در این فصل سه رویکرد درمانی برای کمک به کودکان پیش از سن دبستان ناروان ارائه شده است .هر کدام رویکرد متفاوتی برای رسیدن به این هدف (روانی طبیعی) دارند. تفاوت عمده ی سه رویکرد در این است که رفتارهای گفتاری کودک مستقیما یا غیر مستقیم هدف درمان قرار می گیرد
PALIN PARENT-CHILD INTERACTION
این رویکرد کودکان بالای سن 7 سال را مورد هدف قرار می دهد .
برای مطالعات تحقیقاتی ، این رویکرد شامل کودکانی است که به مدت12 ماه یا بیشتر لکنت کرده اند . برای اهداف بالینی ، در کودکانی به مدت زمان کمتری لکنت کرده اند اما دارای فاکتورهای خطر ازجمله تاریخچه ی خانوادگی، بدتر شدن لکنت از زمان بعداز شروع و نگرانی زیاد والدین که موجب مداوم شدن لکنت می شود می باشد .
اهداف اساسی رویکرد :
افزایش توانایی والدین برای کنترل کردن لکنت .
کاهش نگرانی والدین درباره ی لکنت .
کاهش لکنت کودک به محدوده ی نرمال ( کمتر از 3 درصد سیلاب های لکنت شده )
اهداف میانی رویکرد :
آموزش والدین برای تشخیص و سپس تغییر الگوهای تعامل به صورتیکه آنها تسهیل کننده ی روانی باشند
افزایش اعتماد به نفس و کاهش نگرانی والدین درباره ی لکنت کودک
فعالیت ها و روند های مورد استفاده برای رسیدن به این اهداف :
ضبط ویدئویی و نمایش تعاملات والد- کودک در کلینیک ، بحث بین والدین و درمانگر برای افزایش تعاملات تسهیل کننده ی والدین ، تمرین والدین در خانه روی تعاملات تسهیل کننده ی روانی و تکمیل برگه های کار در خانه که تکالیف انجام شده در خانه را ثبت می کنند .
موقعیت هایی که این تعاملات تسهیل کننده انجام می گیرد شامل کلینیک تا زمان های خاصی در خانه تا شرایط دیگر در تمام مدت روز می باشد .
علت لکنت از نظر این رویکرد :
لکنت در نتیجه ی چندین فاکتور ایجاد می شود که شامل فاکتورهای نوروفیزیولوژیکی اکتسابی یا موروثی که مهارت های حرکتی گفتار ومهارت های زبانی را تحت تاثیر قرار می دهد و هم چنین خلق وخوی مستعد می باشد . فرض شده است که محیط با این فاکتورهای سرشتی تعامل داشته و به طور بالقوه کودک را از طریق فشارهای اجتماعی و محاوره ای تحت تاثیر قرار می دهد .
شواهد و مطالعات زیادی سودمندی بالینی این رویکرد درمانی را نشان داده اند .
جنبه های دیگری از این رویکرد هم علاوه بر سودمندی نشان داده شده است ، Nicholas, Millard نشان داده اند که زبان کودک به تحول خود در یک سرعت نرمال در مدت درمان Palin ادامه می دهد و تغییراتی که والدین ایجاد می کنند زبان کودک رابه طور منفی تحت تاثیر قرار نمی دهد .
علاوه براین ، تغییر رفتارهای والدین مثل نوبت گیری در محاوره و تغییر انواع گفته ها در نتیجه ی درمان بوده است .
روانی طبیعی هدف اساسی این رویکرد و دو رویکرد بعدی می باشد .
stuttering prevention and early intervention
رویکرد Gottwald کودکانی را مورد هدف درمان قرار می دهد که امکان بهبودی آنها بدون درمان وجود ندارد .
این کودکان به صورت زیر تعریف می شوند :
1.علامت هایی از تنش فیزیکی و واکنش های دیگری به لکنت را نشان می دهند .
2.فاکتورهایی وجود دارد که موجب مزمن شدن لکنت می شود از جمله تاریخچه ی خانوادگی اختلال یا افزایش شدت لکنت
3.هر دو معیار قبلی را دارند .
هدف اساسی این رویکرد : کمک به این کودکان برای به دست آوردن روانی طبیعی می باشد .
