.براي مثال،آنها ميتوانند به گفتار روان از طريق تمجيد لكنتي ها زمانيكه او با رواني صحبت ميكند پاداش دهند.حمايت ها ميتوانند به شكل تشويق كلامي يا پاداش هاي غير كلامي ، از جمله لبخند زدن و بغل كردن باشد. تشويق يك انگيزش بسيار قوي است، اگرچه نوع تشويق بايستي به كودك واگذار شود تا از شكست يا تشويش كه ممكن است در نتيجه عدم ناراحتب بيمارو با نوع تشويق ارايه شده خصوصا در حضور كودك،اجتناب شود. پاداش هاي مناسب منجر به يافته هاي موفقيت آميز ميشود كه تشكيل جلسات به صورت مرتب را آسانتر و جالبتر مينمايد. پاداش ها بايستي ماهرانه و انگيرشي باشد و هم به صورت كوتاه مدت وهم به صورت طولاني مدت به كار رود ، و همچنين نياز است متناسب با مطلوبيت هاي فردي باشد،بنابراين ضروري خواهد بود تا يك ليست ويژه از پاداش هاي جذاب فراهم گردد. مهم است تا از پاداش ها به صورت افراطي استفاده نكنيم تا قدرت تقويتي را كاهش نيابد. استفاده از پاداش هاي طبيعي (از قبيل لبخند زدن، بغل نمودن، تشويق كردن،و غيره) از اين موضوع اجتناب ميكند. اعضاي خانواده همچنين بايستي آموزش ببينند كه لكنتي ها را از طريق عصباني شدن يا ناديده گرفتن آنها تنبيه نكنند زيرا كه اثرات تنبيه ميتواند مضر باشد. بااين وجود، فرم هاي خفيف تنبيه احتمالا نميتواند مسئله آميز باشد و ميتواند مورد استفاده قرار بگيرد مثل لحظه اي لكنت كردن تا توجه لكنتي ها را جلب نموده و كودك را تشويق به تكرار جمله به آرامي نمايند. ضروري است كه گفته شود چنين بياناتي با سبك رفتاري مثبت و غير تهديد كننده صورت گيرد و اين روش بر عهده لكنتي گذاشته ميشود. براي مثال،يك والد ممكن است با صدازدن به ازاي لكنت موافقت نمايد البته اگر شرايط از قبل مشخص شده باشد. اعضاي خانواده ميتوانند از طريق گفتار كند و آرام در محيط خانه كمك نمايند. ممكن است به لكنتي ها كمك شود تا گفتار خود را كند تر نموده و عضلات صورت،گردن،و قفسه سينه را آرام نمايند. اگر اعضاي خانواده و لكنتي ها بتوانند جلسات رسمي مرتبي برگزار نمايند كه كودك بزرگسال در آن مهارتهاي رواني را تمرين مينمايد و والد يا با نقش غير فعال ( تنها گوش نمودن و به صورت محاوره اي رابطه برقرار نمودن) يا با نقش فعال ( دستور دادن و تصحيح و نيز گوش دادن و محاوره) فعاليت نمايد، ميتواند كمك كننده باشد.مدت زمان هاي جلسه 10 تا 15 دقيقه هر روز 3 تا 4 روز در هفته ميتواند موثر باشد. برنامه درماني گفتار روان مبتني بر خانه/ شناختي رفتاري    اجزاي اصلي فرم فشرده گفتار روان و برنامه درماني CBT كه در بالا توصيف شد ميتواند با فرمت كمتر فشرده سازش يابد(Craige etal.,1996;Hancock etal.,1998). يك توصيفي از چنين تغييري در برنامه در اين فصل تحت توصيف اساس تجربي درمان فراهم ميشود. روش هاي ارزيابي قبل از هدايت برنامه CBT/ گفتار روان نياز به انجام يك ارزيابي كامل ميباشد. هدف ارزيابي اوليه شامل تعيين اين است كه آيا يك فرد واقعا لكنت مينمايد ، و نيز تعيين ماهيت وشدت لكنت ميباشد. همچنين مهم است تا تاريخچه شخصي و خانواده را تعيين نماييم. اين موضوع شامل اين موارد ميباشد كه آيا لكنت بدنبال فاكتور هاي ژنتيك يا ساير علت ها از قبيل ضربه به سر،ميباشد زيرا كه علت لكنت ممكن است بر روي نوع و دوره درمان تاثير بگذارد. براي مثال، شخصي لكنتي كه بدنبال دريافت ضربه تروماتيك به سر باشد ممكن است نقايص سايكولوژيكال و فيزيكال اضافه تري داشته باشد كه به هنگام تنظيم برنامه نياز است مورد ملاحظه قرار گيرند. ارزيابي بايستي نوع لكنت آشكار شده و شدت آن را تثبيت نمايد تا اهداف درماني مطابق با آنها باشند، براي مثال، اگر لكنت شخص غالبا قفل هاي شديد باشد؛از ديدگاه من موثر ترين و آسان ترين روش براي تعيين شدت به كار بردن معيار هاي رفتاري از فبيل SS% و SPM ميباشد. مهم است كه به اندازه گيري لكنت( حداقل SS% و (SPM ادامه دهيم تا ثبت تغيير رواني بدنبال درمان صورت گيرد. همچنين طبيعي بودن گفتار خصوصا در طي و بعد از درمان نيز بايستي ارزيابي شود. طبيعي بودن معمولا با استفاده از مقياس Likert(Craige etal.,1996;Martin, Haroldson,&Triden,1984) صورت ميگيرد. همانطور كه در جدول 11.8 پيشنهاد گرديد، مهم است تا اين جنبه هاي رفتاري لكنت فورا قبل و بعد از درمان ، و نيز در طولاني مدت ( حد اقل 3 ماه بعد از انتهاي درمان رسمي) ارزيابي شوند. ويژگي هاي همراه لكنت ممكن است از طريق ضبط ويديويي ارزيابي شود تا مشاهده فاكتور هايي چون علايم صورتي همراه با لكنت تسهيل شود. ارزيابي بعدي  شامل تاريخچه گيري جزيي شخصي، همچون كسب اطلاعاتي در مورد قبل از درمان و وقوع برگشت لكنت، اطلاعاتي در مورد بافت هاي ويژه صحبت نمودن كه خطر لكنت و اجتناب از صحبت نمودن را افزايش ميدهد ، ميباشد. تشخيص بايستي شامل ارزيابي ميزان نگراني( به عنوان مثال.