روش درمانی اختلالات صدای گفتاری
روش هاي درماني اختلالات صداي گفتاري
مقدمه:
گفتار ، سيستمي است كه معنا رابه صدا مرتبط ميسازد. در واقع گفتار يك بخش از ابراز زبان بوده و از اهميت خاصي برخوردار است، چراكه براي كاربران شنيداري زبان ، اولين شكل يادگيري زبان است. اين سيستم ممكن است به دلايل مختلفي نتواند به درستي به كاركرد مناسب خود برسد و منجر به گروهي از اختلالات صداهاي گفتاري گردد. پس از آنكه با كمك ارزيابي ها اختلالات صداي گفتاري در كودك تشخيص داده شد ، يك آسيب شناس گفتار و زبان بايستي متناسب با اهداف درماني خود، روش هاي درماني مناسب را انتخاب نمايد. تا قبل از دهه 1970 آسيب شناسان گفتار و زبان اصلاح اختلال و خطاهاي توليد صدارا از منظر " آموزش يك رفتار حركتي " بررسي مينمودند اما بعد از آن از منظر" زبان شناختي" به اختلالات واجي نگاه ميكردند . در اين مبحث روش هاي درماني مختلف مربوط به هر كدام از اين ديدگاه ها بررسي ميشود.
ديدگاه حركتي
فرض اصلي اين ديدگاه آن است كه تمرينات حركتي منجربه تعميم توليد صحيح به بافت هاي تمرين نشده و اتوماتيك شدن رفتار ميگردد. روش هاي حركتي براي اختلالات آوايي مناسب اند ولي غالبا همراه با روش هاي ديدگاه زباني مورد استفاده قرار ميگيرد.
اصول يادگيري حركتي
درمان مبتني بر ديدگاه حركتي ، خطاهاي واجي را بر پايه حركتي دانسته و در درمان بر روي " شيوه جايگذاري و حركت اندام هاي حركتي و محرك هاي شنيداري تاكيد ميكند. اين روش درماني شامل3 مرحله زير ميباشد :
الف ) آناليز شناختي : تجزيه و تحليل شناختي يا ذهني در مرحله اوليه شكل دهي حركتي بسيار مهم ميباشد. در اين مرحله مراجع عملكرد قابل پيش بيني خودش را براي اجراي حركت مناسب مورد قضاوت خود قرار ميدهد. در واقع با دروني شدن حركات ماهرانه در فرد ، منجر به تعميم و تثبيت بهتر حركت يادگرفته شده ميشود.
تمرين : در اين مرحله ، مراجع همراه با تمرينات بيشتر مهارت حركتي ياد گرفته شده را به عنوان بخشي از خزانه و ذخيره حركات ماهرانه خود درمي آورد و در نهايت اين حركت به صورت خودكار توسط گوينده استفاده ميشود.
فيدبك : فيدبك ها ( دروني- بيروني ) از ابتداي رشد يك مهارت ، داراي اهميت زيادي هستند و هرچه كه فرد حركت را صحيح تر انجام داده و پاسخ نادرست كاهش يابد ، اهميت فيدبك هم كمتر ميشود.
رويكرد سنتي: چارلز ون رايپر اولين شخصي بود كه متداول ترين راهكارهاي درماني را با هم ادغام نمود و رويكرد درماني جامع و ساختار يافته اي تحت عنوان رويكرد درماني سنتي تدوين نمود.
ويژگي اصلي اين رويكرد ، پيشرفت آن از آموزش حسي-ادراكي تا حفظ صداي تازه فراگرفته شده ميباشد.