اهداف میانی از کودکی به کودک دیگر واز خانوادهای به خانواده ی دیگر متفاوت است :
1. کاهش فشار وتنش روی کودک : شامل تقاضاهایی که ممکن است در خود کودک وجود داشته باشد مثل کمالگرا بودن یا ممکن است در محیط کودک اتفاق بیفتد مثل برتری یک الگوی گفتاری محاوره ای سریع در خانه
2. کمک به تقویت ظرفیت روانی کودک : شامل افزایش جنبه های توانایی تولیدی زبان یا هماهنگی حرکتی می باشد
فعالیت ها و روند های مورد استفاده :
کمک به والدین برای تشخیص الگوهای تعاملی در خانواده که ممکن است موجب فشار و استرس روی کودک شود ، تغییر این الگوها از طریق مشاوره با والدین و مدل دادن رفتارهای جدید برای مثال خواستن از والدین برای تماشای ضبط ویدئویی تعاملات والدین با کودک برای تشخیص رفتارهای لازم برای تغییر و تمرین الگوهای تعاملی جدید در خانه می باشد .
فعالیت ها و روند هایی که روی کودک تمرکز دارد شامل آموزش یک روش آهسته تر و نرمتر صحبت کردن به کودک و برای کودکی با رفتارهای پر تقلا، کمک به یادگیری لکنت کردن در یک شیوه ی آسان ترو نرمتر می باشد .
موقعیت ها برای تغییرات والدین در کلینیک و هم چنین در خانه می باشد .
موقعیت هایی که در آن به کودک آموزش داده می شود شامل :
درشرایط structuredدر کلینیک
در شرایط less structuredدر کلینیک
در خانه با خانواده
علت لکنت از نظر این رویکرد :
همانطور که کودک رشد می کند ، در آنها ظر فیت ها و مهارت های لازم در مناطق مرتبط شده با تولید زبان و گفتار تحول می یابد . اینها شامل مهارت های حرکتی و زبانی و غیره می باشد . در همان زمان ، محیط کودک نیز، تقاضا ها و انتظارات زیادی را برای عملکرد در حوزه های زبانی ، گفتاری ، اجتماعی و عاطفی دارد ، وقتیکه تقاضا ها بالاتر از ظرفیت های کودک باشد ، لکنت در بعضی از کودکان ایجاد می شود .
درمان نشئت گرفته از این پایه ی تئوریک شامل کمک به کودک برای افزایش ظرفیت های زیر بنایی برای روانی و کمک به والدین برای کاهش تقا ضاهایی که روانی کودک را تحت فشار قرار می دهد .
شواهد کارایی این رویکرد را ثابت کرده است . Starkweather,Gottwald مطالعه ای را از 39 کودک دارای لکنت گزارش کرده اند ، هفت کودک درمان را رها کرده اند و سه کودک در زمان گزارش تحت درمان بوده اند ، به هر حال 29 کودک باقیمانده به روانی طبیعی رسیده و آن را به مدت 2 سال بعد از درمان حفظ کرده اند.
LIDCOMBE PROGRAM OF EARLY STUTTERING INTERVENTION
برنامه ی لید کامپ برای در مان کودکان بالای 6 سال دارای لکنت طرح ریزی شده است .
معیار عمده برای ورود به برنامه این است که کودک به طور مشخصی لکنت می کند و زمان کافی قبل از شروع درمان برای بهبودی خود به خودی ( 1سال به عنوان یک قانون ) وجود داشته است .
در بعضی مواقع درمانگر خود قضاوت می کند که آیا فاکتورهای دیگری وجود دارند که موجب شروع درمان زودتر از یک سال بعد از شروع لکنت شود .
این فاکتورها شامل 1. محاسبه ی شدت لکنت کودک توسط والدین می باشد ، اگر چندین هفته وماه بگذرد و محاسبات روزانه ی والدین هیچ گونه کاهش ثابتی را نشان ندهد، سپس درمان آغاز می شود .
2. سطح نگرانی واسترس والدین و کودک
3.فاکتورهای شناخته شده ی دیگر که موجب مداوم شدن لکنت می شود از جمله جنسیت کودک و تاریخچه ی خانوادگی از لکنت مداوم .
برنامه ی لیدکامپ از دو مقیاس برای تعیین پیشرفت در روند درمانی استفاده می کند .
محاسبه ی شدت لکنت – یک مقیاس 1تا 10 که توسط والدین بعد از آموزش درمانگر برای گرفتن ارزیابی های روزانه از گفتار کودک استفاده می شود . عدد 1 نشان دهنده ی روانی طبیعی و عدد 10 نشان دهند ه ی بدترین وضعیت لکنت می باشد .
مقیاس دوم محاسبه ی درصد سیلاب های لکنت شده (SS%) می باشد که درمانگر در شروع هر جلسه ی هفتگی انجام می دهد .