، ارزيابي سطح عمومي نگراني فرد در يك محيط آرام ) و حالت نگراني (به عنوان مثال.،نگراني مربوط به شرايط يا متن خاص) باشد. نگراني اجتماعي، ترس هاي ارتباطي، و درك كنترل( به عنوان مثال.،موقعيت كنترل يا انتظارات خود كفايتي) همچنين بايستي مورد ارزيابي قرار گيرد(Craige,Franklin,&Andrew,1984). هرچند مدركي وجود ندارد دال براين موضوع كه افرادي كه لمنت مينمايند مستعد بيشتري به لكنت هستند(Craige,2000)، ارزيابي كامل شخصيت و خلق براي اهداف درمانگر ميتواند مفيد باشد(Mc Nair,Lorr,&Droppleman,1971).  در صورت امكان،يك ارزيابي از چگونگي تاثير لكنت بر روي اعضاي خانواده و دوستان ، اطلاعات ارزشمندي را در مورد ديناميك هاي درون شخصيتي و سايكولوژيكال لكنت فراهم مي آورد. به علاوه، فاكتورهاي مداخله كننده اي كه احتمالا كفايت درمان را كاهش ميدهد نيز بايستي ارزيابي شود( به عنوان مثال.، اختلالات همزمان توليد يا يادگيري). كاربرد روش براي يك بيمار  زمانيكه مارك ( تمامي اسامي جعلي ميباشند) نخستين بار در كلنيك حضور يافت،9 ساله بود.او تاريخچه خانوادگي از لكنت داشت( مادر و مادر بزرگشان لكنت مينمودند)،اگرچه هيچ نه برادر بزرگش و نه خواهر كوچكش هيچ علامتي از لكنت نشان نميدادند.مادر مارك هيچ درماني براي لكنتش دريافت ننمود.مارك از زمانيكه 2 ساله بود لكنت ميكرد، و زمانيكه ارزيابي ميشد،او به شكل خفيف تا متوسط در اغلب متن ها، همراه با مقياس4 % هجاي لكنت شده در خانه و 12 % در مدرسه يا ساير بافت هاي اجتماعي درخواست شده از جمله بازي نمودن يا تعامل در خانه ي يك دوست،لكنت مينمود.زمانيكه شكست ميخورد، استرس مييافت يا هيجان زده ميشد، شدت لكنتش بيشتر ميشد. سرعت گفتاريش  بسته به شدتش تغيير ميكرد.تا اينكه در خانه زمانيكه آرام بود با سرعت 160 هجا در دقيقه صحبت ميكرد. در بيرون يا زمانيكه استرس مييافت بدليل افزايش لكنتش ، سرعت گفتاري اش به 100 تا 120 هجا در هر دقيقه ميرسيد. هم مارك وهم والدينشان علاقه مند با دريافت درمان بودند. زمانيكه از نظر سايكولوژيكال ارزيابي شد، دريافت شد كه مارك به طور ويژه نگران نيست ( در دامنه نرمال بود)، اگرچه كه نگراني اش در روز ارزيابي به طور خفيف افزايش يافت ( نگراني وضعيتي تقريبا يك انحراف استاندارد بالاتر از حد نرمال سن و جنسش بود).  همچنين او در نگرش هاي ارتباطي CAT-R  (Brutten & Dunham,1989) بالاتر از حد نرمال بود، كه نشان دهنده ي اين بود كه ترسش در مورد صحبت كردن افزايش مييافت. مارك به صورت پسر دوست داشتني،آرام و باهوش معرفي شد. او قبل از وارد شدن به برنامه فشرده گفتار روان وCBT درمان شده بود.براي مثال، او درمان انفرادي را از دو پاتولوژيست هاي گفتار زمانيكه كوچكتر بود( 4 تا 5 سالگي) دريافت نمود. درمانش در 4 سالگي شامل توليد درماني و مشاوره و در 5 سالگي شامل برنامه رفتاري بر اساس برنامه ليدكامب بود. متاسفانه،او بعد از اولين درمان بهبد نيافت، و اگرچه او به طور اساسي بعد از برنامه رفتار درماني مبتني بر خانواده ( با درصد هجاي لكنت شده كمتر از 2 درصد) بهبود يافت،بعد از يك دوره ي 2 ساله برگشت نمود. تصميم بر اين شد كه مارك در يك برنامه گفتار فشرده مربوط به سن قبل از بزرگسالي،با تاريخچه اي از برگشت،و شدت متوسط و علاقه مند به درمان قرار گيرد. فرمت فشرده به جاي برنامه گفتار روان مبتني برخانه انتخاب شده است زيرا كه والدينشان اين فرمت را ترجيح دادند. تقريبا 6 تا 8 هفته بعد از اولين ارزيابي اش ، مارك در يك برنامه گفتار روان و CBT قرار گرفت.او با موفقيت برنامه يك هفته را با 4 پسر هم سن خود تكميل نمود. مادر مارك براي 4 روز  و مادر بزرگش براي يك روز حضور يافت. براي بحث در مورد حفظ و نگه داري طولاني مدت در آخرين روز حضور يافتند. برنامه زماني روزانه از 9 صبح تا 4 عصر به طول انجاميد به غير از روز آخر كه در ساعت 5 عصر تمام شد.  