مراحل رويكرد درماني سنتي :
آموزش حسي- ادراكي يا آموزش شنيداري
ايجاد صدا
تثبيت صدا
انتقال و تعميم
حفظ رفتار آموخته شده در طول زمان
آموزش تمايزصداهاي گفتاري يا آموزش شنيداري :
تكاليف مربوط به اين روش از يك روش حركتي سنتي در درمان توليد اقتباس شده است . وينيتز معتقد است آموزش تمييز شنيداري مقدم بر توليد بايستي انجام شود. ون رايپر و اريكسون در سال 1966 ، 4 مرحله را براي اين رويكرد معرفي نمودند:
الف) شناسايي : در اين مرحله توجه مراجع را به صداي هدف جلب ميشود و از فرد خواسته ميشود تا دقت كند به هنگام توليد صداي مورد نظر چه احساسي دردهان او توليد ميشود و پس از تحريكات شنيداري از او خواسته ميشود تا هنگام شنيدن صداي مورد نظر دستش را بالا بياورد.
ب) تشخيص : مراجع بايد به صداي هدف گوش كرده و در شرايط محيطي كه به تدريج مشكل تر ميشود صدارا تشخيص دهد. شروع از تشخيص صدا در كلمه و كم كم تشخيص صدا در عبارات و جملات صورت ميگيرد.
ج) تحريك : هودسون از اين مرحله با نام بمباران شنيداري ياد ميكند. در اين مرحله به مراجع مدل شنيداري مناسب و صحيح صداي هدف را در هردو موقعيت صدا و كلمه ارائه ميكنيم. اين كار ممكن است با افزايش تكيه و استرس و ديرش صداي هدف براي فرد انجام دهيم .
د) تمييز : مراجع بايستي با كمك تصوير ذهني خودش توليد صحيح و غلط درمانگر را مورد قضاوت و تشخيص قرار دهد. از ديدگاه وينيتز اين مرحله براي توليد صداهايي كه در فرد تحريك پذير نيستند ، ضروري است.
روش آموزش ادراكي " تقابل هاي اصوات "
اين روش با تاثير پذيري از ديدگاه زبان شناسي ، به جاي تمركز بر تمايز بين صداها بر روي آموزش ادراكي در سطح جفت هاي كمينه متمركز ميشود كه شامل دو مرحله زير ميباشد.
معرفي و توضيح درباره" جفت هاي كمينه "
درابتدا به مراجع كلمه حاوي صداي هدف همراه با تصوير( به عنوان مثال اگر به جاي سيب ، تيب ميگويد تصوير شب همراه با نام او ارائه ميشود) ارائه ميشود و سپس كلمه دوم همراه با تصوير واقعي يا خيالي ارائه ميشود . اين كلمه حاوي صدايي است كه از نظر مختصات مميزه تفاوت بسيار زيادي با صداي هدف دارد ( به عنوان مثال كلمه جيب) . و بعد از آن درمانگر به 5 تصوير حاوي صداي هدف و 5 تصوير حاوي صداي متقابل همراه با تلفظ آنها اشاره ميكند.
آموزش تقابل
اين بار كودك بدنبال تلفظ درمانگر ، تصوير مورد نظر را نشان ميدهد. اگر كودك توانست به سرعت پاسخ دهد در معرض آموزش تقابلي جفت هاي كمينه اي كه صداي هدف و صداي خطا را در خود دارند ، قرار ميگيرند. بعد از آن درصورت پاسخ صحيح از سوي كودك فرد وارد سطح آموزش توليد ميشود.
آموزش توليد
سطح شروع آموزش بسته به واج هدف و نيز ديدگاه درمانگر دارد. 4 روش زير براي آموزش توليد توسط درمانگران گفتار و زبان به كار ميرورد.
تقليد : اولين راه آموزش صدا توسط درمانگر ميباشد . در اين روش از مراجع خواسته ميشود تا به هنگام توليد به حس داخل دهاني توجه داشته باشد.
آموزش جايگاه توليد : به مراجعيني كه توانايي تقليد صدارا نداشته باشند از طريق راهنمايي هاي بينايي و لامسه همراه با فيدبك شنيداري آموزش ميدهيم كه توليدگر هاي خود را چگونه قرار دهد.
تقارب تدريجي : در اين روش از صداهاي گفتاري و غير گفتاري كه فرد در خزانه حركتي و توليدي خود دارد استفاده شده و به سمت صداي هدف پيش ميرود.