هدف اساسی این برنامه :
گفتار بدون لکنت یا نزدیک به گفتار بدون لکنت که تا 1 سال بعد از ایجاد آن دوام داشته باشد .
اهداف میانی این برنامه :
اولین هدف میانی که لازمه ی آن رسیدن به دو ملاک زیر است :
1. محاسبات شدت لکنت روزانه توسط والدین امتیاز کمتر از 2 ( حداقل 4روزامتیاز 1) را برای سه هفته ی متوالی نشان دهد.
2. محاسبات درمانگر از گفتار کودک در جلسات هفتگی کمتر از 1 درصد سیلاب های لکنت شده را در همان سه هفته ی متوالی نشان دهد .
دومین هدف میانی حفظ این دو ملاک است همانطور که تماس درمانگر با کودک به طور تدریجی کمتر می شود .
بافت ها با موقعیت های گفتاری یک به یک که در آن والدین برونداد کلامی کودک را محدود تر می کنند ( به وسیله ی طرح کردن یک مجموعه از پرسشها که پاسخ های آنها قابل پیش بینی است . ) و استفاده ازcintingency کلامی برای ارتقا روانی شروع می شود . وقتی که کودک به میزان 90 درصد در این شرایط روان می شود ، والدین به کودک اجازه می دهند تا آزادانه در یک محاوره طبیعی صحبت کرده و به contingency کلامی برای حفظ روانی ادامه دهد . بافت ها تدریجا به شرایط غیر ساختار یافته تغییر می کند ، که در آن والدین با کودک در ماشین ، فروشگاه و در خانه صحبت می کنند . سپس افراد دیگر مثل والد دیگر یا پدر بزرگ به استفاده از contingency کلامی در محاورات غیر ساختار یافته ادامه می دهند .
فعالیت ها و روندهای شامل :
1. ملاقات های هفتگی با درمانگر که در آن درمانگر گفتار کودک را ارزیابی کرده و سپس والدین را هدایت و حمایت می کند تا درمان را در خانه انجام دهد .
2. محاورات ساختاریافته ی روزانه بین والدین وکودک که در آن والدین از contingency کلامی برای گفتار بدون لکنت و با لکنت استفاده می کند .
3. جایگزینی تدریجی محاورات ساختار یافته با محاورات غیر ساختار یافته که در آن والدین به contingencyهای کلامی در بیشتر فعالیت های روزانه ادامه می دهد .
در این برنامه فرض شده است که:
نقص در الگوهای تولید گفتار کودکان لکنتی است . این نقص ها تولید الگوهای سیلاب های تکیه دار و بی تکیه را مشکل می سازد بنا براین
درمان به کودکان می کند تا الگوهای تولید گفتاری خود را تعدیل و تنظیم کنند در یک سنی که آنها قابلیت تغییر پذیری زیادی دارند . درمان توانایی این تغییر را دارد به این دلیل که لکنت می تواند به وسیله ی پیامدهای کلامی ارائه شده به وسیله ی والدین تغییر یابد. مخصوصا پیامدهای مثبت برای روانی ( جایزه ) و پیامدهای منفی برای لکنت ( آگاه کردن و درخواست برای اصلاح) اجزای فعال برنامه ی لیدکامپ هستند .
مطالعات کارایی بالینی برنامه را اثبات کرده اند .staaOnslow , Coبرای اولین بار تاثیر درمان را در چهار کودک پیش دبستانی که به طور مثبتی به درمان پاسخ دادند و روانی را به مدت 9 ماه بعد از درمان حفظ کرده اند گزارش کرده اند .
DIFFRENCES AND SIMILARITIES AMONG APPROACHES
تفاوت واضح و عمده ی بین سه رویکرد درجه ای است که درمان مستقیما روی گفتار کودک تمرکز می کند . درمان تعامل والدین – کودک Palinیکی از غیر مستقیم ترین رویکرد هاست – تغییر رفتار والدین برای تحت تاثیر قرار دادن گفتار کودک . فیدبک ویدئویی تعاملات والدین – کودک و مشاوره به والدین برای کمک به آنها برای کشف و تغییر اجزائی در تعامل که به نظر می رسد با لکنت کودک مرتبط است استفاده می شود. لکنت کودک مستقیما تحت درمان قرار نمی گیرد اما کنترل می شود تا مطمئن شویم همانطور که والدین محیط کودک راتغییر می دهد، لکنت تدریجا به سطح نرمال روانی کاهش می یابد .
رویکرد Gottwald پیش گیری و درمان اولیه لکنت هر دو رویکرد مستقیم ( تغییر رفتار کودک ) و غیر مستقیم ( تغییر رفتار والدین ) را ادغام می کند .