آنزیم های کبدی


اولین گام در تشخیص آسیب کبدی انجام آزمایش ساده خون است که حضور آنزیم های کبدی مشخص را در نشان می دهد. تحت شرایط عادی این آنزیم ها درون سلول های کبدی وجود دارند اما زمانی که کبد آسیب می بیند این آنزیم ها وارد جریان خون می شوند.



حساس ترین و پر مصرف ترین آنزیم های تشخیصی کبد، آمینوترانسفرازها هستند. آن ها آسپارتات آمینوترانسفراز (SGOT یا AST) و آلانین آمینوترانسفراز (SGPT یا ALT) هستند. این آنزیم ها بطور معمول داخل سلول های کبدی قرار دارند زمانی که کبد دچار آسیب می شود سلول های کبدی آنزیم ها را وارد جریان خون می كنند، بالارفتن سطح آنزیم ها در خون نشانه آسیب کبدی است.






آمینوترانسفرازها چه هستند؟



آمینوترانسفرازها باعث کاتالیز واکنش های شیمیایی در سلول ها می شوند که در آن گروه آمین از یک مولکول دهنده به مولکول گیرنده منتقل می گردد. به همین دلیل به آن ها آمینوترانسفراز گفته می شود. واژه های پزشکی در خصوص این آنزیم ها می تواند گاهی گیج کننده باشد. نام دیگر آمینوترانسفرازها، ترانس آمیناز است. آنزیم آسپارتات آمینوترانسفراز(AST) نيز به نام ترانس آمینازاگزالواستیک سرم (SGOT) نیز نامیده می شود و آلانین آمینوترانسنفراز(ALT) نیز به نام ترانس آمینازپیرویک گلوتامیک سرم(SGPT) مشهور است. بطور خلاصه SGOT= AST و SGPT= ALTاست.



بطور طبیعی آمینوترانسفرازها در کجا قرار دارند؟



(SGOT) AST بطور طبیعی در انواع مختلف بافت ها از قبیل کبد، قلب، ماهیچه، کلیه و مغز قرار دارد. این آنزیم در زمان آسیب به هر کدام از این بافت ها وارد خون می شود. برای مثال میزان غلظت سرمی آن در هنگام حمله های قلبی و مشکلات ماهیچه ای افزایش می یابد.



قسمت عمده ي (SGPT) ALTبرعکس AST بطور طبیعی آن در کبد یافت می شود. اگر چه نمی توان گفت که این آنزیم منحصراً در کبد قرار دارد اما کبد جایی است که در برگیرنده بیشترین غلظت این آنزیم است. این آنزیم در نتیجه آسیب کبدی وارد خون می گردد، بنابراین نسبتاً از این آنزیم بعنوان شناساگر ویژه موقعیت کبدی استفاده می شود.



میزان طبیعی AST و ALT چه اندازه هستند؟



میزان طبیعی (SGOT) AST ، 5 تا 40 واحد در هر لیتر سرم است (بخش مایع خون) و میزان طبیعی(SGPT) ALT7تا65 واحد در هر لیتر سرم است.



بالارفتن میزان AST و ALT به چه معناست؟



(SGOT) AST و(SGPT) ALTنشانگرهای حساس در انواع مختلف بیماری های کبدی هستند. اما سطح بالاتر از حد معمول این آنزیم های کبدی نباید به طور خودکار با آسیب کبدی برابر دانسته شود. آن ها ممکن است نشانه مشکلات کبدی باشند یا نباشند. تفسیر سطح بالای AST وALT بستگی به همه نشانه های بالینی دارد. بنابراین بهترین کار این است که این موارد توسط پزشک ارزیابی گردند. سطح دقیق این آنزیم ها دقیقاً به میزان آسیب کبدی و تشخیص بیماری، بستگی ندارد. بنابراین سطح دقیق (SGOT) AST و(SGPT) ALTنمی تواند معین کننده درجه بیماری کبدی یا پیشگویی آن در آینده باشد. برای مثال بیماران با هپاتیتA ویروسی حاد ممکن است سطح بالایی از AST و ALT را نشان دهند (گاهگاهی هزاران واحد در لیتر). اما بیشتر بیماران با هپاتیتA ویروسی کاملاً بهبود می یابند بدون اینکه بیماری در وجود آنها باقی بماند. بر خلاف هپاتيت A ويروسي، بیماران دارای عفونت هپاتیتC مزمن بطور عادی فقط مقداري جزئی افزايش در سطح آنزیم های ALT و AST دارند. با این وجود بعضی از این بیماران ممکن است بیماری مزمنی از قبیل هپاتیت مزمن و سیروز کبد را تا آخر عمر به همراه داشته باشند.



چه بیماری های کبدی باعث ایجاد میزان غیر طبیعی آمینوترانسفرازها می شود؟



بالاترین میزان ALT و AST به علت مرگ گسترده سلول های کبدی (نکروز گسترده کبد) ایجاد می گردد. این حالت در شرایطی مانند هپاتیتA ویروسی حاد یا B و آسیب کبدی مشخص بر اثر سمیت ناشی از دوز بیش از حد استامینوفن، ایجاد می شود.

این حالت هم چنين در زمانی بوجود مي آيد که کبد بخاطر عدم حضور اکسیژن و مواد غذایی دچار شوک طولانی مدت می گردد. سطح سرمی ALT و AST در چنین شرایطی از 10برابر حالت عادی تا هزاران واحد در لیتر متغیر است.