استفاده از بافت : در اين روش از بافتي كه صداي هدف به درستي بيان ميشود به عنوان بافت تسهيل كننده استفاده ميشود تا در نهايت فرد بتواندصداي هدف را به تنهايي و در بافت هاي ديگر مورد استفاده قرار دهد.
الكترو پالاتو گرافي :
اين تكنيك در ارزيابي و درمان بيماران مبتلا به اختلالات توليدي گفتار و اختلالات همراه مثل شكاف كام ، ديس پراكسي ، ديزآرتري ، كم شنوايي و نارواني به كارميرود.
ويژگي اصلي اين سيستم يك كام مصنوعي همراه با 62 الكترود ميباشد. اين كام براي هر فرد به طور شخصي ساخته ميشود. زمانيكه كام را دردهان قرار ميدهيم ، تماس زبان توسط الترود ها ثبت ميشود. اين سيستم در نهايت اطلاعاتي مربوط به جايگاه زبان و حركت زبان در حين گفتار را فراهم ميكند. هدف اين روش آن است تا ويژگي هاي توليد گفتار را كه درك شدني نيستند را نمايان كند. مراحل درمان اين روش به شرح زير ميباشد.
1. اثبات: در اين مرحله ارتباط بين دهان ، زبان ، دندان ها، و سخت كام به صورت بينايي نشان داده شده و توضيح داده ميشود.
2.حركات درشت زبان : كودك از طريق نمايش بينايي نسبت به سبك وكنترل حركات زبان مثل بالا بردن عقب زبان به سمت منطقه ولار و جلو زبان به سمت منطقه لثه آگاه ميشود.
3.حركات ظريف زبان : الگوهاي تماسي زبان در توليد هر كدام از اصوات هدف و جهت كنترل آن به كودك آموخته ميشود و از او خواسته ميشود كه زبانش را بدون آنكه صدايي توليد كند ، حركت دهد. در اين مرحله ميتوان براي آگاه كردن كودك نسبت به ويژگي هاي حس لمس و حس عمقي مربوط به الگوي تماس صحيح ، برخي ويژگي ها را به او ارائه نمود و سپس كودك را ترغيب نمود تا از اين آگاهي ها براي تلاش هاي بعدي در رسيدن مجدد به الگوي هدف استفاده كند.
4.حركات متناوبي زبان : در اين مرحله ابتدا يك الگوي تماس هدف به كودك آموزش داده و از او خواسته ميشود تا 5 بار اين الگو را حفظ كند، سپس از او خواسته ميشود كه به صورت توالي هاي متناوب آن الگو را به همراه الگوي تماسي ديگري كه به صورت كامل و صحيح خودش بلد است ، توليد كند. بعد از آن كودك الگوي صحيح را به همراه الگوي غلط به طور متناوب توليد ميكند . جهت تمركز بر روي حواس كينستيك تمامي اين فعاليت ها در سكوت انجام ميشود. در پايان كودك قادر است تا الگوهاي جديد را در حين برنامه ريزي حركتي براي توليد كلمات جديد و براي اصلاح برنامه هاي حركتي غلط در صورت لزوم به كار گيرد.
هماهنگي توليدي همخوان هاي هدف با وضعيت واكه :
در اين مرحله از كودك خواسته ميشود تا در سكوت توالي هاي ناكلمه ها را توليد كند. در واقع كودك ياد ميگيرد كه چگونه الگوي تماس زبان را جهت انجام حركات مختلف كه براي توليد اصوات پيشين و پسين ضروري است ، تغيير دهد.
5.افزودن جريان هوا : در اين مرحله از كودك خواسته ميشود تا صداهاي هدف را به صورت محسوس و قابل شنيدن توليد كند.
6. تعميم به كلمات واقعي : د ر اين مرحله كودك مهارت توليدي جديد را به كلمات واقعي و سپس گفتار پيوسته تعميم ميدهد. كلمات چند هجايي و كلمات حاوي خوشه هاي همخواني از سختيهاي اين مرحله اند.