جنبه های غیر مستقیم رویکرد شامل آموزش والدین در باره ی لکنت و کمک به والدین برای تشخیص و تغییر فاکتورهایی که روانی را برای کودک مشکل تر می سازد ، می باشد .
کار مستقیم با کودک ، که در همان زمان که والدین درمان غیر مستقیم خود را شروع می کنند آغاز می شود ، شامل آموزش کودک برای آهسته تر صحبت کردن و اگر لازم باشد ، کاهش تنش و تقلا در لحظات لکنت است .
برنامه ی لید کامپ فقط از درمان مستقیم گفتار کودک استفاده می کند . به هر حال ، والدین به طور وسیعی در درمان درگیر می شوند . از جایزه برای گفتار روان و آگاهی از لکنت وتقاضا برای اصلاح برای بخش های ناروان استفاده می شود.
اگر محیط ارتباطی کودک تغییر کند ( همانطور که در درمان های غیرمستقیم انجام می شود . ) ، فرض براین است که این فقط در محاورات ساختار یافته ی روزانه که برای به حداکثر رساندن روانی انجام می شود ،اتفاق می افتد و محاورات غیر ساختاریافته ی روزانه که در طول آن والدین به روان بودن کودک جایزه داده و لکنت کودک را برجسته می کنند .
به رغم تفاوت های موجود بین رویکرد ها ، شباهت های عمده ای بین آنها وجود دارد
برای مثال : هر سه رویکرد ، مقدار زمان یک به یکی که والدین با کودک صرف می کنند را افزایش می دهند
رویکرد تعاملی والد – کودک Palin این کار را از طریق زمان خاص – جلسات تمرینی خانه که سه تا پنج بار در هفته انجام می گیرد – انجام می دهد .
در رو یکرد Gottwald از والدین خواسته می شود تا زمان های بازی روزانه ای را تعیین کنند که در طول آن والدین به کودک کمک می کنند تا مهارت های جدید را تمرین کنند، رفتار های ارتباطی مناسب را مدلسازی می کنند و تغییرات کودک را تقویت کنند .
برنامه ی لیدکامپ با محاورات ساختار یافته ی یک به یک روزانه بین والد و کودک شروع می شود که بعدا به محاورات غیر ساختا ر یافته ی روزانه تبدیل می شود .
شباهت دیگر بین سه رویکرد ، در میزان تشویق و حمایتی است که کودک از خانواده دریافت می کند .
رویکرد Palinازوالدین می خواهد تا رفتارهای کلی قابل قبول کودک را هرروز تشویق کرده و میزان تشویق های روزانه ی خود را در برگه هایی ثبت کنند .
رویکرد Gottwald حمایت های والدین از کودک را به عنوان نقش عمده ی والدین در درمان در نظر می گیرد. این رویکرد بیان کرده است که والدین هم مهارت های گفتاری جدید کودک را تشویق کرده و هم به کودک بفهماند که چه مقدار آنها ازشنیدن گفتار او لذت می برند .
برنامه ی لید کامپ از جایزه به طور اختصاصی بر اساس روانی کودک استفاده می کند ، که موجب افزایش اعتماد به نفس کودک می شود .
شباهت سوم بین سه رویکرد ، ایجاد سیستمی است که در آن والدین لکنت کودک را به صورت هفتگی ارزیابی کرده و پیشرفت و عدم پیشرفت کودک را با در مانگر مورد بحث قرار می دهند .
رویکرد Palin از والدین می خواهد تا مقیاس های در جه بندی که شدت لکنت کودک را ارزیابی می کند پر کنند ( هم چنین سطح نگرانی خود را )
والدین در رویکرد پیشگیری از لکنت Gottwald چارت های روانی را پر می کنند که با بعد با درمانگر مورد بحث قرار می گیرد .
بر نا مه ی لیدکامپ از مقیاس های درجه بندی شدت که به صورت روزانه پر می شود و در جلسات هفتگی برای بحث کردن با درمانگر آورده می شود استفاده می کند .
این بخش مشترک موجب می شود که والدین تصویر واضح تری را از نیازهای کودک را داشته باشند، که موجب تحول گفتا رروان می شود .
شباهت چهارم حضور فراگیر حمایت برای والدین در هر سه رویکرد می باشد .
رویکرد Palin تاکید زیادی روی حمایت و تائید والدین دارد . در این رویکرد به والدین کمک می شود تا بفهمند که آنها هم اکنون کارهای زیادی را برای کمک به روان شدن کودک انجام داده اند و آنها می توانند راه هایی را کشف کنند که موجب روانتر شدن بیشتر کودک شود .
