INTRODUCTION
• اهداف این فصل:
بحث درباره نقش ارزیابی به عنوان:
1)وسیله ای برای تشخیص لکنت
2)وسیله ای برای آگاهی از نتایج درمان
• ارزیابی روی کودکان 5-2/5 ساله و 6سال و 11ماه-5 انجام می شود => علت انتخاب این سنین:
-احتمال وقوع لکنت در این سنین بیشتر است.
-دوره ای هستند که در آنها تشخیص افتراقی بین Incipient stg و Transient disfluency بحث برانگیز است.
THEORETICAL BASIS FOR ASSESSMENT AND TREATMENT
q اهداف ارزیابی:
1)آیا بچه واقعا لکنتی است.
2)تصمیمات مربوط به برنامه درمانی او چه خواهد بود =>
این تصمیمات عبارتند از:
-the degree of risk for continued stg
-appropriateness of speech language therapy
-nature,duration and means of delivery of treatment
3)ارائه راهنمایی به خانواده کودک در مورد رویکرد درمانگر به ماهیت مشکل
q مدل (Communication-Emotional)C-E
• مدلی است که در این فصل بکار می رود.
• تعریف: از نظر این مدل لکنت یک پدیده چند فاکتوری است که این فاکتورها عبارتند از:متغیرهای ارتباطی,زبانی,احساسی و حرکتی->شکل 1-3
• از نظر این مدل بعضی فاکتورها به صورت دیستال هستند نسبت به لکنت و بعضی به صورت پروکسیمال.
1)DISTAL:
یعنی محیط و ژنتیک -> این 2 عامل با هم یا به تنهایی اما به صورت غیرمستقیم لکنت را تحت تاثیر قرار می دهند.
PROXIMAL(2:
شامل برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان,تجارب کودک در مورد ارتباط و حوادث مرتبط(مثلا قطع کلامش توسط والدین)
این مدل برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان را هم به صورت جداگانه و هم با هم نشان می دهد.این بیانگر این عقیده است که برنامه ریزی و تولید گفتار وزبان مخصوصا طی محاوره به صورت فزاینده(incremental)اتفاق می افتد-> به لحاظ incrementally معتقدیم که هر نقطه در برنامه ریزی و پردازش یک حرکت به سمت جلو به نقطه بعدی در پردازش و برنامه ریزی است و وقتی پردازش و برنامه ریزی فزاینده ای گفتار و زبان با فرایندهای هیجانی و توجه همپوشانی پیدا می کند احتمال وقوع لکنت بیشتر خواهد شد مثلا بچه ای که می خواهد داستانی را برای مادرش تعریف کند اگر خواهرش مدام حرفش را قطع کند دچار مشکل خواهد شد.
• مدل :levelt
اکثر فرضیات ما درباره برنامه ریزی و پردازش گفتار و زبان مربوط به این مدل هستند که Hartfield و Conturo این گونه مدل را توضیح می دهند:
این مدل فرایندهای تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان را به 3 زیر سیستم که به لحاظ درونی مرتبط اند تقسیم می کند:
1)conceptualizer:توجه گوینده را جلب می کند و اطلاعات لازم که برای بیان قصد واقعی گوینده لازم است را انتخاب می کند.برونداد این سطح preverbal message نامیده می شود.
2)formulater:برونداد این سطح articulatory plan یا phonetic است.
3)articulator: برنامه تولید یا آوایی درونداد در این سطح است.نقش این سطح اجرای برنامه آوایی از طریق فعالیت های هماهنگ شده تنفس,حنجره و سیستم های فوق حنجره است.