ديدگاه زبان شناختي
روش هاي زباني بر آموزش " تقابل هاي صدا " و" الگو هاي واجي " تمركز نموده و بر سازماندهي مجدد سيستم واجي كودك تاكيد دارد.
روش مختصات مميزه
اين روش زير بناي تشخيص و تمايز واج ها ميباشد . هدف اين برنامه ايجاد مختصه اي است كه فرد در ذخيره توليدي خود ندارد . در واقع این برنامه به منظور تغییر در مهارت های واج شناختی با استفاده از ویژگی های متا زبانی و ماهیت تقابل واج ها طراحي شده است و براي افرادي كه تعداد متعددي صداي خطا دارند مفيد است. هدف گذاري بر الگوهاي واجي كه زير بناي خطاهاي متعددي هستند نكته بارز اين روش است كه شامل 4 مرحله زير ميباشد.
الف ) بحث در مورد انتخاب كلمه : به هنگام استفاده از جفت كلمات ، فرد بايستي معني هر دو كلمه را بداند.
ب ) تست هاي تمييز و آموزش : كودك پس از شنيدن نام هر كدام از تصاوير بايستي به تصويرمورد نظر اشاره كند.
ج ) آموزش توليد : در اين مرحله كودك بايستي بتواند يكي از جفت كلمات كمينه را بدرستي بيان كند و سپس به سمت كلمه حاوي واج هدف پيش برده شود . اين مرحله تا زمانيكه فرد بتواند مختصه هدف را در واج هدف به درستي توليد كند ادامه مييابد .
انتقال آموزش : وقتي كه فرد توانست كلمه هدف را بدرستي توليد كند ، آنگاه كلمه را در شرايط زباني پيچيده تر و مشكل تر و نيز بافت هاي آوايي مختلف قرار ميدهيم .
ملاحظات :
در مواردی که جفت کلمات متقابل معنا دار مناسب آن صدا را پیدا نشد میتوان از کلماتی نزدیک به جفت های کمینه استفاده کرد ، در اینجا ممکن است که یکی از کلمات بی معنی باشد که میتوان یک تصویر خیالی برای کلمه ی بی معنی ساخت و حین تولید به آن اشاره کنید.
روش چرخه اي :
اين روش با ديدگاه زباني براي كودكاني با خطاهاي چند گانه صدا به كارميرود. در اين روش الگوهاي واجي ناقص براي آموزش انتخاب شده و صداها براي آموزش دادن الگوهاي واجي صحيح ومناسب به كار گرفته ميشوند. هدف اين روش حذف الگوهاي نادرست در كودكان و ياددهي الگوهاي واجي كه برخاسته از ديدگاه زبانشناختي است. در اين روش مراجع قبل از اينكه به سوي درمان الگوي ديگر خطا برود ، لازم نيست كه به سطح و معيار خاصي برود. هنگاميكه الگوها ثابت باقي بمانند دوباره به چرخه برميگردند و دريك زمان ديگر درمان ميشوند.
رويكرد محرك هاي جفت :
وستون و آيروين اولين بار در سال 1971، اين رويكرد را در درمان توليد ارائه دادند. اين رويكرد از اصول شرطي سازي عامل استفاده ميكند و از واژه ها به سمت جملات و سپس به گفتار محاوره اي پيش ميرود. روش آموزش توليد به شناسايي واژه ي كليدي بستگي دارد. از واژه كليدي ، در آموزش توليد صحيح صداي هدف در بافت هاي ديگر استفاده ميشود. از انجايي كه در هر زمان بر روي يك صدا متمركز ميشود، براي كودكانيكه خرابگويي يا تعداد كمي خطا دارند مناسبترين روش است. روش كار به اين صورت است كه واژه كليدي در مركز واژگان انتخاب شده براي تعميم وا ج هدف قرار گرفته و سپس از كودك خواسته ميشود تا ابتدا واژه كليدي را بيان كند و بعد واژه هدف تا نهايتا واج هدف را در اين واژه نيز به درستي بيان كند ، آنگاه به صورت سلسله مراتب اين واژگان در سطوح مختلف زباني به كار ميرود.