رویکرد Gottwald روی احساسات اعضای خانواده و کمک به آنها برای کنار آمدن با این احساسات ازجمله احساس گناه که ممکن است با درمان مداخله کند ، تمرکز دارد. به علاوه Gottwald تاکید دارد که خانواده ها می توانند عامل هایی رادر محیط تشخیص دهند که موجب مداخله در روانی می شود و با در مانگر به عنوان یک تیم در تشخیص راه هایی که موجب روانتر شدن کودک می شود همکاری کنند.
بر نامه ی لید کامپ از والدین حمایت می کند تا به عنوان درمانگر اصلی کودک باشند ، جلسات درمانی عمدتا روی کمک وحمایت والدین در مقایسه با کار باکودک تمرکز دارد .
شباهت آخر بین سه رویکرد درمانی در زمانی است که والدین باید صرف درمان کنند
هر سه رویکرد در تعداد و طول جلسات رسمی که در مانگر با والدین دارد مشابه هستند هر سه رویکرد تقریبا به 12 جلسه ی رسمی درمانی با درمانگر در طول فاز فشرده ی درمان نیاز دارند .
فصل سوم
درمان غیر مستقیم لکنت کودک :
پیش بینی کننده های تشخیصی نتایج درمان
Time since onset of stuttering
مدت زمان گذشته از شروع لکنت و بهبودی بدون درمان:
74 درصد از کودکان تا 4 سال بعد از شروع لکنت بدون درمان بهبود می یابند
احتمال بهبودی بدون درمان برای کودکانی که بیشتر از 4 سال لکنت می کنند کم است.
در مانگران نمی توانند تا 4 سال منتظر بمانند:
در قسمت بعدی 12 ماه اول بعد از شروع لکنت ،سرعت وشدت لکنت کودکانی که بدون درمان بهبود می یابند، شروع به کاهش می کند ،در حالیکه در کودکانی که لکنت مداوم است، ثابت باقی می ماند یا افزایش می یابد.
نکته : منتظرماندن برای 6 تا 12 ماه بعد از شروع ، کنترل کودک هر 3 تا 6 ماه و مشاهده ی روند تحولی لکنت کودک ، اطلاعاتی برای در مانگر در مورد شروع یا به تاخیر انداختن درمان فراهم می کند.
برای تعیین مدت زمان گذشته از شروع لکنت ،درمانگر از تکنیک bracketing استفاده می کند.
تکنیک bracketing : پرسیدن از والدین که کودک چند ساله بوده است وقتیکه والدین اولین بار متوجه لکنت کودک شده اند ، وسپس ازاین عدد برای تعیین زمان درست شروع لکنت در یک سال معین استفاده می شود.
Kiddy-CAT
ابزاری برای تعیین سطح نگرانی و آگاهی کودک از لکنت .
این تست برای کودکان پیش از دبستان وسالهای اولیه ی دبستان استفاده می شود.
تست شامل 12 سوال با پاسخ بله –نه می باشد.
به هر سوال که نشان دهنده ی آگاهی ونگرانی کودک در مورد لکنت می باشد یک امتیاز داده می شود .
امتیاز های بالاتر نشان دهنده ی آگاهی ونگرانی بالا تر وامتیاز های پایین تر حاکی از آگاهی ونگرانی پایین تر می باشد.
مشکلات تست : 1) کودکان زیر 4 سال ممکن است یک پاسخ بله یا نه به همه ی سوالها بدهد.
نکته: در این مواقع در مانگر باید فورا این تمایل کودک را تشخیص دهد و مسیرکودک را تغییر داده و یا تشخیص دهد که این تست مناسب کودک نیست.
2) مشکل دیگر در کودکان زیر 4 سال سرعت و سطح تحول حافظه ی موقتی / اخباری می باشد ،یک فرم از حافظه که این تست در گیر می کند وقتی که سوالاتی را در مورد سر گذشت کودک که شامل مقایسه ی تجربیات گذشته با حال کودک می باشد را می پرسد.