• Incrementality اشاره دارد به این عقیده که وقتی ”یک جز از اطلاعات“(طی تولید زبان) در سطح پردازشی در دسترس می شود باعث فعالیت در سطح بعدی در سیستم تولید می شود -> برای درک بهتر عملکرد رشد فزاینده ای تولید گفتار و زبان و اینکه چگونه بعضی اوقات ممکن است برای لکنتی ها عمل نکندما چگونی برنامه ریزی و پردازش گفتار و زبان برای مفهوم سازی ,formulate و تولید جمله ”the dog ate it“ در محاوره را بررسی می کنیم(شکل 2-3)
در ابتدا message یا conceptualizer بخش a یعنی ”the dog“ را به سطح formulation زبانی می فرستد و در حالی که formulator در حال برنامه ریزی ”the dog ” است سطح conceptualizer به بخش بعدی یعنی b ”ATE“ حرکت می کند . در این زمان formulator ”the dog ” را به سطح articulator می فرستد.بنابراین وقتی conceptualizer در حال پردازش بخش c یعنی“ it“ است formulator ”ate“ را پردازش می کند و aiticulator المنت ” the dog“ را پردازش می کند.شکل 2-3
3)Experiental contributors
تجربه نقش اساسی در رشد تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان بازی می کند. مثلا وقتی در محیط کودک کسی باشد که دائما کلامش را قطع می کند,اصلاح می کند...اگر این تجربه ها دائما اتفاقز بیفتد کودک را به اجتناب,اصلاح یا کاهش ارتباط سوق می دهد.در چنین حالتی بعضی بچه ها با این شرایط تطابق پیدا می کنند و بعضی دچار مشکل می شوند.عامل تمییزدهنده این و گروه احتمالا سطح فعالیت emotional reactivity و emotional regulation است.
4):Emotional contributors
• تعریفy emotional reactivit: اشاره دارد به گرایش افراد به تجربه تحریکات هیجانی شدید و مکرر و توانایی آنها برای پاسخ به این تجربه.
• : Emotional Regulationشامل فرایند کنترل duration,intencityو occurenceاحساسات درونی فرایندهای فیزیولوژیک وابسته به هیجان می شود.e.r به صورت internal reactivityمطرح می شود.
• این دو جنبه از هیجانات یعنی e.reac وe.reg توانایی در تعیین شدت,نوع,durationو بسامد لکنت را دارند.
مدلهای top-down و bottom-upدر توصیف لکنت:
a)top-down:لکنت را به صورت تاثیر فاکتورهای بالا (ژنتیک و محیط) به سمت پایین (مثل تجربه و خلق وخو...) توصیف می کند.
b)buttom-up:تاثیر لکنت روی پردازش وبرنامه ریزی گفتار و زبان,تجربه و خلق وخو
E.reac وe.reg ماهیت و کیفیت پاسخ کودک را تعیین می کنند:
1)e.reacپایین و e.reg بالا -> در اثر قطع گفتارش توسط شنونده disruption یا interference در رفتارش را تجربه نخواهد کرد.معمولا این موارد را talk over(مجاب کردن) می کند.
2)Reac و reg بالا -> در چنین شرایطی احتمال دارد که حرف نزند.
-reactivityبالا : یعن بچه به سرعت به قطع شدن کلامش عکس العمل هیجانی خیلی شدید نشان دهد مثل نا امیدی
-regulationبالا : بچه هیچ بیان آشکاری از هیجان نشان ندهد او هیجان شدید را درونی می کند که باعث افزایش در نگرانی و ناامیدی می شود.
3)Reac بالا و reg پایین -> وقتی کسی حرفش را قطع می کند شروع به فریادزدن,کج خلقی,تند حرف زدن یا ساکت کردن آن فرد می کند.
EMPIRICAL BASIS FOR ASSESSMENT AND INTERVENTION
1)شواهد ژنتیکی:
• یایری,آمبروس و ککس(1996) -> گزارش کردن که 20-74% افراد لکنتی حداقل یک فامیل لکنتی دارند.
• گراهام و کانتر(2005) -> در مطالعه ای طبق گزارش والدین دریافتند کودکان پیش دبستانی لکنتی نسبت به غیر لکنتی:
-حداقل یک فامیل لکنتی در خانواده خود دارند.مخصوصا گزارشات نشان داد که 70% اقوام بچه های لکنتی حداقل یک عضو دیگر آنها نیز لکنت می کند.
-اقوام کودکان پیش دبستانی لکنتی در مقایسه با غیر لکنتی ها احتمال اینکه یک عضو ADHD داشته باشند بیشتر است که نیاز به بززسی بیشتر دارد.
• مدلهایی که درصددند لکنت و ژنتیک را به هم ارتباط دهند به دو دسته تقسیم می شوند:
1)single-gene یا major gene transmission:
-آمبروس,ککس و یایری(1993)ادعا کردند احتمال اینکه single major gene لکنت را منتقل کند بیشتر است.