افزایش خفیف تا متوسط آنزیم های کبدی معمولاً اتفاق می افتد. آن ها معمولاً بصورت غیر قابل انتظار در آزمون هاي روتین خونی علی رغم سلامت فرد شناسایی می گردند. سطح ALT و AST در چنین شرایطی معمولاً بین 2برابر حالت عادی تا چندین صد واحد در لیتر متغیر است.



معمول ترین حالت افزایش خفیف تا متوسط آنزیم های کبدی، کبد چرب است. در ایالات متحده آمریکا شایع ترین علت ایجاد کبد چرب استفاده نابجا از الکل است. سایر دلایل کبد چرب شامل دیابت ملیتوس و چاقی هستند هپاتیتC مزمن هم چنین یکی از مهم ترین دلایل ایجاد افزایش خفیف تا متوسط آنزیم های کبدی ست.


چه داروهایی باعث ایجاد سطح غیرطبیعی آمینوترانسفرازها می گردند؟



گروهی از داروها که می توانند باعث ایجاد سطح غیرطبیعی آنزیم ها گردند شامل موارد زیر هستند:



داروهایی که برای كاهش درد استفاده مي شوند مانند آسپرین، استامینوفنTynlenol، ایبوپروفن(motrin,Advil)، ناپروکسن(Narosyn)، دیکلوفناک ( Voltaren) و فنیل بوتازون(Butazolidine)



داروهای ضد صرع شامل فنی توئین(Di lantin)، الرپروئیک اسید، کاربامازپین(Tegretol) و فنوباربیتال.



آنتی بیوتیک هایی مانند تتراسایکلین ها، سولفونامیدها، ایزونیازید(INH)، سولفا متوکسازول، تری متوپریم، نیتروفورانتوئین و ...



داروهای پایین آورنده کلسترول شامل استاتین ها(Lipitor,Pravachol,Mevacorو...) و نیاسین



داروهای ضد افسردگی شامل سه حلقه ای ها



سطح غیر طبیعی ایجاد شده آنزیم های کبدی معمولاً هفته ها و ماه ها پس از قطع دارو به حالت طبیعی باز می گردند.



موارد سطح غیر طبیعی آنزیم های کبدی چه هستند؟



نادرترین دلایل ایجاد غیر طبیعی آنزیم های کبدی در ایالات متحده آمریکا شامل هپاتیتB مزمن، هماکروماتوزیس، بیماری ویلسون، کمبود Alpha-1-antitrypsin، بیماری سلیاک،بیماری کرون، کولیت اولسراتیو و التهاب هپاتیت اتوایمون است.



هپاتیتB می تواند باعث ایجاد بیماری کبدی مزمن با تغییر غیر طبیعی مداوم در آنزیم های کبدی گردد، اگر چه این حالت به اندازه هپاتیتC معمول و شایع نيست.



هماکروماتوزیس اختلالی ژنتیکی است که در آن جذب بیش از حد آهن اتفاق می افتدو همین امر منجر به تجمع آهن در کبد، التهاب ، زخم و اسکار کبد می گردد.



بیماری ویلسون ؛ بیماری ارثی بوده که به دلیل تجمع بیش از حد مس در بافت های مختلف از قبیل کبد و مغز ايجاد مي شود. وجود مس در کبد می تواند منجر به التهاب مزمن کبد شده در حالی که تجمع این عنصر در مغز منجر به مشکلات روانی و حرکتی می شود.



کمبود Alpha-1-antitrypsin اختلالی ارثی بوده که در آن کمبود glycoprotein (مجموعه پروتئین کربوهیدرات) که alpha-1-antitrypsin نامیده می شود منجر به بیماری ریوی مزمن(emphysema ) و بیماری کبدی می گردد.



التهاب کبد اتوایمون در نتیجه آسیب کبدی ایجاد می شود که به دلیل آنتی بادی های خود بدن و حمله آن به کبد صورت می پذیرد.



بیماری سلیاک بیماری مربوط به روده کوچک است که در آن بیمار به گلوتن حساسیت داشته و همین امر باعث ایجاد گاز، نفخ، اسهال و در موارد پیشرفته باعث سوء تغذیه می گردد. بیماران مبتلا به این بیماری هم چنین می توانند دارای سطوح غیرطبیعی آنزیم های ALT و AST در خونشان باشند.



بیماری کرون و کولیت اولسراتیو در نتیجه التهاب مزمن روده ها ایجاد می گردد. در این بیماران التهاب کبد یا مجاری صفراوی (primary sclerosing cholangitis) نیز می تواند ایجاد گردد که در نتیجه آن تست های کبدی غیر طبیعی می شوند.



سطح غیر طبیعی آنزیم ها بندرت می تواند یکی از نشانه های سرطان کبد باشد. سرطانی که از سلول های کبدی ايجاد مي شود hepatocellularcarcinoma یا hepatoma نامیده می شود . سرطانی که از سایر ارگان ها(همانند کولون، پانکراس، معده و..

.) به کبد پخش می شودmetastatic malignancies نامیده می شود.


افراد سالم چگونه از نظر میزان افزایش آمینوترانسفرازها ارزیابی می گردند؟



ارزیابی افراد سالم با آنزیم های غیر طبیعی، باید بصورت فردی صورت پذیرد. پزشک ممکن است نتایج آزمون های قدیمی را به منظور مقایسه با آزمون جدید درخواست نماید. اگر آزمون های قدیمی وجود نداشته باشند پزشک ممکن است آزمون خون را در هفته یا ماه های بعد به منظور بررسی این موضوع که آیا این سطح غیر طبیعی مداوم یا خیر، تکرار نماید.