Emotional Reactivity And Emotion Regulation
مهمترین ابزارها برای به دست آوردن اطلاعاتی در مورد جنبه های موقعیتی احساسات ، واکنش های عاطفی و تنظیم و کنترل احساسات مصاحبه با والدین و مشاهدات درمانگرمی باشد
از پرسشنامه به عنوان ابزار دیگری استفاده می شود.این پرسشنامه ها شامل موارد زیر می باشد :
مقیاس مشخصه های خلقی Temperament Characteristics Scale
پرسشنامه ی حالت های رفتاری Behavioral Styles Questionnaire (BSQ)
Parent Interview
در مدت مصاحبه سوالات زیرپرسیده می شود :
نگرش و نحوه ی برخورد کود ک در حین انجام اشتباه فعالیت ها چگونه است ؟
چگونه کودک به طور کلامی یا غیر کلامی به مقررات ، تعارضات و خواهرو برادر خود پاسخ می دهد ؟
یک روز معمول خانواده چگونه سپری می شود ؟
والدین درپاسخ به سوال اول ممکن است بیان کنند که کودک وقتی خطا می کند به طور منفی عکس العمل نشان داده و فعالیت را کنار می گذارد و قتی که برای او سخت باشد ونتواند آن را به طور کامل انجام دهد. این می تواند حاکی از این باشد که کودک عکس العمل های مشابه ای را به بی نظمی های معمول در طرح ریزی و تولید گفتارو زبان نشان می دهد.
کودکی که پاسخ های بی ثبات و منفی به محیط روزمره مخصوصا تغییرات ، تفاوت ها و وقایع جدید در محیط نشان می دهد ، ممکن است همچنین پاسخ های بی ثبات و منفی به تقا ضا های تغییر یا فته ی در مان نشان دهد.
چنین بی ثباتی ممکن است حتی خود را در الگوهای بالا- پایین فرکانس لکنت نیز خود را نشان دهد.
چنین کودکانی ممکن است در مدت دوره ی در مانی روند آهسته ی کاهشی در فرکانس لکنت را نشان نداده و الگویی را نشان دهند که کمتر به وسیله ی درمان تحت تاثیر قرار می گیرد طوریکه لکنت کودک از یک هفته به هفته ی بعد افزایش وکاهش می یابد.
Parent Report Questionnaires
یک راه کمی برای بررسی تنظیم و کنترل عواطف و واکنش های عاطفی استفاده از پرسشنامه ها می باشد.
این پرسشنامه ها شامل Temperament Characteristics Scale , BSQ است.
Temperament Characteristics Scale
Tcs شامل 7 سوال می باشد که توسط والدین پر می شود که ترس ها ی کودک ، مهارت کودک در جدایی از والدین و عکس العمل های اوبه محیط وافراد جدید را بررسی می کند.
هر سوال یک مقیاس 5 امتیازی دارد ، امتیاز های پایین روی هر آیتم نشان دهنده ی خلق و خوی مهارشده ، و واکنشی تر و امتیازهای بالاتر نشان دهنده ی خلق وخوی کمتر واکنشی و بیشتر بیانی می باشد.
داده های Oyler حاکی از این است که کودکانی که لکنت نمی کنند امتیاز 24.60 و کودکانی که لکنت می کنند به طور میانگین امتیاز 19.72 روی این پرسشنامه دریافت می کنند.
امتیاز 18 یا پایین تر نشان دهنده ی کودکی با خلق و خوی مهار شده و واکنشی تر و امتیاز23 یا بیشتر نشان دهنده ی کودکی با خلق وخوی کمتر واکنشی وبیشتر بیانی می باشد.
این تست یک تست ساده و کوتاه است که مشخصه های رفتاری ، اجتماعی و عاطفی کودکان و ادراک والدین از آن را بررسی می کند
BSQ
یکی از ابزارهای در دسترس برای بررسی مشخصه های خلقی در کودکان 3 تا7 سال در نه بعد : سطح فعالیت ، تطابق پذیری ، نزدیکی – اجتناب و کناره گیری ، خلق وخو ،جدیت ، سطح آشفتگی ، دامنه ی توجه / تحمل ، آستانه ی حسی و نظم می باشد .
دارای 110 سوال می باشد .
اگر داده های به دست آمده از Scale BSQ, Temperament Characteristics نشان دهد که کودک در برقراری ارتباط با افراد جدید مشکل دارد ، به آسانی با تغییرات محیطی سازگار نمی شود ، یا به سختی از والدین جدا می شود، سپس درمانگر نتیجه می گیرد که در جلسات اولیه ی درمانی باید به کودک کمک کند تا با افراد ، فعالیت ها و شرایط ایجاد شده در درمان سازگار و هماهنگ شود.
Instances Of Stuttering
یکی از روش های سنتی به دست آوردن اطلاعات در مورد لحظات لکنت مشاهده ی مستقیم گفتار خودانگیخته ی کودک و والدین توسط درمانگر می باشد.
Stuttering Severity
یکی از ابزارهای استفاده شده برای بررسی شدت لکنت SSI-3 می باشد.