-Shugart و همکاران(2004):لکنت را مربوط به کروموزوم 18 دانستند.
2)Multi gene یا polygenic explanation -> در انتقال چند ژنی فاکتورهای محیطی تاثیر گذار هستند.
2)شواهد محیطی
گراهام و هارت فیلد(2006) گزارش کردند که امتیازات کودکان پیش دبستانی لکنتی در تست های استاندارد نرم شده گفتار و زبان تحت تاثیر شرایط اجتماعی-اقتصادی اقوام و سطح تحصیلات والدین قرار داشت در حالیکه در غیر لکنتی ها کمتر ses و تحصیلات والدین تاثیر گذار بوده و بیشتر تحت تاثیر تحصیلات مادر بود.
3)شواهد مربوط به برنامه ریزی و تولید گفتار و زبان
• Blood وهمکاران(2003)-> 62/8%بچه های لکنتی اختلالات غیر گفتاری ,زبانی و گفتاری دیگری نیز دارند.
• Hamzie و همکاران(1988) -> بزرگسالان لکنتی تاخیر زبانی,تولید آسیب دیده و مسائل زبان نوشتاری بیشتری نشان می دهند.
• یاروس,لاسال و کانتر(1998) -> 40% از بچه ها ی لکنتی مسائل تولیدی نیز دارند.
Þ این تحقیقات نشان داد که لکنت با مشخصات زبانی و گفتاری کمتر متداول همراه است که ممکن است این مشخصات نه تنها منجر به ظهور لکنت شود بلکه همچنین به آسیب های دیگری در سایر مهارت ها ی گفتار منجرشود.
• Dissociation بین مهارت های تولید و برنامه ریزی در بچه های لکنتی -> یعنی یک زیر جزء از بقیه جنبه های فرمولسازی زبانی جدا شود مثلا پردازش واجی نسبت به سایر فرایند های زبانی از قبیل بازیابی واژگانی,ساخت صرف و نحو...کمتر رشد یافته باشد.
• Anderson و همکاران -> بچه های لکنتی 3 برابر بچه های غیر لکنتی dis بین مهارت های زبانی,واژگان و گفتار را نشان می دهد.مثلا بچه ای که 1/5 انحراف معیار بالای استاندارد در واژگان بیانی و 1/75 انحراف معیار زیر میانگین در توانایی های تولید نشان می دهد می تواند به عنوان یک dis بین مهارت های واژگانی بیانی و مهارت های تولیدی توصیف شود.
4)شواهد مربوط به تاثیرات تجربه
• Schwenk,conture و walden(2007) گزارش کردند که کودکان پبش دبستانی لکنتی نسبت به غیر لکنتی ها در محاوره با مادران تمایل بیشتری دارند که به نویز محیطی توجه کنند.
• تاثیر احتمالی توجه روی تشدید لکنت یک عامل مهم در طی ارزیابی است -> ممکن است جذابیت محیط ارزیابی باعث حواس پرتی بچه ها شود.
5)شواهدی درمورد reactivty و regulation هیجانی
جهت بررسی تاثیرات احتمالی پردازش های هیجانی روی لکنت کودکی ما از عقیده martin ,cole و dennis (2004)استفاده می کنیم به عنوان یک
”a process , a constant , vigilant process“
چنین مفهوم سازی از هیجان باعث می شود که هیجان به عنوان transitory state change در نظر گرفته شود.
-عقیده اول معتقد است که پردازش کردن هیجان یک پدیده مستمر است.
-عقیده دوم معتقد به ever changing nature و شدت هیجان تجربه شده است.
v مفهوم هیجان به صورت ever changing و ever present بهتر قادر به تبین تغییرات در لکنت در اثر تغییر در هیجان است نسبت به مفهوم fixed
6)شواهد درمورد متدهای اندازه گیری موارد لکنت
• تعریف disfluency -> هر آشفتگی در جریان روبه جلوی تولید گفتار وزبان
v به دو بخش تقسیم می شود:
1)ناروانی های مشابه لکنت:شامل تکرار صدا-سیلاب-کل کلمه تک سیلابی,کشیده گویی
2)ناروانی غیر مشابه به لکنت(ناروانی طبیعی):تکرار عبارت,به میان اندازی,اصلاح
• تغییرپذیری در تشخیص متخصصان دلیلی است بر اینکه آنها تشخیص را نباید فقط براساس یک مشاهده یا نمونه گفتار بگذارند.باید همه پارامترهای گفتار و زبان در همه موقعیت های ممکن را بررسی کنند.