پزشک عوامل خطر بیماری هپاتیت B یا C كه شامل است موارد جنسی، تاریخچه انتقال خون، استفاده از داروهای تزریقی و قرارگیری در برابر محصولات خونی هستند ارزیابی می كند. تاریخچه خانوادگی از بیماری کبدی ممکن است باعث افزایش بیماری های توارثی از قبیل هماکروماتوزیس، بیماری ویلسون یا کمبود alpha-1-antitrypsin شود.


الگوی غیرطبیعی آنزیم کبدی می تواند شواهد مفیدی را در ایجاد بیماری کبدی فراهم نماید. برای مثال اکثر بیماران با بیماری کبد الکلی دارای سطح آنزیم های غیر طبیعی هستند که البته این افزایش به اندازه افزایش در هپاتیت ویروسی حاد نيست. در کبد الکلی میزان AST بیشتر از ALT بوده و اندازه آن معمولاً زیر 300 واحد در لیتر و میزان ALT معمولاً زیر 100واحد در لیتر است.



اگر الکل یا دارو مسئول غیر طبیعی آنزیم های کبدی باشد در صورت قطع مصرف آنها(تحت نظارت پزشک) هفته ها یا ماه ها بعدسطح آنزیم ها به سطح عادی و طبیعی باز می گردد. اگر چاقی مسئول ایجاد کبد چرب باشد کاهش وزن به میزان 5 تا 10 درصد منجر به بازگشت آنزیم ها به سطح عادی و طبیعی می شود.



اگر سطح غیر طبیعی آنزیم ها علی رغم قطع الکل، کاهش وزن و قطع دارويی همچنان ادامه یابد آزمون های خونی انجام شده مي تواند به تشخیص روند درمانی کمک نماید. خون می تواند از نظر حضور ویروس هپاتیت B وC و آنتی بادی های مربوط به آنها ارزیابی گردد. سطح آهن خون، آهن اشباع شده و فریتین(میزان آهنی که در بدن ذخیره شده است) معمولاً در بیماران مبتلا به هماکروماتوزیس افزایش می یابد. سطح خونی ماده ای به نام Ceruloplasmin معمولاً در بیماران مبتلا به ویلسون کاهش می یابد. سطح خونی آنتی بادی های مشخص (آنتی نوکلئار آنتی بادی یا ANA، آنتی بادی ماهیچه ای anti-smoth و آنتی بادی ضد کبدی و آنتی بادی میکروزوم کلیه) در بیماران مبتلا به التهاب هپاتیت اتوایمون افزایش می یابد. بیوپسی از کبد روشی است که در آن سوزن از طریق پوست وارد قسمت راست بالای شکم می شود و لایه نازکی از بافت کبدی به منظور آزمایش زیر میکروسکوپ برداشته می شود. البته این روش برای تمام افراد دارای سطح آنزیم کبدی غیرطبیعی ضروری نيست.



پزشک معمولاً این روش را در موارد زیر توصیه می كند اگر 1) اطلاعات بدست آمده از بیوپسی احتمالاً در برنامه ریزی درمانی کمک کننده باشد. 2) پزشک نیازمند دانستن اندازه و وخامت آسیب و التهاب کبدی باشدو 3) به منظور ارزیابی تاثیر درمانی.

بیوپسی از کبد مناسب ترین روش در تأیید تشخیص شرایطی است که مستعد درمان است. بیماری هاي کبدی که بالقوه قابل درمان هستند شامل هپاتیتB و C هماکروماتوزیس، بیماری ویلسون، التهاب هپاتیت اتوایمون و کمبود alpha-1-antitrypsin هستند.



کنترل کردن سطوح آمینوترانسفرازها چگونه است؟



مساله بسیار مهم این است که آزمون های دوره ای AST (SGOT) وALT (SGPT) بايد در طول زمان انجام شود. تا سطح سرمی افزایش یافته، ثابت مانده یا پایین آمده است، مشخص شود. برای مثال، بیماران تحت درمان با بیماری هپاتیتC مزمن از نظر آزمون های آنزیمی دوره ای باید ارزیابی شوند. هرگونه پاسخ به درمان باعث کاهش آنزیم های کبدی به سطح طبیعی یا نزدیک سطح طبیعی می شوند، بيماران مبتلا به هپاتیتC كه پس از اتمام دوره درمان بيماري شان دوباره عود می كند معمولاً سطح غیر طبیعی آنزیم های کبدی را نشان مي دهند.



سایر آنزیم های کبدی چگونه هستند؟



جدا از آنزیم های AST وALT سایر آنزیم ها شامل آلکالین فسفات،5¢-nucleotidase و گاماگلوتامیل ترانس پپتیداز(GGT) هستند که اغلب به منظور تشخیص بیماری های کبدی ارزیابی می شوند.



ما توجه و دقت خود را به آنزیم های AST وALT محدود نموده ایم زیرا این آنزیم ها از نظر بیوشیمیایی به یکدیگر وابسته بوده و بسیار مهم هستند. این دو آنزیم در رده مهمترین آنزیم های کبدی قرار گرفته اند.

ماهي را با ماست نخوريد

سبزي‌پلو با ماهي، غذايي مقوي بر پايه کربوهيدرات(برنج)، گوشت ماهي (پروتئين) و سبزي است، اما چگونه مي‌توان اين غذا را سالم‌تر تهيه کرد. اين سوالي است که در گفتگو با دکتر کيمياگر مطرح کرديم.
چطور مي‌توانيم سبزي پلو با ماهي را سالم و با حفظ ارزش غذايي‌ آن، تهيه کنيم؟

توصيه من به مردم اين است که به جاي سرخ‌کردن ماهي، آن را بخارپز کنند و يا در فر و مايکروفر بپزند. اگر هم حتماً دوست دارند ماهي را سرخ کنند، از حداقل روغن استفاده کنند. شايد بهتر باشد کف تابه را گوجه‌فرنگي يا پياز و يا هر آنچه مطلوب ذايقه‌شان است با کمي روغن قرار دهند که ماهي عطر مطبوع بگيرد و کمي سرخ شود. قصد ما از سرخ‌کردن هر ماده غذايي، افزودن عطر و بوي آن است نه اينکه چنان سرخ کنيد که سياه شود.