SSI-3 شامل سه بخش بسامد، دیرش و رفتارهای همراه می باشد.
اصطلاح بسامد مر بوط به بسامد واقعی لکنت است و نه به ناروانی کلی .
دیرش به وسیله ی اندازه گیری دیرش حداقل 10 لحظه از لحظات لکنت و به دست آوردن میانگین دیرش سه تا از طولانی ترین آنها به دست می آید.
در قسمت رفتار های همراه ، درمانگر رفتارهای غیر کلامی فرد لکنتی اعم از صداهای مزاحم ، شکلک های چهره ای ، حرکات دست و پا و حرکات سر را بررسی می کند.
در این ابزار امتیازها ی زیر تست ها برای به دست آوردن امتیاز کلی با هم جمع می شوند.
Disfluency Count
هدف این بخش به دست آوردن تخمینی از تعداد نا روانی ها و لکنت های تو لید شده در مدت گفتار محاوره ای می باشد.
شواهد تجربی نشان می دهد که به دست آوردن نسبت لکنت به تعداد کل ناروانی ها نه فقط بین کودکان لکنتی وغیر لکنت تمایز می گذارد بلکه افراد با لکنت مزمن و لکنت موقتی را نیز از هم متمایز می کند.
تجربیات بالینی نشان می دهد که در کودکانی که نسبت ناروانی های شبه لکنت به کل ناروانی 70 درصد یا بالا تر است در خطر لکنت مداوم و در کودکانی که نسبت ناروانی های شبه لکنت به کل ناروانی 40 درصد یا کمتر است کمتر در خطر لکنت می باشند.
PREDICTIVE MEASURES
تغییرات کوتاه مدت در لکنت به وسیله ی ارزیابی های تشخیصی اولیه قابل پیش بینی می باشد.
تغییرات بلند مدت در لکنت فورا بر پایه ی ارزیابی های زبانی –گفتاری و عاطفی در حین ارزیابی تشخیصی اولیه قابل پیش بینی می باشد .
تغییرات سریع در لکنت در مدت درمان به بسامد ، ماهیت و شدت لکنت اولیه مربوط می شود
( مثلا اکر یک کودک در ابتدا لکنت زیادی دارد ، او فرصت زیادی برای تغییر دارد ، و تغییرات او سریع می باشد.)
تغییرات طولانی مدت در لکنت مربوط می شود به تغییرات تحولی - خواه طبیعی یا در نتیجه ی درمان– در متغیر های عاطفی و زبان – گفتار .
در کودکی با خلق و خوی بیانی ترexpressive کاهش بیشتری در لکنت در دوره ی طولانی مدت درمان اتفاق می افتد .
از متغیر های زبان –گفتار و عاطفی برای تمایز کودکانی که لکنت در آنها مداومت دارد در برابر کودکانی که لکنت آنها بهبود می یابد و پیش بینی دوره ی زمانی تغییر در فرکانس لکنت مرتبط با درمان استفاده می شود.
Ongoing Assessment during Treatment
انجام A disfluency count در شروع هر جلسه ی درمانی برپایه ی تعاملات محاوره ای بین کودک ودرمانگر می باشد.
اهمیت ارزیابی لکنت در شروع هر جلسه :
1 . اجتناب از inflation احتمالی داده های روانی اگر ارزیابی در انتهای جلسه ی درمانی انجام شود .
2. در انتهای جلسه ، کودک فرصتی برای انطباق با شرایط ، درمانگر و فعالیت های درمانی را دارد و از منافع فوری درمان استفاده کرده است .
3 . به دست آوردن داده ها در شروع هر جلسه بعد از چند هفته و چند روز ( برای کودکانی که در فاز ابقا درمان هستند ) امکان تخمین تعمیم بهبودی در لکنت کودک را فراهم می کند.
اهمیت ارزیابی لکنت در هر جلسه :
توانا ساختن درمانگر برای قضاوت در مورد مفید بودن درمان ، نیاز برای تغییر و اصلاح روندها و تعیین آمادگی کودک برای وارد شدن به مرحله ی ابقا .
توانا ساختن درمانگربرای مقایسه ی داده های جلسه ی خود با گزارشات والدین برای بررسی تفاوت ها و شباهت های آنها .
مقایسه و تقابل داده های هر جلسه ی درمانگر با گزارشات والدین ، درمانگر را توانا می سازد تا تغییراتی را که برای به حداکثر رساندن پیشرفت کودک لازم است را ایجاد کند.
یک اسنثنا در قانون محاسبه ی فرکانس لکنت در شروع هر جلسه :
درمانگر باور دارد که کودک بهبود یا فته است اما والدین باور ندارند .