• ارزیابی به 4 بخش تقسیم می شود:
1)مشاهدهspeech behavior در conversation
• مشاهده تعامل والد-کودک باید خارج از اتاق درمان انجام شود -> چون باعث می شود ارتباط برقرار کردن برای آنها راحت تر شود.
• نمونه محاوره به طور کلی بین 40-20 دقیقه خواهد بود.(جدول 1-3)
2)Standardized speech-language testing
• بطور کلی هدف از اجرای این تست ها توجه به مسائل گفتار و زبان است چون لکنت معمولا با سایر مشکلات گفتار و زبان مخصوصا اختلالات واجی-آوایی اتفاق می افتد.
• بهتر است ارزیابی کودک و اجرای تست استاندارد و گرفتن نمونه محاوره ای در جلسه اول انجام شود و جلسه دوم شامل مصاحبه با والدین و ارائه پیشنهادات به آنها باشد.
• مدت زمان اجرای s.t در بین بچه های مختلف متفاوت است.عواملی از قبیل سطح توانایی کودک,دامنه توجه,خستگی,اضطراب جدایی و مهارت درمانگر روی این مدت زمان تاثیر گذار هستند. => بطور کلی حداقل یک ساعت و حداکثر 2 ساعت طول می کشد.
• در اجرای تست درمانگر باید انعطاف پذیر بوده و به جای نگران بودن درباره زیرتست ها به نیازهای کودک توجه کند.عامل دیگر اینکه درنانگر باید از تشویق و تقویت پاسخ های صحیح کودک بپرهیزد چون کودک متوجه آنها می شود و اگر درمانگر آنها را قطع کند برایش سخت شده و منجر به شکستش می شود.می تواند به جای آنها از جملات زیر استفاده کند:
-that’s real good pointing
-I like the way you try
-you are really listening well
3)مصاحبه با والدین
• در مصاحبه درمانگر به متغیرهایی که عوامل احتمالی وقوع لکنت هستند پی خواهند برد.
• هدف اساسی در مصاحبه:تعیین درجه و نوع تاثیر محیط روی لکنت کودک است.
• شرایط اجرای مصاحبه:
-در اتاق جداگانه زمانی که کودک در حال اجرای تست استاندار است یا در یک روز دیگر
-مدت زمان:حداقل 30-45 دقیقه و حداکثر تا 2 ساعت
• عواملی که درمانگر باید تعیین کند:
-زمان شروع لکنت
-تاریخچه خانوادگی در مورد لکنت و رفتارهای گفتار و زبانی مربوطه
-تکمیل temperament characteristics scale و
section of the stg prediction instrument ”reaction
4)Sharing of results and recommendation
جهت ارائه نتایج و پیشنهادات درمانگر نیاز دارد به:
-اندازه گیری های گرفته شده طی مشاهده
-امتیازات استاندارد و رتبه های درصدی تست ها
-امتیازات تست های مربوطه مثلا temperament characteristic
v علاوه بر اینها درمانگر باید مطالبی جهت مطالعه در منزل به والدین بدهد.
v اگر درمان لازم باشد درباره آن به والدین توضیح دهد.
KEY COMPONENTS
هدف این بخش:
-هر بخش در کجای مدل C-E قرار می گیرد.
-چه کسی در هر بخش شرکت می کند.
-روش های کلی برای اجرای هر اندازه گیری چیست.
جدول 2-3
1)ارزیابی محیط
• برای دست یابی به یک ارزیابی واقع گرایانه از محیط اجتماعی,هیجانی و ارتباطی که در آن کودک زندگی می کند موارد زیر باید رعایت شود:
-جنبه های انتخاب شدهاز چک لیست مصاحبه با والدین
-مهارت های رعایت نوبت/سرعت حرف زدن(والدین و کودک)
-تاریخچه خانوادگی در مورد لکنت و اختلالات مربوطه
-تاریخه پزشکی و رشدی
الف)مصاحبه با والدین
• درمانگراز مصاحبه به عنوان فرصتی برای درک بهتر عقاید والدین درباره موارد زیر استفاده می کند:
-لکنت از زمان شروعش چه تغییراتی کرده است.