يک عادت بد ديگر هم اين است که ماهي را با نمک فراوان شور مي ‌کنند. اگر بتوانيد به ماهي نمک نزنيد و يا کمتر بزنيد، ارزش غذايي‌اش را حفظ کرده‌ايد. مي ‌توانيم ماهي را به شکل بخارپز به همراه انواع ادويه‌ها، افزودني‌هايي چون نارنج و يا چاشني‌هاي خوش‌طعم مصرف کنيم. يادم مي‌آيد در گذشته‌ که فر در خانه‌‌ها وجود نداشت، باز هم افراد آگاه و باسليقه که به سلامت خود و خانواده‌شان اهميت مي ‌داده‌اند، ماهي را سرخ نمي ‌کردند و شکم ماهي را در خانه با موادي خوش طعم مانند سير تازه و يا ديگر مواد پر مي کردند و آن را به نانوايي‌ محل تحويل مي ‌دادند تا در تنور قرارش دهد.
بعضي‌ها عاشق ماهي دودي‌اند. شما مصرف ماهي دودي را پيشنهاد مي‌ کنيد؟

توصيه من به شما اين است که ماهي دودي نخوريد. براي اين کار چند دليل دارم: زيرا اغلب ماهي‌هايي که فروش نمي ‌روند و حالت کهنگي پيدا مي‌ کنند و احتمالاً کمي هم فاسد شده اند را انتخاب کرده و دودي مي ‌کنند.

با اينکه در کشورهاي ديگر ميزان دود و نوع چوبي که براي اين کار در نظر گرفته مي ‌شود، محاسبه شده است، ولي باز هم ما مصرف آن را توصيه نمي‌ کنيم، چه رسد به کشور ما که دودي کردن ماهي با هيچ معياري صورت نمي ‌گيرد.
پس چه نوع ماهي بخريم که ارزش غذايي بهتري داشته باشد؟

اول از همه بايد بگويم ماهي‌هايي که قيمت ارزان‌تري دارند، ارزش غذايي کمتري ندارند، ولي به طور کلي ماهي‌هاي درياهاي آزاد، اسيد چرب و امگا 3 بيشتري دارند و از نظر ارزش غذايي بهترند. البته ماهي‌هاي پرورشي و ديگر انواع ماهي‌ها نيز داراي پروتئين کافي و ارزش غذايي بالا هستند و همگي آنها مقادير کافي از يد و کلسيم را دارند.
راجع به سبزي‌پلو هم کمي توضيح دهيد؟

مصرف سبزي‌ها را از هر نوع که باشد، توصيه مي‌ کنيم. اگر خام مصرف شوند، به دليل داشتن فيبر و ويتامين هاي C و A و اگر هم سبزي‌هاي پخته استفاده کنيم، به دليل ترکيبات پلي‌فنول‌ها و انواع سيتوکنيکال‌ها و مواد حياتي سلامتي‌بخش بسيار مطلوب هستند.

مقدار سبزي در يک نوبت، هرچند کافي نيست، اما مي ‌تواند مصرف آن در سبزي‌پلو، بهانه‌اي باشد براي گنجاندن آن در برنامه غذايي روزانه‌مان.
چرا همه مي‌ گويند مصرف ماست با ماهي بد است؟

درست است که ما سردي و گرمي را به آن صورتي که عامه ي مردم باور دارند، باور نداريم، ولي بخشي از مسايل سردي و گرمي واقعيت دارند.

اسيد لاکتيک موجود در ماست، روي عصب پاراسمپاتيک اثر مي ‌گذارد. از آنجا که اين عصب کند کننده است، حالت لختي در بدن به وجود مي ‌آورد. اين خاصيت در ماهي نيز تا حدي وجود دارد و بهتر است با هم مصرف نشوند.

به طور قطع، تناسب غذاها با هم بايد حفظ شود. برخي از افراد نيز حساسيت‌ خاص غذايي دارند و امکان بروز بثورات پوستي وجود دارد. اينکه قديمي‌ها برحسب تجربه مي‌ گفتند:" اين دو را با هم نخور، لک مي‌زني "، مطلب ثابت‌شده‌اي در علم پزشکي نيست و البته هنوز کسي روي آن کار نکرده است. ولي اگر عادت کرده‌ايم، چه خوب است از اين بهانه استفاده کنيم.
به ‌عنوان آخرين سوال، آيا مصرف همزمان اسفناج و ماست از ارزش غذايي آن مي ‌کاهد؟

خير، ما اسفناج را فقط براي آهن آن نمي‌ خوريم. بايد آهن را از ديگر مواد تهيه کنيم، چون اسفناج خيلي آهن ندارد. اگر عادت داريد اسفناج را با ماست بخوريد، خيلي هم خوب است.

به طور کلي ما بي ‌تناسبي بين مصرف مواد غذايي مختلف با هم را نفي نمي ‌کنيم و اگر هم گفته مي‌ شود فلان ماده غذايي را نبايد با اين ماده بخوريد، منظور مصرف بيش از حد آن است.
و توصيه آخر؟

بياييد چند ماده غذايي را جزو اولويت‌هاي غذايي تان قرار بدهيد:

از بين موادي که چربي دارند، گردو بهترين است و سپس روغن مايع کانولا.

از بين غلات، جو بهترين است پس نان جو را در برنامه خود بگنجانيد.