علت این مسئله انتظارات بالای والدین ، تحمل کم والدین در برابر همه ی خطاها وناروانی های گفتاری کودک وغیره می باشد .
نکته : در چنین مواردی مقایسه ی “stuttering count”اولین جلسات درمانی کودک با آخرین جلسات کمک کننده می باشد .
چه معیاری نشان دهنده ی تغییر واقعی در لکنت در حین مقایسه ی “stuttering count”جلسات اولیه با جلسات پایانی می باشد ؟
هیچ معیار ثابت و مشخصی وجود ندارد اما تجربیات نشان داده است که 25 درصد یا بیشتر تغییر(کاهش ) در لکنت اتفاقی نیست و50 درصد تغییر در لکنت یا بیشتردر جلسه ی درمانی نشان دهنده ی تغییرواقعی در لکنت است بیشتر از آن چه که به جلسات درمانی مربوط باشد .
Tailoring The treatment to The Individual Client
یک ارزیابی جامع یک پایه ی مهم برای یک درمان موفق می باشد .
نه فقط مشخصه های زبان –گفتار اولیه مثل بسامد لکنت پیش بینی کننده ی موفقیت در درمان می باشد، بلکه مشخصه های غیر گفتاری ( مثل خلق وخو ، تمایلات عاطفی و مشخصه های زبان -گفتار) نیز در چگونگی عکس العمل رفتاری و کلامی کودک به فعالیت های روزانه و درمان مشارکت دارد .
درمانگر باید در روند درمان نه تنها رفتارهای کودک بلکه رفتارهای والدین را نیز در نظر گیرد
مثال : کودکی که مشکل حفظ توجه در بخش جلسات گروهی درمان دارد ، ممکن است والدینی داشته باشند که در حفظ توجه در در بخشی از درمان که مربوط به والدین است مشکل داشته باشد هر دو کودک و والدین ممکن است در انطباق با شرایط درمانی مشکل داشته و نیاز به زمان زیادی برای سازگاری با محیط جدید داشته باشند .
بعضی از والدین ممکن است به زمان زیادی برای فهم وتفسیر نمودارهای داده های ارزیابی داشته باشند .
درمانگر نیز به عنوان جزئی از درمان تاثیر عمیقی در موفقیت درمان دارد .
CHAPTER SUMMARY
ارزیابی ودرمان باید بر اساس یک پایه ی تئوریک قوی باشد.
ارزیابی دقیق ، کامل و جامع لازمه ی یک درمان کامل ، جامع و موثر می باشد .
اطلاعات تشخیصی باید بر پایه ی مصاحبات ، مشاهده ی گفتار خود به خودی و اجرای تست های استاندارد شده ی زبان و گفتار باشد .
اجزای کلیدی یک ارزیابی جامع از لکنت کودک شامل :
مصاحبه با والدین (محیط)
طرح ریزی زبان – گفتار و تولید (کودک)
تجربیات ( والدین و کودک )
واکنش های عاطفی و تنظیم و کنترل عواطف و احساسات ( کودک و در صورت ممکن والدین )
لحظات لکنت و جنبه های مرتبط – برای مثال شدت لکنت .
تصمیمات که در طول درمان گرفته می شود باید برپایه ی داده های جمع شده در هر جلسه ی درمانی باشد ( جمع آوری داده ها از شرایط مختلف و داده های جمع آوری شده به وسیله ی والدین ) این داده ها باید به صورت نموداری ترسیم شده وبا والدین کودک در میان گذاشته شود .
اگرچه شباهت های بین کودکانی که لکنت می کنند و خانواده های آنها وجود دارد ، اما هر کودک وخانواده ی آن unique می باشند ( ما معمولا لکنت را در گروه ها درمان می کنیم ، اما گروه ها وارد مراکز درمانی ما نمی شوند بلکه افراد وارد می شوند. ) بنابراین درمان باید از لنزهای واحد زندگی هر کودک وخانواده ی آن را ببیند و کنترل کند.
اگرچه اطلاعات ما از اینکه چطور جنبه های عاطفی مثل واکنش های عاطفی وتنظیم و کنترل عواطف می تواند لکنت را تحت تاثیر قرار می دهد ناکامل است ،اما ما باید به ضرورت اینکه چطور این متغیرها ممکن است سرعت ، مقدار و کیفیت تغییری را که کودک در مدت درمان نشان می دهد تحت تاثیر قرار دهد واقف باشیم .
نویسنده(فریده دهقانی)
گرداوری(حمید رضا خورشیدیان)