-درحال حاضر چگونه به نظر می رسد.
-عقیده آنها درباره اینکه چرا مردم لکنتی می شوند مخصوصا اینکه چرا فرزندشان لکنتی شده است.
v ازآنها خواسته شود لکنت کودکشان را تقلید کنند => بعضی والدین از اینکار امتناع می ورزند که این مخالفت آنها یا خجالتشان درباره وجود حتی یک لکنت خفیف در ارتباط چیزی است که درمانگران می خواهند در زمان تشخیص و طی درمان کشف کنند.
-عقاید آنها در مورد شروع لکنت چیست -> بعضی معتقدند در اثر حادثه خاصی بوده و بعضی فکر می کنند در اثر رشد ناگهانی یا حادثه رشدی است => توضیحات والدین به ما کمک می کند که بفهمیم چقدر آنها درباره علت بروز لکنت کودک احساس گناه می کنند.
v والدی که معتقد است او مسبب لکنت کودکش است در تغییر دادن محیط خانه نسبت به والدینی که اینطور نیستند بیشتر کمک می کنند.
ب)سرعت گفتاری والدین و کودک
• سرعت گفتاری مادران و کودکان روی شدت و RATE لکنت کودک تاثیر گذار است.
• یاروس و کانتر-> هرچه بین سرعت گفتاری مادران و کودکان بیشتر باشد شدت لکنت کودک بیشتر است.
• کاهش سرعت گفتاری منجر به کاهش بسامد لکنت در لکنتی های پیش دبستانی و اوایل سن دبستان می شود.
• برای تغییر سرعت گفتاری والدین(چه مستقیم و چه غیر مستقیم) درمانگر باید یک سرعت پایه را برای آنها در نظر بگیرد.با کسب این سرعت پایه درمانگر بهتر قادر خواهد بود تعیین کند که آیا بین سرعت گفتاری والدین تفاوت وجود دارد و اینکه آیا این چنین اختلافاتی باید در طی درمان برطرف شود.
ج)تاریخچه خانوادگی
• با استفاده از فرم شکل 4-3 والدین باید اعضای خانواده را از نظر موارد زیر بررسی کنند:
1)اختلالات ارتباطی:
-اختلالات گفتاری مثل لکنت
-نقایص زبانی مثل اختلال گرامری
-اختلالات صوت
-اختلالات یادگیری
2)ADHD
3)اختلالات تطابق اجتماعی-روانی -> مسائلی از قبیل افسردگی,ترس
• برای تعیین تاریخچه یکی از اعضای خانواده لازم است والدین نشان دهند که آیا:
-درمان دریافت کرده است
-مورد تشخیص تخصصی قرار گرفته است
-جهت درمان ارجاع داده شده است
د)تاریخچه تولد,پزشکی و رشدی
2)ارزیابی تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان
• جهت کسب اطلاعات کافی درباره تولید و برنامه ریزی گفتار و زبان کودک مشاهدات نرم مرجع,معیار مرجع و معلم ساخته است.
• شرکت کننده های اصلی کودک و درمانگر هستند برخلاف بخش قبلی که درمانگر و والدین بودند.بسته به سن رشد کودک ممکن است لازم باشد والدینش نیز حضور داشته باشند.
a)ارزیابی speech artuculation
v با استفاده از نمونه خودانگیخته یا تست ها
• اهمیت ارزیابی articulation/phonatory در کودکان لکنتی:
1)کودکان لکنتی نسبت به غیر لکنتی ها در معرض خطر بیشتری برای اختلالات تولید ی/واجی هستند.
2)بچه های لکنتی در توانایی های واجی/تولیدی نسبت به غیر لکنتی ها متفاوت هستند.
3)کوکان لکنتی در قیاس با غیر لکنتی ها در تغییر رشد از پردازش holisticمثل سطح جمله به incremental(sonnd-level)در بازنمایی های واجی تاخیر دارند.
4)کودکان لکنتی نسبت به کودکانی که سرانجام بهبود می یابند رشد واجی کندتر داند.