ماهي، سير، انگور و به طور کلي ميوه‌هايي که نارنجي و بنفش هستند، طيف وسيعي را در بر مي‌ گيرد.

اسفناج، ماست و انواع کلم‌(بروکلي، کلم پيچ، گل کلم) بايد جزو گزينه‌هاي انتخابي ما باشند

ماست بخوريد.

خواص متفاوت ماست و تاثیرهای مطلوبی که میتواند برای افراد در بر داشته باشد، برای سال هاست که مورد تحقیق و بررسی قرار گرفته است، اما با این وجود هنوز هم افرادی هستند کـه نمی دانند ماست چه فوایدی را می تواند برای آنها در بر داشته باشد.
ماسـت میتواند سلامت بدن شما را بطرق مخـتلف افزایش بخـشد. به همین دلیل سعی کنید دفعه دیگر که به سوپر مـارکت رفتـید، ماست را در لیست خرید خود جای دهید تا بتوانید از مزایای آن بهرمند شوید.
فـواید بـرجسته ی ماست به دلیل فرایند جالبی که ماست طی آن تهیه می شود، بوجود می آیند. ماست همان شیر است که هر قومی بنا به آداب و رسوم و فرهنگ خود از آن ماست می گیرد. این ماده لبنی حاوی باکتری هایی است که برای عملکر مطلوب بدن ضروری می باشند. این باکتری های خوب از رشد باکتری های زیان آور که سبب ایجاد عفونت، چرک و سایر بیماری ها می شوند، جلوگیری می کنند. اگر میزان باکتری های خوب بدن در سطح مطلوبی قرار داشته باشد، آنوقت سیستم گوارشی بهتر عمل می کند و سیستم ایمنی بدن نیز ارتقا پیدا خواهد کرد. همچنین این باکتری های خوب از ترش کردن معده نیز جلوگیری می کنند. برخی از تحقیقات جدید نیز حاکی از این امر هستند که باکتری های خوب موجود در ماست از عفونت مجاری ادراری نیز جلوگیری می کنند. زمانی که فرد از انواع آنتی بیوتیک ها استفاده می کند، این دارو سبب از بین رفتن باکتری های خوب خون میشود. اگر به طور مکرر ماست بخورید، سطح باکتری های خوب بدن در حد نرمال باقی خواهد ماند. به دلیل وجود مواد خاصی که در ماست یافت می شود، میزان لاکتوز آن نیز در حد پاینی قرار گرفته و این ماده لبنی را جایگزین خوبی برای شیر می نماید. افرادی که به لاکتوز حساسیت داشته و نمی توانند از مواد لاکتوز دار استفاده کنند، می توانند ماست رابه عنوان یک جایگزین مطلوب برای خود انتخاب نمایند.
از آنجایی که ماست از فراورده های لبنی بدست می آید، دارای میزان کلسیم بسیار بالایی می باشد که برای حفظ سلامت استخوان ها و دندان ها از اهمیت بالایی برخوردار می باشد. کلسیم برای افرادی که دارای تراکم استخوانی پایین بوده و همچنین بیماران مبتلا به پوکی استخوان نیز مفید می باشد. میزان متعادلی از کلسیوم می تواند بدن را سلامت نگه داشته و آنرا به کاهش وزن تشویق نماید.
ماست همچنین منبع مناسبی از پروتئین می باشد. پروتئین انرژی زیادی به بدن میدهد و به شما کمک می کند که در طول روز سالم، شاداب و سرزنده باشید. بسیاری از سیستم های داخلی بدن برای ترمیم خود نیازمند پروتئین می باشند، به ویژه ماهیچه ها. پروتئین همچنین معده را پر کرده و سبب می شود تا شما برای مدت زمان طولانی تری احساس سیری کنید.
ماست همچنین می تواند در رژیم غذایی شما به طرق مختلف مفید باشد. با اضافه کردن میوه، انواع توت، خشکبار، شکلات، و آبنبات به ماست خود می توانید آن را به یک دسر خوشمزه تبدیل کنید و جایگزین دسر های ناسالم کنید. همچنین در دستورهای غذایی می توانید به جای شیر از ماست استفاده کنید به عنوان مثال در کلوچه، پنکک و پای انواع میوه ها.
در زمان خرید ماست باید دقت کنید؛ چرا که هر چه محصول طبیعی تر باشد، خواص آن بیشتر است. ماست های حیوانی از بهترین انواع ماست ها به شمار می روند. به دنبال ماست هایی باشید که چربی آنها پایین است و شکر کمی دارند. برخی از کارخانجات، ماست را در انواع کم چرب و حتی بدون چربی نیز تولید می کنند. در نهایت باید به خاطر داشته باشید که ماست می بایست از شیر پاستوریزه شده تهیه شود، هر گونه فرایند پاستوریزاسیونی که پس از تخمیر، صورت بگیرد سبب از بین رفته باکتری های مفید ماست می شود و فواید و خواص ماست را نیز کاهش می دهد.