=>حضور یا عدم حضور مشکلات واجی/تولیدی روی ماهیت و طول درمان تاثیر دارد.
b)مهارت های واژگان درکی و بیانی
• مهارت های واژگان مربوط می شود به ذخیره و بازیابی کلمات:
-ارزیابی واژگان اطلاعاتی درباره اینکه یادگیری کلمات توسط کودک به چه صورت بوده را به ما می دهد.
-کودکان لکنتی در یادگیری و دستیابی به مهارت تک کلمه نسبت به توانایی های تولید و نحوی آنها دچار disassociation هستند.
v تاثیر disassociation روی لکنت=> کودکان پیش دبستانی لکنتی که dis نیز دارند اصلاح و به میان اندازی از بیشترین نوع ناروانی آنهاست -> تفاوت های بیشتر بین امتیازات dissociated مرتبط است با وقوع بیشتر ناروانی های شبه لکنت و ناروانی کلی
c)توانایی های زبان درکی
• اطلاعاتی درباره توانایی کودک در اجرای قوانین زبانی به درمانگر می دهد.
• انواع تست ها:
-clinical evalution of lang. fudamentals preschool 2
-clinical evalution of lang. fudamentals preschool 4
-preschool lang. scale 3
d)زبان خود انگیخته
• یک نمونه حداقل شامل 50 گفته برای تخمین mlu لازم است.
• نمونه خودانگیخته عامل مهمی در شناسایی پیچیدگی های نحوی و گرامری است => افزایش در طول و پیچیدگی گفتار -> افزایش disfluency
• Mluتعیین کننده این است که کودک تا چه حد در حال push(زور زدن) سیستم زبانی اش است:
-اگر کودکی در همه زمینه های زبانی,واژگان و گفتار امتیازات پایین کسب کند ولی mluاش دو برابر سن تقویمی اش باشد نشان دهنده این است که تلاش اش برای قرار دادن کلمات کنار هم نسبت به پردازش تولید گفتار وزبان موثرتر است.
-اگر کودک در موارد دیگر امتیازات بالا کسب کند ولی mlu نصف آنچه که برای سن اش انتظار می رفت باشد نشان دهنده این استت که او برای اجتناب از بروز لکنت میزان صحبت کردن را کاهش می دهد.
• روش های تهیه نمونه:
-محاوره
-گفتار روایی:گفتن داستان از روی کتاب تصویری
-روشstocker,probe,technique:یک روش سیستماتیک است که گوینده را از تکالیف ساده زبانی یعنی پاسخ های تک کلمه ای به تکالیف پیچیده یعنی داسشتان گویی می برد.شی ای در اختیار کودک قرار می گیرد و 5 سوال از او پرسیده می شود که از حداقل پیچیدگی در سطح یک (is this real or a toy)شروع می شود تا حداکثر پیچیدگی در سطح 5(tell me your own story about it) => چون که این تست بیمار را از سطوح مختلف زبانی عبور می دهد درمانگر فرصت این را پیدا خواهد کرد که مشاهده کند در چه سطحی از پیچیدگی کودک روان است یا نیست.دانستن اینکه چه سطح از پیچیدگی زبانیرا کودک می تواند تحمل کند به درمانگر این امکان را می دهد که چه سوالاتی در طی درمان از کودک بپرسد که روانی اش افزایش یابد.
3)ارزیابی تجربه
• والدین و درمانگر شرکت کننده های اصلی در این بخش هستند.
• باید تجربیات خانواده و کودک در مورد مشکلات لکنت و موارد مربوطه(مثلا تاثیر احتمالی روی تعاملات اجتماعی)باید طی مصاحبه معین گردد -> سوالات باید تعیین کننده زمان,مکان,فرد بروز دهنده و مدت زمان وقوع لکنت باشند.
یک)مصاحبه با والدین
• موارد زیر باید مشخص شوند(themeها):
1-awareness:آیا کودک از لکنتی بودن خود آگاه است؟معیار ارزیابی آگاهی برای والدین چیست؟
2-reaction:آیا کودک از حرف زدن امتناع می ورزد؟
3-teasing:آیا کودک مورد تمسخر قرار می گیرد؟توسط چه کسی,چه مواقعی؟عکس العمل کودک و والدین به تمسخر چیست؟
4-situational variation in stg:کجا,کی و با چه کسی لکنت کودک کمتر یا بیشتر می شود؟