خواص ماست موسیر

موسیر از خانواده سیر است و طبیعتا مثل سیر، خواص درمانی قابل توجهی دارد.
برای قضاوت در مورد ماست موسیر بهتر است به خواص ماست و موسیر به صورت جداگانه و البته به اختصار نگاه ‌کنیم.
ماست تهیه شده از شیر هم ارزش غذایی قابل‌توجهی دارد و هم اثرات درمانی بسیار گسترده‌ای را برای مصرف‌کنندگان باقی می‌گذارد.
ماست دارای میکروارگانیسم‌های زنده‌ بسیار ارزشمند و خدمتگزار است که بیشترین آنها را باسیلوس بلگاریکوس و در درجه بعدی استرپتوکوکوس ترموفیلوس تشکیل می‌دهند که در صورت مصرف ماست، این میکروارگانیسم‌ها به دفع مخمرهای رایج کمک می‌‌کنند. این دو میکروارگانیسم با تولید هیدروژن پراکسید یا آب‌اکسیژنه مانع از رشد استافیلوکوک اورئوس می‌شود.
ضمنا افرادی که نسبت به لاکتوز یا قند شیر عدم تحمل دارند، بهتر است از ماست استفاده کنند.
درباره موسیر هم باید بگویم که این سبزی به‌ صورت ترشی یا به صورت ماست موسیر به مصرف می‌رسد که اغلب به عنوان یک چاشنی اشتها‌آور تلقی می‌شود.
خواص درمانی متعددی را به موسیر نسبت می‌دهند، از جمله تقویت قدرت جنسی، افزایش دفع ادرار، التیام‌دهنده و ترمیم‌کننده زخم‌ها و تسکین‌دهنده التهاب طحال و کبد.
تاثیر مثبت آن بر دستگاه اعصاب مرکزی، کاهش سردردهای میگرنی، کمک به سیستم قلبی‌عروقی، کمک به کاهش چربی‌های خون و پیشگیری از تصلب شرایین و تنظیم فشار خون هم قابل توجه است.
اصولا ماست موسیر ملایم‌تر از سیر و ماست بوده و به همین جهت بوی تند و تیز سیر را که ناشی از فرآورده‌های گوگردی آن مثل آلیسین است ندارد و از این نظر می‌توان بدون ایجاد مزاحمت برای دیگران (بوی بد تنفسی) استفاده کرد، به شرط اینکه، از ماست‌های مانده و پرچرب و خامه‌ای،‌ ماست و موسیر تهیه نشده باشد.
البته شرط ما استفاده به جا و به اندازه است، چون هر غذایی که ما اشاره می‌کنیم، نباید مصرفش از حد تعادل خارج شود.

خواص سیر

سير از مدت‌ها پيش، براي كاربردهاي پزشكي مورد استفاده قرار گرفته است و بيشترين مورد استفاده آن در سال‌هاي اخير براي موارد قلبي - عروقي و خاصيت ضد ميكروبي آن بوده است.
تركيبات سولفور شامل آليسين، ظاهرات تركيبات فعالي در ريشه پياز گياه سير است. مطالعات نشان دهنده تاثيرات مهم اما علائم كاهش دهنده چربي و فعاليت ضد پلاكتي هستند. معمولا اثرات جانبي مصرف سيرخفيف و غير متداول است.
سير ظاهرا تاثيري بر متابوليسم داروها ندارد، اما بيماراني كه از داروهاي ضد انعقاد استفاده مي‌كنند، بايد در مصرف سير احتياط كنند. از اين رو افرادي كه جراحي مي‌كنند بايد ‌٧ تا ‌١٠ روز پيش از جراحي از خوردن سير خودداري كنند چرا كه سير زمان خونريزي را طولاني‌تر مي‌كند.
سير هزاران سال براي اهداف پزشكي مورد استفاده داشته است. اين گياه حداقل ‌٣٠٠٠ سال در طب چين كاربرد داشته است.
مصريان، بابلي‌ها، يوناني‌ها و رومي‌ها از سير براي موارد شفابخش استفاده مي‌كرده‌اند. در جنگ‌هاي جهاني اول و دوم نيز از سير بعنوان ماده ضد عفوني كننده براي پيشگيري از قانقاريا استفاده مي‌شود.
در طول تاريخ، سير در سرتاسر دنيا براي درمان ناراحتي‌هاي مختلف شامل فشار خون بالا، عفونت‌ها و مارگزيدگي‌ها استفاده شده و برخي فرهنگ‌ها از آن براي دفع ارواح شيطاني استفاده مي‌كردند.
در حال حاضر از سير براي كاهش ميزان كلسترول و كاهش خطر بروز بيماري‌هاي قلبي - عروقي و نيز براي بهره مندي از خواص ضد ميكروبي آن استفاده مي‌شود.
پياز ريشه گياه سير مصرف پزشكي دارد. از آن مي‌توان به صورت تازه، خشك و يا روغن گرفته شده استفاده كرد. از آنجا كه برخي تركيبات مفيد در اين گياه در اثر حرارت ديده غير فعال مي‌شوند، لذا سير پخته قدرت طبي كمتري دارد.
سير تاكنون در سطح وسيعي در آزمايش‌هاي باليني بر روي حيوانات و انسان و در لوله آزمايش و در بررسي‌هاي اپيدميولوژيك براي خواص چندگانه پزشكي آن مورد مطالعه قرار گرفته است. كيفيت آزمايش‌ها بر روي انسان متفاوت بوده است كه مقايسه را در آزمايش‌هاي مختلف دشوار كرده است.
در بسياري از آزمايش‌هاي كلينيكي متنوع و اتفاقي تاثيرات سير برروي سطح ليپيد (چربي) مطالعه شده است.
در آزمايشاتي در سال‌هاي ‌١٩٩٣ تا ‌١٩٩٤ صورت گرفت، مشخص شد كه مصرف سير در كاهش سطح كلسترول خون نقش اساسي دارد. بر اساس توصيه‌هاي مهم كلينيكي، به بيماران گفته مي‌شود كه سير تاثير خفيف و كوتاه مدت در كاهش چربي خون دارد.
بيماراني كه سابقه ابتلا به بيماري ترومبوس (تشكيل لخته خوني در عروق يا قلب) را دارند بايد بدانند كه سير مي‌تواند تاثير اندك اما مهم به روي تجمع پلاكت‌ها داشته باشد. به علاوه بايد به بيماران توصيه شود كه اين گياه خاصيت كاهش خطر ابتلا به سرطان بويژه سرطان معده و روده را دارد.